Гострі отруєння | Інтернет-видання "Новости медицини і фармації"

1. актуальність У зв'язку з швидким розвитком і постійним вдосконаленням промислових технологій щорічно...
2. лікування
3. Невідкладна допомога (перша допомога) при укусі комах
4. Невідкладна допомога (перша допомога) при укусі змії

актуальність

У зв'язку з швидким розвитком і постійним вдосконаленням промислових технологій щорічно промисловістю виробляється все більше число хімічних сполук, що застосовуються в різних галузях народного господарства. Багато з цих сполук є токсичними. В Україні в результаті нещасних випадків (після вуличної травми, опіку, утоплення) в 2003 році загинули близько 71 тисяч осіб, в тому числі з причини отруєнь - понад 13,5 тисячі, в результаті отруєнь алкоголем - понад 9 тисяч. Гострі отруєння займають четверте місце серед всіх нещасних випадків, складаючи 1/5 від всіх екстрено надходять в стаціонар, що визначає значимість даної проблеми в масштабі країни. Перш за все ми пожинаємо плоди значною хімізації навколишнього середовища: різноманітні токсичні речовини надзвичайно поширені в будь-якій галузі промисловості, сільському господарстві, в побуті. Недосконалість захисту населення від токсичних речовин, часто ігнорування правил безпеки на виробництві призводять до небезпечних наслідків.

Ще одна серйозна причина отруєнь - вживання неякісних харчових продуктів і напоїв. Крім того, справжньою проблемою останнім часом виявилося самолікування людей, пов'язане з некоректною, агресивною рекламою медичних препаратів, яка призводить до таких наслідків, як передозування препаратів, полипрагмазия. У США фіксують 5 млн звернень в рік з приводу отруєнь хімічними речовинами. Близько 5% пацієнтів, що поступили в палати інтенсивної терапії, і 30% направляються в психіатричні стаціонари є жертвами отруєнь. Думка про можливість отруєння повинна виникнути щодо кожного пацієнта, що надходить в комі, з судомами, гострої ниркової, печінкової недостатністю або з депресією кістковомозкового кровотворення. Структура гострих отруєнь така: від 40 до 74% представлена ​​отруєннями медикаментами, переважно психотропної дії (бензодіазепіни, складові до 35% причин отруєнь в цій групі, трициклічніантидепресанти, переважно амітриптилін (до 19,6%), нейролептики, клонідин (клофелін), такі препарати, як аспірин, парацетамол, складають не більше 1,0-1,4% отруєнь ліками), від 6 до 49% - етиловим алкоголем і його сурогатами, групові отруєння метанолом і етиленгліколем зустрічаються регулярно і становлять близько 0,5% з оди всіх госпіталізованих пацієнтів з отруєннями, від 12 до 20% - наркотиками (героїн, метадон, екстракт макової соломки), 22% - прижигающими отрутами (переважає 70-90% розчин оцтової кислоти, що становить 60-70% отруєнь, а також міцні неорганічні кислоти і луги). За даними літератури, у 60% пацієнтів при гострих отруєннях розвиваються невідкладні стани різного характеру. До них відносяться: токсична кома, гостра дихальна, гостра серцево-судинна, гостра печінкова і ниркова недостатність, екзотоксіческом шок. У той же час, якщо розглядати гостре отруєння як захворювання хімічної етіології, найважливішими лікувальними заходами є виведення і нейтралізація отрути, що в клінічному плані також вважається невідкладним станом. Особливе місце займають отруєння у дітей частіше у віці до п'яти років. Зростання числа гострих отруєнь у дітей, пов'язаний з випуском великої кількості нових лікарських речовин і зберіганням їх в домашніх умовах в місцях, доступних дітям. Увага дітей залучають яскрава упаковка і форма таблеток. Гострі отруєння у дітей перебігають дуже своєрідно, тому що внаслідок анатомо-фізіологічних особливостей нервової і серцево-судинної систем отрута більш швидко проникає в організм дитини. Популярними серед підлітків є антигістамінні, протипаркінсонічні та інші препарати, що володіють антихолінергічною дією і викликають галюцинації.

Мета заняття загальна: діагностувати стан гострого отруєння у пацієнта і провести інтенсивну терапію пацієнту з гострим отруєнням.

Виявляти основні клінічні та лабораторні синдроми гострих отруєнь, складати і обґрунтовувати план інтенсивної терапії пацієнтів з гострими отруєннями.

зміст навчання

I. Теоретичні питання

1. Поняття про гострому отруєнні. Класифікація отруєнь. Загальні принципи інтенсивної терапії при гострому отруєнні. Інтенсивна терапія гострого отруєння транквілізаторами, барбітуратами, опіатами, фосфорорганічними речовинами (ФОР), тілові і метиловим спиртами, чадним газом, кислотами і лугами, отруйними грибами. Застосування методів екстракорпоральної детоксикації.

2. Особливості невідкладної допомоги при укусах комах і тварин.

II. Основні терміни та їх визначення

Класифікація гострих отруєнь як захворювань хімічної етіології має в своїй основі 3 провідних принципу: етіопатогенетичний, клінічний і нозологічний. Етіопатогенетична класифікація отруєнь виділяє отруєння випадкові, навмисні, а за умовами розвитку - виробничі, побутові. Шляхи надходження отрут в організм поділяються на пероральні, інгаляційні, перкутанні (нашкірні), ін'єкційні, порожнинні (при попаданні отрути в різні порожнини організму: пряма кишка, піхва і т.д.). Отруєння, викликані надходженням отрути з навколишнього середовища, носять назву екзогенних, на відміну від ендогенних інтоксикацій токсичними метаболітами, які можуть утворюватися і накопичуватися в організмі при різних захворюваннях, найчастіше за все пов'язаних з порушенням функції органів виділення (насамперед печінки, нирок). У клінічній картині гострих отруєнь виділяють токсико- і соматогенних стадії. Токсикогенні стадія відповідає періоду циркуляції отрути в крові. Характеризується найбільш яскравими проявами специфічних змін в організмі, викликаних отрутою (делірій, кома, екзотоксіческом шок, аритмії, токсичний набряк легенів). У свою чергу, ця стадія складається з двох фаз: розробці (всмоктування) та елімінації (виділення) отрути. Для соматогенной стадії характерна відсутність чітких ознак токсикологічної специфічності. Вона починається з моменту зникнення отрути з крові. Це стадія ускладнень отруєння (токсична енцефалопатія, гостра ниркова або печінково-ниркова недостатність, синдром позиційного здавлення, пневмонія, сепсис). Виділення отрут з організму відбувається різними шляхами. Через дихальні шляхи виділяються окис вуглецю, алкоголь, ацетон, синильна кислота. У таких випадках видихається має запах речовини, яким отруївся постраждалий. Майже всі отруйні речовини або продукти їх розпаду виділяються з організму через нирки разом з сечею. Через слизову оболонку товстої кишки виділяються солі важких металів, ртуть, свинець. Органи, через які виділяються отрути, нерідко сильно пошкоджуються ними.

Діагностичний алгоритм при гострих отруєннях підпорядкований чотирьом основним вимогам:

1. Збір анамнезу. При гострих отруєннях значимість анамнезу не дуже велика, але уважний розпитування лікарем хворого або свідків отруєння може допомогти ідентифікувати токсичну речовину і прийняти ефективну тактику лікування на самому ранньому етапі.

2. Клінічне виявлення токсичного синдрому. Синдромів цих дуже багато, але головними на догоспітальному етапі, що визначають порядок надання першої медичної допомоги, є синдроми гострої дихальної недостатності, гострої недостатності кровообігу і токсико-метаболічна кома.

3. Клініко-біохімічне та клініко-інструментальне дослідження. Це найбільш достовірні методи діагностики при отруєннях, службовці не тільки для уточнення діагнозу, але і для визначення природи отрути, його кількості в організмі.

4. Верифікація причини гострого отруєння.

На місці події слід встановити причину отруєння, вид токсичної речовини, її кількість і шлях надходження в організм і по можливості час отруєння. Всі постраждалі з клінічною картиною гострого отруєння підлягають терміновій госпіталізації в спеціалізовані центри по лікуванню отруєнь або в лікарні швидкої допомоги. Клінічна картина багатьох видів гострих отруєнь нерідко складається із сукупності психічних, неврологічних і соматовегетативних симптомів внаслідок поєднання прямого токсичного впливу на різні структури центральної (ЦНС) і периферичної нервової систем (екзогенний токсикоз) і розвинулися в результаті інтоксикації поразок органів і систем організму (ендогенний токсикоз) . Клініка гострих отруєнь виявляє певні симптоми, характерні для впливу на організм цієї хімічної речовини за принципом їх «виборчої токсичності». Наприклад, при виражених порушеннях психічної активності (свідомості): оглушении, комі, порушення і інших проявах енцефалопатії - швидше за все, можна запідозрити отруєння психотропними лікарськими препаратами (наркотичними анальгетиками, барбітуратами, нейролептиками). Судомний синдром може бути результатом специфічного впливу токсичної речовини (тубазид, стрихнін), але частіше розвивається як результат важких порушень дихання і глибокої гіпоксії мозку. Токсичне ураження нервової системи проявляється розвитком психоневрологічних розладів. Найбільш важкі клінічні прояви психоневрологічних розладів при гострих отруєннях - розвиток токсичної коми або гострого інтоксикаційного психозу. Вони відносяться до категорії критичних станів і вимагають негайного інтенсивного лікування. До ранніх порушень функції кровообігу відносять екзотоксіческом шок, який проявляється різким падінням артеріального тиску, блідістю шкірних покривів, тахікардією, задишкою. В цьому випадку необхідно внутрішньовенно крапельно вводити рефортан, стабізол, гемодез, плазму, глюкозу до нормалізації артеріального тиску. Для боротьби з метаболічним ацидозом вводять 4% розчин бікарбонату натрію.

лікування

Найбільш часто на догоспітальному етапі лікар надає допомогу в токсикогенной фазі гострого отруєння. Якість проведеного саме на цьому етапі лікування робить вирішальний вплив на прогноз і результат захворювання. Принципово важливими є наступні моменти:

А. Раннє видалення отрути:

1. Промивання шлунка (просте, зондове). При отруєнні прижигающими отрутами промивати шлунок тільки через зонд! Введення ентеросорбенту (веста, енсорал, белосорб). Введення проносних засобів (касторове масло, вазелін).

2. Введення антидотів і антагоністів.

3. Гемодилюція, при необхідності (отруєння гемолітичними отрутами, снодійними препаратами) ощелачіваніе плазми, стимуляція діурезу салуретиками (лазикс).

Б. Симптоматичне лікування: підтримка і контроль за життєво важливими функціями. При екзотоксіческом шоці - переливання рефортану, стабізол, введення пресорних амінів (мезатон, допамін, норадреналін). У разі гострих дихальних розладів забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів (виведення щелепи, видалення слизу за допомогою відсмоктування, введення воздуховода). При необхідності інтубація трахеї і проведення штучної вентиляції легенів (ШВЛ). Лікування больового синдрому включає введення ненаркотичних і наркотичних анальгетиків. Знеболювання обов'язково перед промиванням шлунка і транспортуванням хворих з отруєнням прижигающими отрутами.

В. Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії. Лікар швидкої допомоги повинен оцінити тяжкість стану хворого, надати реанімаційну допомогу і госпіталізувати у відділення, оснащене еферентних методами лікування. У відділенні зазвичай триває очищення шлунково-кишкового тракту (промивання шлунка, кишечника, очисна клізма), форсований діурез, лікувальна гіпервентиляція легенів, введення антидотів та антагоністів. При важких формах отруєння перераховані вище детоксикаційні заходи можуть виявитися неефективними. Реальні результати досягаються тільки за допомогою штучної детоксикації. Провідне місце займає гемосорбція, що володіє високою зв'язує активністю по відношенню до гідрофобним і зв'язується з білками токсичних речовин (ФОР, амітриптилін), що супроводжується скороченням періоду перебування отрути в крові (в 3-10 разів) і швидким зниженням концентрацій отрути в крові. За допомогою гемодіалізу найбільш інтенсивному виведенню піддаються гідрофільні низькомолекулярні отрути (солі важких металів, хлоровані вуглеводні, метанол, етиленгліколь). Ефективним є сумісне використання гемодіалізу та гемосорбції, що дозволяє підсилити детоксикаційну дію, скорочує тривалість процедури. Плазмаферез, хоча і дозволяє видаляти речовини, пов'язані з білками, поступається за швидкістю очищення діалізної-сорбційними методами, вимагає повного заміщення плазми. Тому цей метод застосовується в соматогенной стадії гострих отруєнь. Перитонеальний діаліз показаний для інтенсивного і тривалого (до доби і більше) видалення токсичних речовин, що накопичуються в жирових депо (дихлоретан та інші хлоровані вуглеводні) при отруєннях, ускладнених порушеннями гемодинаміки і кровотечами.

При лікуванні важких форм гострих отруєнь безумовний пріоритет мають лікувальні заходи, спрямовані на усунення етіологічного фактора. Серед них: еферентні методи детоксикації (ЕМД) (сорбційно-діалізних, кишковий лаваж), а також фізіогемотерапія (ФГТ) - магнітна (МГТ), ультрафіолетова (УФГТ), лазерна (ЛГТ) - і хіміогемотерапія (ХГТ) - непряме електрохімічне окислення токсикантів гіпохлоритом натрію (ГХН). Роль фізико-хімічної гемотерапіі в детоксикаційної процесі за останні роки стала очевидною. Для підтримки максимальної ефективності детоксикаційних заходів і екстреної корекції порушених показників гомеостазу та лабораторних параметрів, що свідчать про ранній розвиток ендотоксикозу, зазначені методи використовуються в складі лікувальних технологій, які передбачають їх поєднання і комбінування. Розроблено два приблизно рівноцінних варіанти комплексної детоксикації. За першим варіантом базовий детоксикаційної комплекс в складі МГТ, що служить для корекції гемореологічних порушень, ЕМД та УФГТ, спрямованої на поліпшення імунного статусу, посилюється за допомогою ХГТ, а по другому він розширюється за рахунок відстроченої на 6-2 ч ЛГТ, що володіє значною мірою вираженими властивостями як МГТ, так і УФГТ, або набагато ефективнішою - поєднаної лазерно-ультрафіолетової гемотерапіі (ЛУФГТ). Найбільш перспективною виглядає двоетапна організація комплексної детоксикації: зменшення за короткий термін (1-2 ч) рівня отрути в крові до безпечного для життя хворого, одночасно сприяє усуненню грубих порушень показників гомеостазу, в чому основна роль належить ЕМД, і завершення детоксикационного процесу (1 2 доби), що переважно пов'язано з проведенням поєднаної ФГТ (ЛУФГТ) як універсального стимулятора природної детоксикації та досягається вже за рахунок триваючого відновлення гомеостаті чеських параметрів. Такий підхід до детоксикації супроводжується значним (в 1,4-12 разів) прискоренням темпу очищення крові і сечі від екзо і ендогенних токсикантів (психофармакологічні кошти, фосфорорганічні сполуки та інші отрути, середні молекули). Зазначений принцип детоксикації в той же час створює умови для підвищення її безпеки. Так, проведення МГТ до гемосорбції (ГС) забезпечує в процесі ГС значне поліпшення гемодинаміки, в результаті чого попереджаються колапси, значно утяжеляющие стан хворих і перешкоджають її продовження. Одночасно поліпшується органне кровопостачання, що поряд з імунотропних впливом УФГТ знижує ризик розвитку небезпечних для життя ускладнень - пневмонії та сепсису. Поєднання і комбінування фізико-хімічних методів дозволяє мінімізувати інтенсивність (дози) застосовуваних впливів на кров: енергію випромінювання УФГТ - до 70 Дж, ЛГТ - до 12 Дж, МГТ - до 13,6 Дж за сеанс, а обсяг інфузій 0,06% розчину ГХН склав лише 400 мл. Обсяг перфузії крові при ГС зважаючи швидкого зниження в ній рівня отрути виявилося можливим обмежити 1,5 ОЦК (тривалість ГС 40-60 хв). Це практично виключає ускладнення, пов'язані з використанням згаданих вище методів.

Ще одним способом контролю за ходом детоксікаційніх ЗАХОДІВ є оцінка енергетічної Експозиції, при розрахунку якої в чіслі других параметрів враховуються застосовуються швідкості кровотоку (10-100 мл / хв). Для МГТ цею Показник Склаві 22 и 11 Дж / м (кровотік 50 и 100 мл / хв), для ЛГТ - 53 и 27 Дж / М5 (10 и 20 мл / хв), а для УФГТ - 174 и 34 Дж / м2 ( 20 и 100 мл / хв). Мабуть, енергетична експозиція, відображаючи інтенсивність впливу на одиницю площі крові, може служити критерієм безпеки ФГТ в більшій мірі, ніж витрачається енергія, величина якої характеризує лише загальний вплив на кров. З цієї точки зору при екстракорпоральної ФГТ переважно використання магнітних полів, а також допустиме збільшення швидкості кровотоку.

В цілому ж удосконалення детоксикаційних заходів відповідно до поданої концепцією при різних отруєннях сприяло помітному зниженню летальності та частоти пневмоній - в 1,2-2,6 рази. Частота сепсису при цьому зменшилася більш ніж в 6 разів.

Невідкладна допомога (перша допомога) при укусі комах

Одномоментно при укусі одним комахою потерпілому вводиться від 0,05 до 0,3 мг отрути.

Етіологія укусу комах. В отруті бджіл медоносних, ос і шершнів містяться:

- біогенні аміни: гістамін, допамін, норадреналін, ацетилхолін;

- протеїни і поліпептиди: мелітин, МСД-пептид, осиний і Шершньова кініни;

- ферменти: фосфолипаза А, фосфолипаза Б, гіалуронідаза.

Патогенез укусу отруйних комах. Отрути надають місцеве запальне, резорбтивное, нейротоксическое, гепатотоксична дія, що зумовлює порушення, а потім гальмування ЦНС внаслідок гангліоблокірующіе і холіноблокуючу дії отрути і розвиток гемолізу еритроцитів. Ступінь тяжкості інтоксикації залежить від дози отрути (числа укусів), місця укусів, індивідуальної чутливості організму. Одномоментне укусу більш ніж 500 особинами зазвичай буває смертельним.

Клініка укусу отруйних комах. Місцева реакція при укусі комах проявляється пекучим болем. У місці укусу формується бліда папула, оточена поясом гіперемії і набряком різного ступеня вираженості. Найбільш виражений набряк розвивається при ужалении в обличчя, при цьому досить часто розвивається лімфаденіт. Загальні симптоми при укусі комах: озноб, підвищення температури тіла, задишка, запаморочення, тахікардія, іноді нудота, блювота, зниження артеріального тиску, судоми, пригнічення дихання. До найбільш грізним ускладнень відносяться гемоліз і гемоглобінурія.

Невідкладна допомога (перша допомога) при укусі отруйних комах:

1. Видалити жало, бажано в перші 2-3 хв, поки не відбулося випорожнення отруйного мішечка.

2. Холод на місце укусу.

3. Новокаиновая блокада.

4. Десенсибилизирующая терапія.

5. Стабілізатори клітинних мембран.

6. Симптоматична терапія.

7. Форсований діурез.

8. Олужнення крові (за показаннями).

Невідкладна допомога (перша допомога) при укусі змії

Патогенез укусу змії (гадюки). Отрута гадюки містить фосфоліпазу, гіалуронідазу, лецитиназу і інші біологічно активні речовини. Отрута, проникаючи в кров, за допомогою фосфоліпази активує лецитин, який володіє гемолітичним і цитолітичним дією, що призводить до ураження крові та тканин, викликаючи кардіотоксичний, антикоагуляційний та цитолитический ефекти. Зміїний отрута підвищує проникність судинної стінки, внаслідок чого виникає набряк тканин, некроз уражених ділянок. При укусах змій або при підшкірному внутрішньом'язовому введенні токсичних речовин (лікарських засобів в токсичних дозах) місцево протягом 6-8 годин застосовується холод. Показані також введення в місце укусу 0,3 мл розчину адреналіну і циркулярна новокаїнова блокада кінцівки вище місця попадання токсинів.

Клініка укусу змії (гадюки). Гострий біль в місці укусу і набряк, який може поширюватися на всю уражену кінцівку. Психічні розлади: страх, збудження, тривога. Далі, і дуже швидко, можуть виникати переймоподібні болі в животі, блювота, пронос і ангіоневротичний набряк обличчя. Найбільш серйозними симптомами в перші хвилини є гіпотензія і втрата свідомості.

Невідкладна допомога (перша допомога) при укусі змії. Невідкладна допомога на місці події. Видавлювання перших крапель крові з рани або відсмоктування її з рани (за умови, що у надає першу допомогу здорові зуби, не пошкоджена слизова оболонка ротової порожнини і є чим полоскати рот). Застосування джгута протипоказане!

Госпітальний етап:

1. Промивання рани.

2. Введення специфічної моно- або полівалентної противозмеиной сироватки по Безредко в дозі 500-1000 ОД в / м, при важких випадках необхідно повторне в / в введення.

3. З профілактичною метою вводиться протиправцева сироватка.

4. Циркулярная новокаїнова блокада.

5. Стабілізатори клітинних мембран (преднізолон до 500 мг / добу).

6. Гепарин по 5000 ОД п / к або в / м 4 рази на добу під контролем коагулограми.

7. Іммобілізація кінцівки, місцеве охолодження (при можливості).

8. Профілактика гострої ниркової і печінкової недостатності.

9. Симптоматична терапія.

Класифікація інтра і екстракорпоральних методів еферентної терапії, в залежності від моделювання ними біологічних процесів детоксикації, виглядає наступним чином:

1. Биотрансформация токсичних субстанцій:

- непряме електрохімічне окислення крові; *

- гемоксігенація;

- перфузія через ксенооргани і клітинні суспензії; *

- фотомодифікація крові.

2. Розведення і зв'язування (іммобілізація) токсичних субстанцій:

- інфузійна гемодилюція; *

- гемосорбція;

- плазмосорбція;

- лимфосорбция;

- плазмолімфосорбція;

- лікворосорбція.

3. Виведення (видалення) токсичних субстанцій:

- форсований діурез; *

- перитонеальний діаліз; *

- ентеросорбція; *

- кишковий діаліз; *

- гемодіаліз;

- заміщення крові;

- плазмаферез;

- гемофільтрація;

- ультрафільтрація.

* Відмічені інтракорпорального методи лікування. Вибір способу проведення детоксикації, його послідовність і тривалість вирішуються індивідуально і залежать від стану пацієнта і потенційних можливостей даного лікувального закладу.

Крім того, аналізуючи клінічну картину отруєння психоактивними речовинами, необхідно оцінити наявність або відсутність ще восьми симптомів, поєднання яких просуває лікаря до кінцевого діагнозу. У тих випадках, коли не представляється можливим точно визначити найменування речовини, що викликала гостре отруєння, діагноз ставлять по ведучому клінічного синдрому. Наведені в алгоритмі 11 синдроми дозволяють припустити етіологічний фактор, намітити, між якими станами і захворюваннями потрібно проводити диференційну діагностику, і в цьому ж алгоритмі даються основні схеми лікувальних заходів цих станів. Таких синдромів 14: кома, судомні стани, гостре психотичні стани, лихоманка, диплопія, набряк легенів, центральне порушення дихання, екзотоксіческом шок, ексікоз, гостра ниркова або печінкова недостатність, гостра енцефалопатія, порушення серцевого ритму і провідності. Перехресно використовуючи наявні в таблиці синдромів відомості, можна досить швидко підійти до постановки діагнозу і тактиці лікування.

список літератури

1. Анестезіологія та реаніматологія: Учеб. посібник / За ред. О.А. Долиною. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2006. - 576 с.
2. Сумін С.А. Невідкладні стани. - М .: ТОВ «Медичне інформаційне агентство», 2005. - 752 с.
3. Тріщинський А.І., Глумчер Ф.С. Керівництво по інтенсивної терапії: Практичний посібник. - К., 2004. - 582 с.
4. Глумчер Ф.С., Тріщинський А.І. Керівництво по анестезіології: Навчальний посібник. - К., 2008.
5. Марино П.Л. Інтенсивна терапія. - М .: ГЕОТАР-Медицина, 1999. - 639 с.