Каплан. Клінічна психіатрія >> Глава 6 РОЗЛАДИ, ПОВ'ЯЗАНІ З зловживання психоактивними речовинами 6.

Глава 6 РОЗЛАДИ, ПОВ'ЯЗАНІ З зловживання психоактивними речовинами 6. 1. ОГЛЯД В цьому розділі розглядаються як психічні розлади, що виникають в результаті зловживання психоактивними речовинами, так і порушення психічної діяльності органічного характеру, пов'язані з ними. DSM - III - R все порушення психічної діяльності органічного характеру, викликані вживанням психоактивних засобів, об'єднані в одну рубрику - органічний психосиндром, викликаний психотропними засобами. Психічні порушення генетичного характеру можуть бути обумовлені впливом широкого спектра психоактивних речовин, включаючи седативні засоби, снодійні транквілізатори, опіати, кокаїн, амфетамін (і подібні до них за дією симпатомиметики), фенілціклідін (і подібні до них за дією арілціклогексіламіни), галюциногени, канабіс, кофеїн, нікотин, летючі речовини з психоактивними властивостями.

Кожне з цих коштів може викликати один або більше синдромів, про які ми вже говорили - делірій, деменція, амнестичний синдром, божевільною синдром, галлюцинаторний синдром, депресивний синдром, стан тривожності і розлад особистості. Крім того, перераховані речовини можуть викликати інтоксикацію і синдром відміни, однак щодо того, чи можуть ці синдроми бути специфічними для того чи іншого речовини, однозначної думки не існує. Діагностичними критеріями інтоксикації є: А. Розвиток специфічного синдрому, пов'язаного з недавнім вживанням психоактивної речовини; відзначте: або тісно синдроми може викликати більш ніж одне будь - яке речовина. Б. дезадаптивной поведінку, що розвивається в результаті впливу речовини на центральну нервову систему (наприклад, войовничість, порушення критики, порушення здатності виконувати соціальні та професійні функції). В. Клінічна картина не відповідає жодному із специфічних органічних психосиндрома, таких як деліріозний органічний синдром, органічний галюциноз, органічний синдром розлади настрою або органічний синдром тривожності.

Діагностичними критеріями абстиненції є: А. Розвиток синдрому, специфічного по відношенню до речовини, що настає слідом за припиненням або зменшенням прийому кількості споживаного психоактивної речовини в порівнянні з тією кількістю, яка дана особа використовувало раніше.

Б. Клінічна картина не відповідає жодному з інших специфічних органічних психосиндрома, таких як делірій, органічний божевільною синдром, органічний галюциноз, органічний синдром розлади настрою або органічний синдром тривожності.

Прикладами відсутності специфічності синдрому, обумовленого яким - або речовиною, є неможливість провести диференційний діагноз між алкогольної, барбітурової, амфетамінової або фенціклідіновой абстиненцією, спираючись тільки на клінічні дані. При цьому для клініциста найважливіше перш виявити цей синдром, а потім вже з'ясовувати його причину. Тільки таким способом можна провести правильний диференційний діагноз. У класифікації DSM - III - R окремо представлені органічна енцефалопатія, спричинена вживанням цсіхоактівних речовин, та інші розлади, що розвиваються при зловживанні ними. Якщо перша група симптомів відноситься до прямого гострого або хронічного впливу психоактивних засобів на ЦНС, то друга - до неправильного, дезадаптивної поведінки, пов'язаного з регулярним вживанням наркотиків. Згідно DSM - III - R, ці два симптоми зазвичай співіснують.

Психоактивних речовиною вважається така речовина, прийом якого призводить іноді до порушення свідомості або психіки. Подібні речовини часто входять до складу лікарських засобів, мікстур, настоянок, а також містяться в рослинах, які з давніх часів використовуються людьми. У США такими речовинами є: 1) дозволені законом, проте знаходяться під контролем чи оподатковуються (наприклад, алкоголь, тютюн); 2) дозволені законом, що видаються за приписом лікаря (такі як діазепам, барбітурати); 3) заборонені законом (марихуана, героїн). У деяких штатах наркотики виписуються тільки на спеціальних державних бланках (наприклад, рецепт на амфетамін виписується на спеціальних державних бланках в трьох примірниках). Всі психоактивні речовини можуть стати джерелами зловживання, неправильного вживання і розвитку психологічної та фізичної залежності.

Щороку в Сполучених Штатах Америки виписується близько 1 млрд 400 млн рецептів більш ніж на 10 тис. Різних хімічних речовин. Близько 20% з цього числа припадає на психоактивні і транквилизирующие кошти - транквілізатори, седативні засоби, снодійні, стимулятори і знеболюючі (анальгетики). Половина всіх хворих, які страждають хронічним больовим симптомом, вживає від одного до п'яти видів болезаспокійливих засобів, і у 25% з них розвивається залежність до будь - якого з цих коштів.

Епідеміологія Вживання заборонених наркотиків, таких як кокаїн, героїн, марихуана, було більш поширене серед молоді у віці від 18 до 25 років, ніж серед інших вікових груп. Так, відомо, що за останній місяць вживає марихуану або кокаїн особи старше 26 років тільки 6% і 22% осіб у віці від 18 до 25 років. Ці цифри можуть змінюватися в міру дорослішання і старіння населення. Хоча зростання наркоманії серед жінок відбувається швидше, ніж серед чоловіків, вживання наркотиків протягом усього життя серед чоловіків у 3 рази вище, ніж серед жінок. Визначення термінів У 1964 р Всесвітня організація охорони здоров'я запропонувала використовувати для позначення наркоманії замість недостатньо наукового терміна термін. Проте в медичній і звичайної літературі термін продовжує використовуватися, позначаючи, по - перше, психічну залежність і пошукове поведінка по відношенню до наркотику, по - друге, толерантність і фізичну залежність, з - за яких суб'єкт не може припинити вживання наркотиків, по - третє , як соматичні, так і психічні порушення, що наступають унаслідок тривалого зловживання психотропними речовинами. У DSM - III - R термін () включає в себе два великих поняття: А. Неправильний прийом: неможливість зменшити або припинити прийом; перебування протягом усього дня в стані інтоксикації; вживання заборонених законом засобів майже щодня протягом принаймні одного місяця; наявність спалахів, пов'язаних з передозуванням або інтоксикацією, що супроводжуються порушенням психічної діяльності.

Б. Порушення соматичних функцій, соціальної або професійної діяльності, пов'язані з вживанням цих речовин (наприклад, застосування насильства, втрата друзів, прогули, втрата роботи або порушення закону). Толерантність - це необхідність значного збільшення дози препарату для досягнення бажаного ефекту при багаторазовому вживанні наркотика. Толерантність до одного наркотику, розвивається в результаті дії іншого наркотику, називається перехресною толерантністю.

До наркотику може розвинутись психічна або фізична залежність, або обидва ці види залежності. Психічна залежність, яку іноді називають також звиканням, характеризується постійним або періодичним виникненням потягу (пристрасного бажання) до наркотику, без якого розвивається дисфорія. При фізичної залежності наркотик приймається для того, щоб уникнути розвитку синдрому відміни або абстинентного синдрому. Поняття і розрізняються тим, що перше зазвичай позначає самостійне вживання суб'єктом будь - якого кошти, тоді як друге - неправильне вживання запропонованого лікарем ліки. КЛАСИФІКАЦІЯ У DSM - III - R розлади, обумовлені вживанням психоактивних засобів, поділені на: залежність до психоактивних засобів і розлади, що виникають внаслідок зловживання психоактивними речовинами. Діагностичними критеріями наявності наркоманії, т. Е. Залежно від психоактивних речовин, є наявність у суб'єкта не менше трьох з перерахованих нижче ознак: 1) суб'єкт часто приймає препарат у великих дозах і більш тривалий час, ніж сам мав намір, 2) їмопановує постійне бажання або ж він робить одну або кілька безуспішних спроб скоротити або врегулювати прийом препарату, 3) багато часу витрачається на діяльність, пов'язану з добуванням препарату (наприклад, крадіжка), його вживання (наприклад, беспрер вное куріння) і то, щоб прийти в себе після впливу наркотику, 4) перебування в стані сп'яніння або похмілля (абстиненції) якраз в той момент, коли потрібно виконання будь - яких важливих обов'язків на роботі, в школі або по дому (наприклад, прогул на роботі з - за похмілля або поява на роботі або в школі в стані сильного сп'яніння, догляд за дітьми в стані інтоксикації), або ж в той момент, коли вживання наркотиків пов'язане з ризиком для життя (наприклад, керування автомобілем в стані інтоксикації) , 5) важ ними професійними і громадськими обов'язками нехтують, і вони приносяться в жертву заради вживання наркотику, 6) продовження прийому наркотику, незважаючи на явні згубні наслідки для здоров'я і суспільного становища, і усвідомлення того, що подальший прийом може погіршити ці порушення (наприклад, продовження прийому героїну , незважаючи на сімейні сварки, кокаїну, незважаючи на розвивається в результаті його вживання депресію, алкоголю, незважаючи на загострення під його впливом виразкової хвороби), 7) помітне зростання толерантно ти: необхідність значного збільшення доз споживаної речовини (підвищення не менш ніж на 50%) для досягнення бажаного дії або ж значне ослаблення ефекту від колишньої дози. Примітка: наступні пункти не відносяться до каннабісу, галлюциногенам або фенциклидин (РСР); 8) наявність характерного синдрому відміни (див. Специфічні синдроми відміни в розділі: Психічні розлади органічного характеру, викликані вживанням психоактивних засобів), 9) вживання наркотику для уникнення або полегшення синдрому відміни. Діагностичним критерієм наркоманії є також наявність цих симптомів протягом принаймні одного місяця або ж відновлення їх періодично протягом більш тривалого періоду часу. Нижче наводяться критерії зловживання психоактивними речовинами, включаючи ті випадки, коли має місце неправильне вживання таких речовин, що не досягає, однак, ступеня наркоманії: А. Щонайменше один з перерахованих ознак порушення адаптації внаслідок вживання психоактивної речовини: 1) продовження вживання, незважаючи на наявні згубні наслідки для здоров'я і суспільного становища і знання того, що подальший прийом може погіршити ці порушення, 2) вживання наркотику в моменти, коли це сопро ено з особливим ризиком (керування автомобілем у стані сп'яніння). Б. Дані явища спостерігаються постійно протягом місяця або поновлюються періодично протягом більш тривалого періоду. В. Відсутність ознак залежності до даної речовини. Відповідно DSM - III - R діагноз (abuse) ставлять в тих випадках, коли вживання психоактивної речовини почалося порівняно недавно, і застосуємо щодо наркотиків, які викликають вираженого синдрому відміни, таких як канабіс і галюциногени.

Наркоманія може бути виражена в різному ступені у різних осіб або ж у одного і того ж особи в різні періоди часу. За ступенем вираженості розрізняють легку, середню і важку наркоманії, а також повну або часткову ремісії. Нижче наводяться критерії, на підставі яких оцінюється тяжкість наркоманії: Легкий ступінь: число наявних симптомів незначне, ледь достатню для встановлення діагнозу, спостерігається невелике зниження в професійній і соціальній діяльності, порушення взаємини з оточуючими. Середній ступінь: число симптомів і вираженість наслідків між легкою і важкою ступенем. Важка ступінь: число симптомів перевищує необхідне для постановки діагнозу, є значне зниження професійної діяльності і серйозне погіршення соціального становища, а також порушення взаємини з оточуючими.

Часткова ремісія: протягом останніх 6 міс мають місце епізодичний прийом наркотиків і деякі з перерахованих вище симптомів наркоманії. Повна ремісія: протягом останніх 6 міс має місце утримання від прийому наркотиків або ж прийом наркотиків при відсутності симптомів наркоманії. Є категорія осіб, які беруть кілька видів різних наркотичних речовин; в цих випадках не вдається виділити залежність до одного якого - небудь виду наркотиків. Відповідно DSM - III - R такі стани називають Полінаркоманія. Нижче представлені основні діагностичні критерії полінаркоманії. Неодноразовий прийом протягом останніх 6 міс щонайменше трьох психоактивних речовин (виключаючи нікотин і кофеїн), причому жодне з них не є переважаючим. Протягом цього періоду спостерігаються вищеописані симптоми наркоманії, які не є специфічними по відношенню до будь - якого одного з групи наркотичних речовин. У DSM - III - R включені також два додаткових діагнозу, пов'язаних з вживанням психоактивних речовин: наркоманія неуточненими психоактивними речовинами (залежність до них) і зловживання неуточненими психоактивними речовинами. Ці два останніх діагнозу ставлять в тих випадках, коли наркоманія або зловживання розвиваються внаслідок прийому речовин, що не входять ні в одну з перерахованих вище груп психоактивних засобів (наприклад, антихолінергічних речовин), або ж в якості попереднього діагнозу, коли конкретний вид речовини, що вживається суб'єктом , ще ніхто не знає лікаря.

Г.І. Каплан. Клінічна психіатрія. М., 1994.

RSS