Керівництво по маркерной діагностиці вірусних гепатитів

Стаття опублікована на с. 16-20

Вірусні гепатити становлять серйозну проблему сучасної охорони здоров'я. За різними даними, гепатитом В у світі інфіковано понад 350 млн чол., Гепатитом С - від 170 до 200 млн чол. Не менш ніж у 25-30% з них розвивається цироз печінки, а у 10% - гепатоцелюлярна карцинома.

У зв'язку з цим своєчасна і точна діагностика вірусних гепатитів є актуальним завданням, з якою стикаються не тільки інфекціоністи, а й лікарі інших спеціальностей, в першу чергу терапевти і лікарі сімейної практики.

Етіологічну розшифровку гепатитів інакше називають маркерной діагностикою, маючи на увазі, що для цього використовуються різні за своєю природою маркери інфекції. Останні діляться на вірусні антигени, антитіла різних класів до вірусних антигенів, визначення РНК і ДНК вірусів за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Перераховані маркери чи не взаємозаміняють, а доповнюють один одного.

Виявлення вірусних антигенів (наприклад, поверхневого антигену гепатиту В, або HBsAg) - мабуть, найбільш надійний маркер інфекції. Наявність HBsAg, проте, не дає можливості відмежувати гострий гепатит від хронічної інфекції (носійства або активного гепатиту). Тому дослідження на HBsAg доводиться доповнювати визначенням антитіл до серцевини антигену вірусу гепатиту В (HBcor-Ag). Наявність IgM говорить про гострий гепатит, IgG - про хронічний.

Наявність антитіл до вірусу свідчить про имевшемся в минулому контакті з ним, наявність IgM - про недавнє контакті (зазвичай антитіла цього класу зберігаються 4-6 місяців), IgG - про хронічне захворювання або перенесеної в минулому гострій або хронічній формі гепатиту, яка завершилася лікуванням. IgG можуть визначатися в крові перехворілих протягом багатьох років, іноді все життя. При гепатиті А вони захищають від повторного захворювання, при гепатиті С - немає.

Виявлення антитіл не є таким надійним маркером триваючої інфекції, як антиген вірусу. Наприклад, від гепатиту А можна повністю вилікуватися за 1-2 місяці. Такі пацієнти клінічно здорові, печінкові проби у них в нормі. А ось антитіла до вірусу як IgM, так і IgG будуть присутні. При цьому титр IgM згодом буде знижуватися, а IgG - зростати або залишатися незмінним. Оскільки близько 75% хворих переносять гострий гепатит А в безжелтушной формі, випадкове виявлення антитіл до вірусу гепатиту А під час скринінгу може поставити лікаря в складну діагностичну ситуацію.

ПЛР - дуже чутливий метод дослідження, що дозволяє визначати мінімальні кількості РНК або ДНК вірусу. Це створює ілюзію досконалості методу. Іноді для діагностики гепатиту В або С призначають обстеження тільки на ДНК вірусу гепатиту В або РНК вірусу гепатиту С. При цьому ризик помилки (помилкового заперечення гепатиту В або С) дуже великий. Наприклад, при носійстві вірусу гепатиту В ДНК в крові має бути відсутня за визначенням. У хворих на гепатит С вірусне навантаження може коливатися, і сьогодні, наприклад, вірус виявляється, а через місяць його може не бути.

У зв'язку з цим діагностика гепатиту повинна проводитися по строго певним алгоритмом, мінімізує ризик помилок. Виходячи з цього і побудовано це інструкція по маркерной діагностиці вірусних гепатитів.

Перший розділ ( «Скринінг на вірусні гепатити») присвячений скринінгу на парентеральні гепатити. Ці дослідження проводять з метою виявлення безсимптомних хворих, оскільки у переважної більшості пацієнтів хронічний гепатит ніяк не проявляється аж до розвитку цирозу. Виявлення ж його в такій пізній фазі знижує вірогідність лікування або навіть унеможливлює противірусну терапію, в зв'язку з чим скринінг, безумовно, виправданий. Особливість викладу полягає в тому, що пропонується поетапна методика скринінгу (обстеження), що дозволяє в тому числі заощадити кошти хворого.

Другий розділ ( «Підтвердження діагнозу вірусного гепатиту») присвячений верифікації етіології гострого або хронічного вірусного гепатиту. Передбачається, що до моменту обстеження діагноз хвороби печінки вже встановлений і необхідно лише встановити етіологію захворювання.

Третій розділ ( «Фіналізація діагнозу вірусного гепатиту») присвячений деталізації діагнозу вірусного гепатиту. Він призначений для лікарів, які збираються лікувати пацієнта або намагаються скласти прогноз природного перебігу гепатиту. Якщо пацієнт не збирається лікуватися, дані обстеження є зайвими, тому що, з одного боку, вони важливі лише для організації терапії, з іншого - дуже дорогі. Тут же обговорюється питання приведення діагнозу у відповідність з міжнародною класифікацією і необхідності гістологічного дослідження печінки або застосування неінвазивних методів, які вигідно відрізняються біопсію.

У четвертому розділі ( «Моніторинг ефективності противірусної терапії») описуються маркери, призначені для моніторингу ефективності терапії. Розділ носить ознайомчий характер, оскільки використання цих маркерів вимагає спеціальних знань, викладених в інструкціях, які не можуть бути відтворені у рамках даного короткого посібника.

Нарешті, п'ятий розділ ( «Вакцинація від гепатитів А і В») присвячений вакцинації, предвакцінальному скринінгу і контролю ефективності вакцинації у декретованих контингентів.

1. Скринінг на вірусні гепатити

Скринінг на гепатити передбачає виявлення захворювання або перенесеного захворювання у безсимптомного пацієнта. Необхідність в скринінгу виникає при визначенні поширеності гепатитів в популяції, серед декретованих контингентів, при проведенні профілактичної вакцинації. У рутинній практиці до скринінгу на гепатити вдаються найчастіше при обстеженні членів сім'ї (контактів) хворого гострим або хронічним гепатитом для встановлення джерела інфікування або проведення вакцинації. У деяких клініках скринінгу на гепатити піддаються всі, хто вступає на лікування хворі.

Оскільки скринінг проводиться серед здорових або не мають симптомів захворювання печінки осіб, має сенс обстежити пацієнтів на маркери хронічного гепатиту (для виявлення хворих або перехворілих) або перенесеного в минулому гострого гепатиту (для виявлення перехворілих).

Найбільш часто зустрічається потреба в обстеженні на хронічний гепатит В і С і перенесений гострий гепатит А. Для їх діагностики слід використовувати блок тестів № 1 (табл. 1).

Позитивні результати обстеження на сумарні антитіла до вірусу гепатиту А безсимптомного пацієнта говорять про перенесений в минулому гострому гепатиті А. Такий пацієнт несприйнятливий до гепатиту А і в вакцинації не потребує.

Виявлення HBsAg однозначно свідчить про інфекцію, викликаної вірусом гепатиту В (гострому або хронічному гепатиті, носійство вірусу). Наявність при цьому сумарних антитіл до вірусу гепатиту В з високою часткою ймовірності говорить про хронічне захворювання (гепатиті або носійство). Виявлення антитіл без HBsAg говорить про перенесений гострому гепатиті в минулому. Такі пацієнти до гепатиту В несприйнятливі і в вакцинації не потребують.

Виявлення антитіл до гепатиту С говорить про що мав місце в минулому контакті з вірусом. Найімовірніше (з урахуванням високого ризику розвитку хронічного гепатиту), у такого пацієнта хронічний гепатит. Імовірність перенесеного гострого гепатиту, що завершився одужанням, становить менше 20%.

Пацієнти, у яких в процесі скринінгу запідозрений хронічний гепатит, потребують додаткових обстеженнях для верифікації діагнозу (розділ 2 «Підтвердження діагнозу вірусного гепатиту»).

2. Підтвердження діагнозу вірусного гепатиту

В даному розділі обговорюється підтвердження етіології встановленого на підставі клінічних даних і рутинних біохімічних аналізів діагнозу гепатиту. Оскільки гепатити бувають гострими і хронічними, маркерная діагностика гострого і хронічного гепатитів відрізняється.

В даний час не підлягає сумніву етіологічна роль вірусів гепатиту А, В, С, D (дельта), Е в етіології гострого гепатиту.

Хронічний гепатит може бути викликаний вірусами В, С і D. У хворих з імуносупресією вірус гепатиту Е, хоча і дуже рідко, може бути причиною хронічного захворювання печінки.

2.1. Діагностика гострого вірусного гепатиту

Призначаючи маркерну діагностику, слід керуватися даними про поширеність гепатитів в Україні (частіше зустрічаються гепатити А, В, С, рідше - D, зовсім рідко - Е) та відомостями про патогенез гепатиту D (не буває без інфекції вірусом гепатиту В). Це дає можливість спочатку призначати обстеження не на всі маркери, а тільки на часто зустрічаються гепатити і не призначати обстеження на гепатит D хворим без гепатиту В. В кінцевому підсумку це дозволяє заощадити гроші хворого (страхової компанії, клініки, цільової бюджетної програми та ін.) , але в деяких випадках збільшує час, що витрачається на обстеження. Перелік маркерів для діагностики гострого гепатиту представлений в табл. 2.

Якщо отримані негативні результати обстеження на маркери, наведені в блоці аналізів № 1 (табл. 2), причиною може бути: а) відсутність антитіл до вірусу гепатиту С у частини хворих з гострим гепатитом (антитіла можуть з'явитися пізніше, через кілька тижнів або навіть місяців , особливо при наявності імуносупресії і у хворих на гемодіалізі); б) гепатит, викликаний вірусом гепатиту Е або іншими вірусами (вірус Епштейна - Барр, цитомегаловірус, вірус простого герпесу і ін.); в) гепатит невирусной етіології (алкогольний, лікарський, аутоімунний і ін.).

Якщо є впевненість в вірусної етіології гепатиту, обстеження слід продовжити (табл. 3).

Якщо у хворого виявлено маркери гепатиту В, слід провести скринінг на гепатит D (табл. 4).

Якщо виявлені маркери гепатитів В або С, це свідчить про високий ризик інфікування іншими інфекціями, що передаються парентерально. Про це слід інформувати пацієнта і запропонувати обстеження на ВІЛ. Якщо для хворого критично важливим є час, який буде витрачено на обстеження, і не мають на меті економії коштів, все три блоку аналізів повинні бути призначені одночасно (табл. 2-4).

2.2. Діагностика хронічного вірусного гепатиту

При діагностиці хронічного вірусного гепатиту слід керуватися тими ж принципами економії матеріальних засобів або часу.

Найбільш часто зустрічається хронічний гепатит В або С. Для їх діагностики слід використовувати блок тестів № 1 (табл. 5).

Якщо підтверджений діагноз гепатиту В, слід провести скринінг на гепатит D. Якщо виявлені антитіла до вірусу гепатиту С, для підтвердження діагнозу гепатиту слід провести тестування на наявність РНК ВГС (табл. 6). При виявленні маркерів гепатиту В або С слід наполягати на проведенні тесту на ВІЛ.

Якщо для хворого критично важливим є час, який буде витрачено на скринінг, і не мають на меті економії коштів, обидва блоки аналізів повинні бути призначені одночасно (табл. 5, 6).

Якщо хворий має верифікований імунодефіцит, рідкісної причиною хронічного гепатиту може бути вірус гепатиту Е. В цьому випадку слід визначити антитіла до вірусу (табл. 7). Діагноз хронічного гепатиту Е обов'язково повинен бути верифікований виділенням РНК HEV.

3. Фіналізація діагнозу вірусного гепатиту

Після проведення маркерной діагностики, описаної в розділах 2.1 «Діагностика гострого вірусного гепатиту» і 2.2 «Діагностика хронічного вірусного гепатиту», діагноз гострого або хронічного вірусного гепатиту можна вважати підтвердженим.

Додаткові аналізи, які обговорюються в даному розділі, необхідні для більш вузьких завдань, таких як правильна організація і моніторинг лікування, прогнозування перебігу захворювання та ін.

3.1. Фіналізація діагнозу гострого вірусного гепатиту

Не потрібно для гепатиту А і Е. Необхідність додаткових досліджень при гострих гепатитах В, С, D диктується можливістю їх трансформації в хронічне захворювання печінки.

Ризик трансформації гострого гепатиту В у хронічний у дорослих менше 5%, тому в більшості національних керівництв маркерний моніторинг перебігу гепатиту і розвитку реконвалесценції не прописаний. Проте, якщо така необхідність є, після закінчення 6 місяців після початку гострого гепатиту В можна довести одужання або трансформацію захворювання в хронічне. Для цього достатньо тесту на поверхневий антиген (HBsAg), однак більш надійним є визначення і антитіл до нього (анти-HBs) (табл. 8).

Навпаки, ризик трансформації гострого гепатиту С в хронічний перевищує 80%, у зв'язку з чим моніторинг перебігу гострого гепатиту С є обов'язковим. Хоча хронічним вважається гепатит, що триває більше 6 місяців, ризик хронізації визначають раніше - через 4 місяці від початку захворювання, оскільки, з одного боку, при наявності вірусу в ці терміни спонтанне лікування малоймовірно, з іншого - не буде упущено час для початку противірусної терапії, знижує ймовірність переходу гострого гепатиту в хронічний більш ніж на 90%. З метою моніторингу досить буде якісного визначення РНК ВГС (табл. 8).

3.2. Фіналізація діагнозу хронічної вірусного гепатиту

Після проведення маркерной діагностики, описаної в розділі 2.2 «Діагностика хронічного вірусного гепатиту», діагноз хронічного вірусного гепатиту може вважатися підтвердженим. Однак для вирішення питань, що стосуються необхідності лікування, його тривалості, вибору медикаментозної терапії, необхідні додаткові дані. Подальше обстеження варто проводити тільки в тому випадку, якщо хворий збирається лікуватися або необхідно скласти короткостроковий прогноз розвитку фіброзу. Призначення цих обстежень не повинно бути самоціллю, тому що вони досить дорогі. Крім того, це краще зробити незадовго до початку терапії, оскільки в іншому випадку їх не можна буде використовувати для контролю за ефективністю терапії.

3.2.1. Фіналізація діагнозу хронічного вірусного гепатиту В

Передбачається, що детальну розшифровку (фіналізація) діагнозу проводиться у хворого, що має клінічні ознаки або відхилення в аналізах, які свідчать про наявність хронічного гепатиту (2.2 «Діагностика хронічного вірусного гепатиту»), або ж у безсимптомного пацієнта, у якого під час скринінгу (розділ 1 «Скринінг на вірусні гепатити») виявлено поверхневий антиген вірусу гепатиту В (HBsAg) і антитіла до серцевини антигену вірусу гепатиту В (анти-НВсor) класу IgG.

Для фіналізації діагнозу повинні бути призначені аналізи на HBeAg, антитіла до HBeAg, ДНК HBV (кількісний варіант) (табл. 9), генотип вірусу, а також біопсія печінки або неінвазивний тест, який замінює її (наприклад, ФіброТест або ФіброМакс) (3.3 "Визначення активності і стадії захворювання »). Всі перераховані обстеження повинні призначатися лікарем, який буде лікувати хворого і зможе інтерпретувати отримані результати.

Якщо у хворого на гепатит В виявлені антитіла до вірусу гепатиту D (табл. 6), необхідно виконати тест на РНК ВГD (табл. 10), а при виявленні - визначити вірусне навантаження.

Перед початком терапії хронічного гепатиту В слід оцінити кількісний вміст HBsAg (табл. 11).

3.2.2. Фіналізація діагнозу хронічного вірусного гепатиту C

Передбачається, що детальну розшифровку (фіналізація) діагнозу проводиться у хворого, що має клінічні ознаки або відхилення в аналізах, які свідчать про наявність хронічного гепатиту (2.2 «Діагностика хронічного вірусного гепатиту»), або ж у безсимптомного пацієнта, у якого під час скринінгу (розділ 1 «Скринінг на вірусні гепатити») виявлені антитіла до вірусу гепатиту С класу IgG.

Для фіналізації діагнозу, оцінки прогнозу і контролю ефективності подальшої противірусної терапії необхідно визначити генотип вірусу і вірусне навантаження (табл. 12), а також провести біопсію печінки або неінвазивний тест, який замінює її (наприклад, ФіброТест або ФіброМакс) (3.3 "Визначення активності і стадії захворювання »).

3.3. Визначення активності і стадії захворювання

Відповідно до сучасної класифікації хронічних хвороб печінки, діагноз гепатиту вимагає уточнення етіології, а також активності і стадії захворювання. Останні можуть бути визначені за допомогою біопсії, а також замінюють її неінвазивних тестів (ФіброТест, ФіброМакс і ін.).

ФіброТест є патентованим біомаркерним тестом, які мають таке ж прогностичне значення, як і біопсія. Метод був розроблений шляхом математичного аналізу залежності вираженості фіброзу від 6 вихідних сироваткових параметрів (аланінамінотрансфераза, гаммаглутамілтрансферази, загальний білірубін, аполіпопротеїн А1, гаптоглобін, альфа-2-макроглобулин) (табл. 13).

ФіброТест може застосовуватися як для діагностики, так і для моніторингу фіброзу у хворих на гепатит В, С, алкогольною хворобою печінки та неалкогольний стеатогепатит. У 2006 році Національний комітет з питань охорони здоров'я Франції рекомендував ФіброТест як інструмент вибору для визначення фіброзу у хворих на гепатит С.

Згідно зі шкалою METAVIR, розрізняють F0 - відсутність фіброзу; F1 - портальний фіброз без освіти септ; F2 - портальний фіброз з одиничними септах; F3 - множинні портоцентральние септи без цирозу; F4 - цироз.

АктіТест є складовою ФіброТест і відображає активність гепатиту (табл. 14). Згідно зі шкалою METAVIR, розрізняють A0 - немає гістологічної активності; A1 - мінімальна активність; А2 - помірна активність; А3 - висока активність.

Таким чином, правильно оформлений діагноз виглядає приблизно наступним чином: хронічний вірусний гепатит С, METAVIR A2F3. Як варіант додатково вказують генотип і вірусне навантаження, відображаючи, таким чином, в діагнозі основні предиктори відповіді на противірусну терапію.

4. Моніторинг ефективності противірусної терапії

4.1. Гепатит В і D

Для контролю за ефективністю лікування гепатиту В використовуються кількісне визначення ДНК вірусу гепатиту В, HBeAg, анти-HBe, HBsAg - кількісний варіант, HBsAg - якісний варіант і анти-HBs (в порядку убування частоти використання) (табл. 15). Кратність і порядок дослідження маркерів визначаються національними і міжнародними керівництвами, залежать від виду терапії (інтерферон або нуклеозидні аналоги).

Для контролю за ефективністю терапії гепатиту D використовується визначення РНК ВГD (табл. 15).

4.2. Гепатит С

Для контролю за ефективністю лікування гепатиту С використовують кількісне визначення РНК ВГС (табл. 16). Кратність і порядок дослідження маркерів визначаються національними і міжнародними керівництвами, залежать від генотипу вірусу і виду терапії (подвійна, потрійна, безінтерфероновая).

5. Вакцинація від гепатитів А і В

Показання та протипоказання до вакцинації від гепатитів А і В регламентуються наказом МОЗ України від 16.09.2011 р № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплення в Україні та контроль якості й обігу медичний імунобіологічніх препаратів».

Оскільки у більшості пацієнтів гепатити А і В протікають в субклінічній формі, може статися, що пацієнт вже переніс гепатит А або В і вакцинація йому не потрібна. У цьому випадку доцільно провести спеціальне дослідження, щоб уникнути непотрібної вакцинації. Якщо мова йде про масові вакцинації, такі дослідження зазвичай не проводять. Пов'язано це з тим, що витрати на тестування занадто великі в порівнянні з числом хворих (перехворіли), що виявляються при скринінгу і не підлягають вакцинації. У той же час вакцинація від гепатиту В хворого на хронічний гепатит В або перехворів гепатитом В ніяк не впливає на їхнє здоров'я. Якщо вакцинація необхідна, їй повинні піддаватися пацієнти, які не мають маркерів перенесеного гепатиту А і / або В (табл. 17).

5.1. Контроль ефективності вакцинації

Зазвичай в рутинній практиці не використовується. У деяких категорій пацієнтів, зазвичай з імунодефіцитом, титр антитіл до HBsAg може бути недостатнім або достатнім, але нетривалий час після звичайної вакцинації. В цьому випадку показання до бустерной (додаткової) вакцинації можуть бути скориговані шляхом визначення титру антитіл до поверхневого антигену гепатиту В (захисним вважається титр, що перевищує 10 мМО / мл).