67 гостей
Герпес простий. Фото.
Простий герпес (простий бульбашковий лишай, herpes simplex)
Етіологія і епідеміологія.
Вірус простого герпесу (ВПГ) відноситься до ДНК-вірусів, що фільтруються. Розрізняють ВПГ-1 - збудник негенітального форм і ВПГ-2 - збудник генітальних форм захворювання . Віруси розрізняються по набору білків-антигенів, деяким біологічними властивостями, а також за переважним шляху передачі вірусу в природних умовах.
У 70% дітей і 80-90% дорослого населення виявляють антитіла до вірусу простого герпесу. Джерелом зараження є інфікована людина, причому як в період клінічних проявів, так і в період латентного перебігу інфекції. Вірус можна виділити з різних біологічних секретів (слина, сльоза, вміст везикул і т. Д.). Інфікування ВПГ-1 часто відбувається в перші три роки життя дитини, ВПГ-2 - з початком сексуального життя. Однак поділ певною мірою умовно, так як ВПГ-1 може викликати ураження в аногенітальний області, а ВПГ-2 клінічно проявляє себе і в інших ділянках шкіри і слизових оболонках. Винуватцем неонатального герпесу в 70% випадків є ВПГ-2 і тільки в 30% випадків ВПГ-1.
Шляхи передачі ВПГ: прямий контакт (побутової, статевої); непрямий контакт (предмети побуту, посуд, іграшки, медичні інструменти); повітряно-крапельний; від матері до плоду (трансплацентарний і в момент народження плода при проходженні через родові шляхи); парентеральний (трансплантація органів і тканин, штучне запліднення інфікованою донорською спермою).
патогенез
При первинному інфікуванні віріони адсорбуються на епітеліоцитах, прикріплюються до клітинних рецепторів. Мембрани клітини і віріонів зливаються і ДНК вірусу інтегрує в ядро клітини-господаря. Після ряду перетворень в ядрі епітеліоцитів утворюються незрілі капсиди, які транспортуються в цитоплазму і, набуваючи оболонку, виходять з клітини. У фокусі поразки на шкірі або слизовій оболонці відзначаються запальні явища: хемотаксис клітинних елементів, викид в тканини біологічно активних речовин, реактивні зміни судин, деградація епітеліоцитів. Клінічно це проявляється обмеженим набряком, гіперемією, мікровезикули, а також відчуттям почуття сверблячки, печіння. При первинному інфікуванні вірус потрапляє з вхідних воріт інфекції в сенсорні спинальні або церебральні ганглії (поширення йде по ендо- та періневральним шляхах, інтраакхонально і по шваннівською клітини). Однак вірус простого герпесу поширюється не тільки нейрогенним, але і гематогенно. Первинне інфікування завжди супроводжується періодом вирусемии, в результаті чого вірус простого герпесу проникає не тільки в сенсорні ганглії, а й до багатьох клітини організму. Вірус має тропність до формених елементів крові, імуноцити. Проникаючи в генетичний апарат клітини, ВПГ викликає деградацію і загибель клітини або значне зниження функціональної активності і стан вторинного імунодефіциту, що робить неможливим повну елімінацію вірусу простого герпесу.
Перебування вірусу простого герпесу в організмі людини призводить до зниження напруженості як клітинного, так і гуморального ланок імунітету. Порушується функціональна активність неспецифічних факторів захисту. Знижується Інтерфероногенна здатність лейкоцитів, активність природних кілерів, антитілозалежна клітинна цитотоксичність лейкоцитів периферичної крові. Може знижуватися абсолютне число і функціональна активність Т-лімфоцитів. При зниженні імунітету наступають вторинні рецидиви простого герпесу, так як вірус може поширюватися з сенсорних гангліїв по періневральним просторів і повторно досягати шкіри або слизових оболонок. Ослаблення імунної контролю, з одного боку, робить неможливим повну елімінацію вірусу з організму; з іншого - не можна виключити роль вірусу простого герпесу в розвитку неопластичних процесів, таких як рак шийки матки, рак простати, індукції атеросклерозу.
клінічна картина
Захворювання, викликані вірусом простого герпесу, підрозділяють на первинну і вторинну, або рецидивуючу, герпетическую інфекцію. Крім цього, виділяють звичайний перебіг герпетичної інфекції (локалізовані форми) і форми важкого перебігу на тлі імунодефіциту (поширені та генералізовані форми).
Первинна інфекція виникає при першому контакті людини з вірусом простого герпесу (частіше у дітей). При первинній інфекції інкубаційний період триває 2-14 днів і в 80-90% випадках інфекція протікає в субклінічній, латентній формі. Факт інфікування проходить непоміченим.
Тільки в 10-20% випадків відзначаються клінічні прояви або у формі гострого респіраторного вірусного захворювання неуточненими генезу, або у формі гострого герпетичного стоматиту. Гострий герпетичний афтознийстоматит є найбільш частою клінічною формою первинної інфекції, однак це не зовсім точний термін, так як ураження слизової оболонки рота може протікати по типу гінгівіту, глоситу, герпетичної ангіни. У деяких випадках при первинній інфекції висипання можуть з'являтися на шкірі в різних локалізаціях. Манифестная форма первинної інфекції, як правило, супроводжується вираженими ознаками інтоксикації.
Після закінчення інкубаційного періоду відзначається підйом температури до 39-40 ° С, слабкість, головний біль, втрата апетиту. На слизовій оболонці порожнини рота, найчастіше на слизовій оболонці щік, ясен, мови, рідше на м'якому і твердому небі, мигдалинах виникають вогнища вираженого набряку і гіперемії, на тлі яких через кілька годин з'являються згруповані везикули. Потім везикули розкриваються і на їх місці формуються точкові ерозійні або поверхневі виразкові дефекти. Іноді ерозії зливаються, утворюючи дефект з поліциклічні контуром. Поразка слизової оболонки рота завжди супроводжується вираженою хворобливістю, печіння, саливацией. Підщелепні, під'язикові, шийні лімфатичні вузли помірно збільшені, болючі, як правило, більше на стороні висипань. Клінічне одужання настає через 2-3 тижні.
Вторинний, або рецидивний, простий герпес виникає при активації вірусу в інфікованому організмі. Кількість рецидивів, тяжкість перебігу, локалізація, поширеність залежать від типу вірусу і иммуного статусу людини. У осіб зі зниженим імунітетом герпес протікає значно важче . Рецидиви частіше протікають з помірним інтоксикаційним синдромом або без нього. Як для первинної інфекції, так і для рецидиву характерні типові висипання на шкірі і слизових оболонках. Висипання НЕ мігрують, мають фіксований характер і тенденцію рецидивувати на одних і тих же ділянках шкіри і слизових оболонок.
Дивуватися можуть будь-які ділянки шкіри та слизової оболонки, проте найчастіше висипання виникають на обличчі, слизовій оболонці порожнини рота, кон'юнктиві, сідницях , шкірі і слизових оболонках аногенітальний області . У типових випадках вогнище ураження представлений ділянкою обмеженого набряку і гіперемії, на тлі яких з'являється група везикул з прозорим серозним вмістом. Через кілька годин вміст везикул мутніє за рахунок хемотаксиса клітинних елементів, розвитку запалення. Потім везикули розкриваються з утворенням дрібних, тісно згрупованих ерозій або вони зливаються в більш великий дефект з поліциклічні контуром. Іноді ексудат бульбашок зсихається, утворюючи серозні скоринки.
Можливо приєднання вторинної кокової флори і тоді кірки набувають вигляду «медових». Часто одночасно з висипаннями відзначається реакція з боку регіонарних лімфовузлів у вигляді збільшення і помірної болю. До 7-10-го дня скоринки видаляються, ерозії епітелізіруются. На місці колишніх висипань залишається пляма. Як правило, бульбашковим висипань передують суб'єктивні відчуття в місці майбутніх висипань, такі як хворобливість, свербіж, печіння, так звані симптоми-провісники. Крім того, у деяких пацієнтів виникають продромальний явища у вигляді субфебрильної температури, нездужання, слабкість, головний біль. Нерідко рецидиви виникають в холодну пору року, їх можуть провокувати вогнища хронічної інфекції (частіше ЛОР-органів). За локалізацією герпетичних висипань виділяють:
Герпетичне ураження шкіри. Типові висипання найчастіше локалізуються в області червоної облямівки губ, періоральний, в області крил носа, в інших локалізаціях на обличчі, а також на кистях, в області сідниць .
Герпетичне ураження слизових оболонок. Типові висипання можуть локалізуватися на будь-якій ділянці слизової оболонки порожнини рота і виявлятися у формі стоматиту, гінгівіту, фарингіту. На місці бульбашкових висипань утворюються поверхневі ерозії з поліциклічними краями, афти. Типова виражена хворобливість в осередках ураження, інтенсивна саливация.
Герпетичне ураження очей (офтальмогерпес). Найчастіше спостерігається у дітей у віці від 6 місяців до 5-6 років при первинній інфекції і у дорослих 1б-25 років зі зниженою імунної реактивності. Поганим прогностичною ознакою є ураження очей при первинній інфекції, так як це може бути попередником генералізації процесу. Офтальмогерпес схильний до частих рецидивів і може проявлятися у вигляді везикулезного і деревовидного кератиту, рецидивуючої ерозії рогівки, иридоциклита і ін. Рідко відзначається неврит зорового нерва. Підсумком офтальмогерпесу може бути зниження гостроти зору.
Поразка аногенітальний області (генітальний герпес). Одна з найбільш часто зустрічаються клінічних форм герпетичної інфекції. Генітальний герпес, або Herpes progenitalis, в структурі інфекцій, що передаються статевому шляхом, стоїть на одному з перших місць. Первинне інфікування відбувається з початком сексуального життя. Захворювання часто протікає безсимптомно, проте така людина є джерелом інфекції для сексуального партнера. У ряді випадків первинне інфікування може протікати важко, з вираженими ознаками інтоксикації.
Клінічна картина розвивається після інкубаційного періоду, який триває в середньому 7 днів. Типові везікулезние висипання виникають на тлі значного набряку і гіперемії. Проіснувавши короткий час, везикули розкриваються і залишають після себе мокнучі, хворобливі ерозії, які через 10-14 днів епітелізіруются. У чоловіків уражається головка статевого члена, вінцева борозна, внутрішній листок крайньої плоті, корпус статевого члена. У жінок висипання локалізуються на шкірі та слизовій оболонці великих і малих статевих губ, в області промежини. Локалізація висипань часто визначається характером сексуальних контактів. Висипання, як правило, супроводжуються регіонарним лімфаденітом, вираженим больовим синдромом; болю іноді носять провідний характер, можуть бути стріляють, що тягнуть. Пацієнти відчувають печіння або свербіж в місці висипань.
Надалі більш ніж в половині випадків відзначаються рецидиви захворювання, клінічно протікають так само, як і первинна інфекція, але з менш вираженим інтоксикаційним синдромом. Генітальний герпес схильний до частого рецидивування, іноді до декількох раз на місяць. Крім того, терапевтичну тактику диктує і той факт, що це захворювання тільки в 22% випадків протікає як моноінфекція, в 78% випадків ВПГ-2 виявляється в асоціації з хламідійної і папіломавірусною інфекцією. Іноді захворювання може набувати висхідний характер і вражати верхні відділи урогенітального тракту. У аногенитальной локалізації зустрічається одна з атипових форм - набрякла, і підсумком цієї форми може з'явитися елефантіаз статевих органів. Віруси герпесу можуть виконувати роль онкогенів і сприяти розвитку раку шийки матки, пухлинних захворювань передміхурової залози. Генітальний герпес у жінки може з'явитися джерелом інфекції плода та новонародженого.
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ПРОСТОЇ ГЕРПЕСА
Лікування простого герпесу носить комплексний характер і включає в себе:
• етіотропне лікування (використання противірусних препаратів);
• патогенетичне вплив (иммунокорригирующие кошти);
• симптоматичне лікування.
Тривалість, інтенсивність і обсяг курсу терапії визначаються клінічною формою захворювання і тяжкістю його перебігу, частотою рецидивів. При виникненні рецидивів 1 раз в 6 місяців і рідше, локалізованому ураженні шкіри або слизових оболонок і відсутності загальних симптомів показані: місцева і, можливо, загальна терапія з використанням противогерпетических препаратів. Зовнішня етіотропна терапія - ацикловір у формі 5% крему, теброфен - мазь 2-35%, і ін. Поряд з цим показано застосування водних та спиртових розчинів анілінових барвників.
Доцільно використовувати кошти патогенетичної і симптоматичної терапії - інтерферони (віферон, інтерферонову мазь 50% і ін.); індуктори інтерферону (циклоферон, мегасин, госсипол і ін.); при необхідності - анальгетики; при вираженому ексудативному компоненті - нестероїдні протизапальні засоби (вольтарен, індометацин) курсом 7 днів. У комбінації з вищепереліченими препаратами призначають антиоксиданти - вітаміни Е, С.
При виникненні рецидивів 1 раз в 3 місяці і частіше, поширеному ураженні шкіри і слизових оболонок, виражених загальних проявах показана етапна терапія.
1 етап - лікування в гострий період хвороби (рецидив).
Етіотропне ланка терапії - протигерпетичні препарати (внутрішньовенно, перорально, місцево). Використовують ацикловір, фамвір, алпизарин, флакозід. Ці препарати використовують як перорально, так і парентерально і поєднують із противірусними засобами зовнішнього застосування. У осіб з імунодефіцитами різного генезу необхідне збільшення дози хіміопрепарату і тривалості прийому (курс може бути продовжений на кілька місяців, доза збільшена в 2 рази). Антивірусні хіміопрепарати можуть поєднуватися з препаратами інтерферону або його індукторами. Такі препарати, як тимоген, тималін та інші, в гостру стадію не використовуються. Рекомендуються неспецифічні іммуномодуліруюшіе кошти, природні антиоксиданти (дибазол, метилурацил, вітаміни Е і С) і рослинні адаптогени. У разі вираженого ексудативного компонента показані інгібітори простагландинів (індометацин, вольтарен та ін.). При ураженні слизової оболонки порожнини рота поряд з водними розчинами анілінових барвників, іншими дезінфікуючими і в'яжучими засобами використовують зовнішні противірусні засоби.
II етап - терапія в стадії ремісії, після стихання основних клінічних проявів.
Мета - закріпити позитивний ефект проведеної в гострій стадії терапії і підготувати пацієнта до вакцинації. Необхідно продовжити або повторити курс етіотропної терапії. Призначають імуномодулятори (можливо ті ж, що і в гострому періоді), фітоадаптогени (елеутерокок, ехінацея, аралія, лимонник), при вираженій імуносупресії - гормони тимуса коротким курсом. Проводять санацію вогнищ хронічної інфекції.
III етап - специфічна профілактика рецидивів герпетичної інфекції з використанням герпетичних вакцин.
Використовують живі, інактивовані або рекомбінантні протигерпетичні вакцини в разі, якщо досягнута стійка ремісія (не менше 2 місяців).
IV етап - диспансерне спостереження.
Проводять планове клініко-лабораторне обстеження пацієнтів (1 раз в 3-6 місяців), лікування хронічних процесів, корекцію імунологічних порушень.
Клініко-лабораторне обстеження повинно бути направлено на з'ясування і корекцію причин частих рецидивів. У деяких ситуаціях виникає необхідність консультації пацієнта у лікарів суміжних спеціальностей (терапевта, окуліста, невропатолога, ЛОР-лікаря і ін.); при генітальний герпес - обстеження на приховані урогенітальні інфекції та їх лікування. У разі тяжкого перебігу захворювання, при частих рецидивах необхідно враховувати можливість формування ацікловіррезістентних штамів вірусу простого герпесу. Тому доцільно виділення вірусу і тестування на чутливість до противірусних препаратів.
