67 гостей
Остеосинтез при двухлодижечних переломах
- Остеосинтез при двухлодижечних переломах
- Остеосинтез при переломі переднього нижнього краю великогомілкової кістки
- Остеосинтез при переломі нижнього заднього краю великогомілкової кістки
- Класифікація відкритих невогнепальних переломів і переломовивихів
зміст .. 80 81 82 83 84 85 86 87 88
Остеосинтез при двухлодижечних переломах
При двухлодижечних переломах з підвивихи стопи в тих випадках, коли вправлення звичайними прийомами становить труднощі або не вдалося, показано оперативне лікування. Іноді при пошкодженні дельтоподібного зв'язки або відриві верхівки внутрішньої кісточки, що поєднується з переломом зовнішньої щиколотки на рівні міжгомілкового з'єднання, але без розриву його, є розширення щілини гомілковостопного суглоба і підвивих стопи назовні. При цьому може спостерігатися зсув сухожилля задньої великогомілкової м'язи між внутрішньою кісточкою і таранної кісткою. Виправлено консервативними способами неможливо.
Техніка операції. Якщо вилка суглоба не розійшлися, спочатку виробляють остеосинтез внутрішньої кісточки, а потім зовнішньої по описаній вище методиці. У разі зміщення сухожилля задньої великогомілкової м'язи між внутрішньою кісточкою і таранної кісткою останню витягують з суглоба і укладають на місце.
Мал. 204. Остеосинтез при переломі переднього (а) і заднього (б) країв великогомілкової кістки.
При переломах обох гомілок з розбіжністю вилки після остеосинтезу внутрішньої кісточки тут же роблять додатковий розріз уздовж малогомілкової кістки, виробляють остеосинтез гомілкових кісток.
Після операції на 2 міс накладають гіпсову пов'язку до коліна, коліна. Ходити дозволяється через 2 тижні після операції без навантаження на ногу протягом 4-6 тижнів. Металевий фіксатор видаляють через 4-6 міс.
Остеосинтез при переломі переднього нижнього краю великогомілкової кістки
Оперативне лікування показано при переломах переднього краю великогомілкової кістки зі зміщенням догори і підвивихи стопи вперед.
Техніка операції. Застосовують передній розріз, починаючи його на 6-8 см вище і закінчуючи на 3-4 см нижче гомілковостопного суглоба. Поперечну, а іноді і хрестоподібну зв'язку гомілки розсікають в поздовжньому напрямку. Проникнувши тупими гачками між сухожиллями довгого розгинача пальців і довгим разгибателем I пальця і розтягнувши їх в різні боки, оголюють місце перелому. Відламати передній край великогомілкової кістки зазвичай зміщений вперед, «верху і назовні. Згустки крові видаляють. Для того щоб вправити передній підвивих, стопі надають положення підошовного згинання і зміщують кілька вкінці. При такому положенні стопи легко вправити передній відламок великогомілкової кістки. слід
подбати, щоб при цих маніпуляціях на не порушилася зв'язок уламка з м'якими тканинами і окістям. Вправлений уламок ми фіксуємо дволопатеве цвяхом або гвинтом з нержавіючої сталі, вбиваючи його на достатню глибину в товщу великогомілкової кістки, на 1,5 см вище суглобного краю в напрямку знизу і випередив вгору і вкінці (щоб надалі цвях можна було легко витягти, не слід капелюшок його забивати в глиб кістки). Необхідно стежити, щоб уламок точно і щільно прилягав по всій поверхні перелому на великогомілкової кістки (рис. 204, а). Після цього стопу виводять з положення підошовного згинання і встановлюють під прямим кутом. Передній край великогомілкової кістки добре фіксується цвяхом, тому вивих стопи не відновлюється. Видаливши гачки, зашивають фасцію і зв'язки гомілки над разгибателями пальців. Потім зашивають шкіру і накладають гіпсову пов'язку до коліна; стопу фіксують під прямим кутом. Шовкові шкірні шви знімають на 7> 8-й день. Дозволяють ходити через 3 лід після операції. Навантаження на ногу допускається не раніше ніж через 6 тижнів. Гіпсову пов'язку знімають через 2-25 міс. Гвоздь видаляють через 3-4 міс після операції.
Фіксація уламка при переломі передньонижні краю великогомілкової кістки може бути здійснена за допомогою двох спиць або кісткового штифта. При цьому в уламку і великогомілкової кістки попередньо просвердлюють канал, відповідний діаметру кісткового штифта. Коли, крім перелому переднього нижнього краю великогомілкової кістки, є перелом внутрішньої кісточки із зсувом і розрив соединительнотканного міжгомілкового з'єднання, остеосинтез виробляють, користуючись додатковими розрізами.
Остеосинтез при переломі нижнього заднього краю великогомілкової кістки
Переломи кісточок з одночасним переломом значної частини нижнього заднього краю великогомілкової кістки і вивихом стопи назад найбільш важко вправляти. У ряді випадків вправлення і утримання уламка можуть бути досягнуті тільки оперативним шляхом.
Техніка операції. Операцію проводять під внутрішньокістковий або загальним знеболенням. Хворий лежить обличчям вниз з підставкою або мішечком з піском під стопою і гомілковостопним суглобом. Розріз довжиною 8-10 см роблять паралельно зовнішньому краю ахіллового сухожилля; починають розріз на рівні зовнішньої щиколотки. Розсікають фасцію і оголюють сухожилля довгої і короткої малогомілкової м'язів і краю довгого згинача великого пальця. Розсікають бічні м'язові волокна довгого згинача I пальця. Відтягують довгий згинач цього пальця і ахіллове сухожилля досередини, а сухожиллямалогомілкової м'язів - назовні. Оголюють субперіостальну задненижней край великогомілкової кістки і площину перелому. Задній край великогомілкової кістки зазвичай буває зміщений догори, а стопа подвивіхнута вкінці. Після надання стопі положення тильного згинання і зміщення її наперед вивих стопи справляють (рис. 204, б).
При цьому положенні стопи без особливих зусиль вдається вправити нижній задній уламок великогомілкової кістки. Слід уникати порушення зв'язку уламка з м'якими тканинами і окістям. Вправлений уламок фіксують дволопатеве цвяхом з нержавіючої сталі або гвинтом. Фіксатор вводять через уламок в товщу великогомілкової кістки на достатню глибину, відступивши 1,5 см вище суглобного краю великогомілкової кістки в напрямку знизу в ззаду вгору і вперед. Дуже важливо, щоб уламок після введення цвяха точно і щільно прилягав по всій поверхні перелому на великогомілкової кістки. Крім того, цвях краще забивати не посередині, а трохи збоку, більш назовні. Після цього стопу виводять з положення тильного згинання і встановлюють під прямим кутом. Так як нижній задній край великогомілкової кістки добре фіксований, вивих стопи не рецидивує. Видалення гвинта, розташованого під ахілловим сухожиллям, нерідко представляє великі труднощі. Виходячи з цього, ми (А. В. Каплан, Н. П. Абельцев, 1972) часто фіксуємо задній відламок за допомогою двох злегка перехресних спиць, проведених на передню поверхню великогомілкової кістки. Кінець спиці залишаємо над або під шкірою. Другий кінець спиці виступає на 1-1,5 см над
задньою поверхнею фіксованого уламка. Після зрощення спиця легко видаляється за передній край.
При полілокальних пошкодженнях з цього ж розрізу можна зробити остеосинтез малогомілкової кістки або вилки гомілковостопного суглоба. Для остеосинтезу внутрішньої кісточки роблять додатковий розріз. Після цього рану зашивають наглухо.
Іноді, якщо відлам заднього краю стався ближче до внутрішньої щиколотки або уламок пов'язаний з нею, розріз роблять всередині від внутрішнього краю ахіллового сухожилля. У важких, особливо застарілих, випадках для кращого доступу може виникнути необхідність зробити Z-образне розтин ахіллового сухожилля, яке відновлюється після репозиції і остеосинтезу заднього краю великогомілкової кістки.
Щоб бути впевненим у результаті, бажано кожен етап операції контролювати рентгенологічно. Тут же на операційному столі накладають гіпсову пов'язку до коліна. Стопу фіксують під прямим кутом. Дозволяється ходити за допомогою милиць через 3 тижні після операції. Навантаження на ногу допустима не раніше ніж через 2 міс після операції. Гіпсову пов'язку знімають через 2,5-3 міс, фіксатори видаляють через 4-6 міс після операції. Фіксація уламка при переломі заднього нижнього краю великогомілкової кістки може бути також-здійснена за допомогою кісткового штифта.
Відкриті переломи і переломовивіхі гомілковостопного суглоба відносяться до складних внутрішньосуглобових переломів (надалі з метою скорочення назви ми будемо називати ці травми переломовивіхах гомілковостопного суглоба).
Часто цей вид травми відрізняється просторістю пошкодження кісткової і м'яких тканин, розривом межберцовогоСиндесмоз і зв'язок, що зміцнюють суглоб, вивихами і підвивихи стопи. Труднощі лікування цих переломів визначається також складністю будови самого- суглоба і різноманіттям форм пошкодження.
Ці переломи характеризуються тяжкістю перебігу і тривалістю лікування. Часто спостерігаються важкі ускладнення: нагноєння рани, остеомієліт, артрит.
Приховані переломовивіхі гомілковостопного суглоба виникають в результаті прямої і, в окремих випадках, непрямої травми, причому переломовивіхі гомілковостопного суглоба, що виникли при падінні з висоти, за механізмом травми, клініці і перебігу відрізняються від інших типів переломів, що виникли внаслідок як прямий, так і непрямий травми .
Таким чином, відкриті переломи і переломовивіхі гомілковостопного суглоба за механізмом травми діляться на переломовивіхі, що виникли в результаті прямої травми, при падінні з висоти і непрямої травми.
Приховані переломовивіхі гомілковостопного суглоба зазвичай виникають внаслідок прямої травми, при ударі по суглобу, здавленні його вагою або між частинами механізмів і т. Д., Тому вони відрізняються великою важкістю ушкоджень кісткової та м'яких тканин. Рана в цих випадках має забитою і нерідко розтрощення характерна великій відстані. При такій важкій травмі з одночасним ушкодженням магістральних судин нерідко доводиться вдаватися до ампутації.
Приховані переломовивіхі при падінні з висоти походять від взаємного удару кісток в гомілковостопному суглобі. Зазвичай кісткові уламки, зміщуючись, проколюють м'які тканини я шкіру зсередини або уламок прориває зсередини м'які тканини і шкіру, або вони лопаються і рвуться внаслідок наростаючого тиску уламків. Порушується вилка суглоба не тільки при переломі, але і при значному пошкодженні зв'язкового апарату. В результаті цього настає вивих (підвивих) стопи. При цій травмі діюча сила велика і часто дає осколкові переломи нижньої метаепіфіза кісток гомілки, переломи таранної і інших кісток стопи з великим
зміщенням уламків. Це іноді виключає можливість не тільки закритої ручної репозиції або репозиції скелетним витяжкою, а й відкритої репозиції внаслідок обширного мелкооскольчатого перелому кісток, що зчленовуються.
Відкриті переломовивіхі внаслідок непрямої травми виникають при насильницькому надмірному перевищенні обсягу рухів в гомілковостопному суглобі під дією маси тіла і, частіше, при фіксованій стопі, а також при русі, що виходить за межі фізіологічної можливості обсягу рухів в суглобі. В результаті перенапруги кістка ламається в місці надмірного тиску або напруги або відривається частина кісткової тканини від натягу.
Одночасно або слідом за переломом перерастягиваются і рвуться на окремих ділянках зв'язки суглоба.
Зсув уламків, ушкодження зв'язкового апарату порушує вилку суглоба. Настає вивих (підвивих) стопи. Центральні відламки, зміщуючись в бік, протилежний вивиху стопи, проколюють зсередини м'які тканини і шкіру і завдають колоті або рвані рани.
Рвані рани як при травмі внаслідок падіння з висоти, так і при непрямій травмі відрізняються від рваних ран, нанесених з поверхні шкіри при інших травмах, тим, що «раю рани щільно охоплюють кільцем вистояти кістка біля основи і цим в якійсь мірі захищають глубжележащие тканини від забруднення. Плином і загоєнням ці рани наближаються до забитих.
А. В. Каплан і А. Хуснітдінов з метою диференційованої оцінки ступеня тяжкості відкритих переломів гомілковостопного суглоба, правильного вибору методу лікування і оцінки результатів розробили класифікацію відкритих невогнепальних переломів і переломовивихів гомілковостопного суглоба.
За локалізації та тяжкості ушкодження кісток, наявності вивиху або підвивиху стопи відкриті переломи і переломовивіхі гомілковостопного суглоба розділені на три групи, позначені римськими цифрами.
В основу поділу покладено локалізація перелому по функціональному навантаженні окремих ділянок суглоба. У гомілковостопному суглобі розрізняють утримує апарат і опорні суглобові поверхні.
У кісткову основу утримує апарату входять щиколотки, що утворюють вилку суглоба.
Опорні суглобові поверхні несуть основне навантаження - масу тіла - і представлені суглобової поверхнею великогомілкової кістки (верхній відділ) і суглобової поверхнею таранної кістки (нижній відділ).
Відповідно локалізації перелому різна і його тяжкість. Переломи в області вилки суглоба представляють більш легку форму, ніж переломи в області суглобової поверхні великогомілкової або таранної кістки. Вивихи (підвивихи) стопи ускладнюють лікування і протягом даних травм.
За величиною і характером, по тяжкості і особливості пошкодження м'яких тканин відкриті переломовивіхі гомілковостопного суглоба також розділені на три групи (А, Б, В), які відповідають розміру і виду рани. В особливу (IV) групу виділені відкриті переломи і надалі з метою скорочення слово «підвивихи» опускається.
Класифікація відкритих невогнепальних переломів і переломовивихів
гомілковостопного суглоба
Група
Локалізація, тяжкість ушкодження кісток
Наявність вивиху (підвивиху) стопи
Тяжкість пошкодження м'яких тканин і величина рани
А (малі) - до 1-1,5 см, колоті рани з обмеженим пошкодженням м'яких тканин
Б (середні) - від 2 до 9 см, забиті і рвані рани шкіри і підлеглих тканин
В (великі) - від 10 см і більше, розтрощені забиті і рвані рани
I
Одно- і двухлодижечние переломи в області вилки суглоба або переломи
±
IA
IБ
IB
II
внутрішньоїщиколотки, що поєднуються з
±
IIA
IIБ
IIB
переломами малогомілкової кістки
Переломи суглобового краю
великогомілкової кістки і поєднання їх з
переломами кісточок і малогомілкової
кістки
III
Осколкові переломи нижньої метафиза
±
IIIA
ІІІБ
IIIB
великогомілкової кістки, переломи
таранної кістки і поєднання їх з
переломами кісточок і малогомілкової
кістки
IV
Відкриті переломи і переломовивіхі
гомілковостопного суглоба з порушенням
життєздатності стопи, роздавлюванням
м'яких тканин на великій відстані,
пошкодженням магістральних судин,
роздроблення кісток суглоба
Клінічна картина відкритих невогнепальних переломів і переломовивихів гомілковостопного суглоба досить різноманітна і залежить від характеру, величини і розташування рани, наявності вивиху стропи, локалізації і характеру пошкодження кісток, тяжкості ушкодження м'яких тканин, зв'язкового апарату, а також судин і нервів.
Важливою умовою успішного лікування відкритих переломів і переломовивихів гомілковостопного суглоба є точне діагностичне тлумачення клінічної та рентгенологічної картини комплексу пошкоджень і визначення прогнозу.
Всім хворим зі свіжими відкритими переломовивіхах гомілковостопного суглоба, за винятком осіб з точковими колотими ранами, слід виробляти первинну хірургічну обробку рани і антибіотикотерапію.
В процесі хірургічної обробки при всіх переломах зазвичай виявляються різного ступеня пошкодження капсули суглоба, відшарування окістя, а в доступних для огляду випадках - ушкодження хряща на суглобових поверхнях. Пошкоджені ділянки суглобового хряща економно січуть скальпелем, травмовані шорсткі поверхні вирівнюють. Ушивання капсули вдається рідко. Шкіру, як правило, зашивають наглухо. При відшаруванні шкіри, а також в тих випадках, коли ушивання рани супроводжується натягом шкіри, виробляють попускають бічні розрізи навколо рани в шаховому порядку.
Не завжди представляється можливим точно визначити життєздатність країв шкірної рани. Бажання перевести відкритий перелом в закритий іноді призводить до занадто економного иссечению пошкоджених шкірних покривів. Особливо це спостерігається в області щиколоток, де шкіра вкрай малорухливі. Слід частіше вдаватися до шкірної пластики місцевими тканинами або вільними клаптями щоб уникнути часткових некрозів країв рани. При явній нежиттєздатності стопи (IV група переломів) показана первинна ампутація на рівні середньої третини гомілки. Зазвичай в цих випадках не тільки пошкоджені судини, але і роздроблена і розім'яті стопа.
У процесі первинної обробки рани або слідом за нею виробляють репозицію уламків, вправлення вивихи. Залежно від показань після ушивання рани накладають гіпсову пов'язку або скелетневитягування, а в деяких випадках роблять остеосинтез.
Слід зазначити, що вивихи стопи при відкритих переломах гомілковостопного суглоба відносно легко вправляються, але так само легко відновлюються, бо зв'язковий апарат і сумка суглоба сильно пошкоджені. Цьому сприяє поступове зменшення набряку в гіпсовій пов'язці, що схиляє нас розширювати показання до фіксації таранної кістки до суглобової поверхні великогомілкової трансартікулярно остеосинтезом по Каплану.
Показання до структурному витягнення: 1) переломи будь-якого типу, схильні до вторинного зміщення відламків, якщо місцеві умови через значних пошкоджень м'яких тканин і
небезпеки розвитку інфекції не дозволяють зробити Остеосинтез або репозицію і накласти гіпсову пов'язку; 2) осколкові переломи нижньої метаепіфіза великогомілкової кістки, коли остеосинтез неможливий через повну роздроблення кісткових елементів, а в гіпсовій пов'язці відламки не утримуються. Це зустрічається головним чином при переломах типу IIIA, ІІІБ, IIIB.
У ряді випадків скелетневитягування може бути лише етапом в лікуванні, щоб в подальшому в кращих умовах зробити операцію. Середній термін перебування хворого на скелетномувитягненні 6 тижнів, потім накладають гіпсову пов'язку.
Остеосинтез при свіжих відкритих переломах і переломовивіхах гомілковостопного суглоба є бажаним логічним завершенням первинної хірургічної обробки, якщо вона забезпечує можливість накладення глухого шва і гладкого післяопераційного перебігу. Показанням до остеосинтезу служать нестабільні переломи, до яких відносяться:
переломи групи I з повним порушенням вилки суглоба, коли неможливо розраховувати на відновлення її закритим ручним способом або коли існує небезпека рецидиву розбіжності вилки при гіпсової іммобілізації; переломи щиколоток біля основи з інтерпозицією м'яких тканин;
переломи групи II: переломи суглобового краю великогомілкової кістки, що охоплюють більше 1/4 її поверхні і поєднуються з переломами кісточок і розбіжністю вилки суглоба;
переломи групи III: прості крупнооскольчатие переломи нижньої метаепіфіза великогомілкової кістки і таранної кістки;
переломи IV групи, коли можна розраховувати на життєздатність стопи.
Передумовами виконання остеосинтезу служать задовільний стан хворого і відсутність декількох переломів, що обтяжують операцію.
Для остеосинтезу можна використовувати спиці Кіршнера, гвинти, болти з контргайкою, цвях Богданова, металеві пластинки, дроту. Найбільш часто застосовуються спиці Кіршнера.
До первинної стягуванні нижнього межберцовогоСиндесмоз болтом з контргайкою або іншими конструкціями при відкритих переломах слід вдаватися з великою обережністю, так як при цьому часто виникають гнійні ускладнення.
При виконанні остеосинтезу слід віддати перевагу такій послідовності: спочатку вправити вивих (підвивих) стопи і зробити трансартікулярно фіксацію таранної кістки до суглобової поверхні великогомілкової кістки 2-3 спицями, проведеними з підошовної поверхні через п'яткову, таранную і большеберцовую кістки по Каплану. Потім, переконавшись по рентгенограмі в правильності співвідношень опорних поверхонь великогомілкової та таранної кісток, треба зробити остеосинтез спицями Кіршнера перелому кісточок або цвяхом Богданова перелому малогомілкової кістки.
У післяопераційному періоді слід забезпечити кінцівки повний спокій до закінчення загрози виникнення інфекції або ліквідації гострого періоду розвинутої інфекції. Хворі повинні отримувати антибіотики і лікування, що підвищує загальний опір організму (переливання крові, гамма-глобулін, стафілококовий анатоксин і т. Д.). Гіпсова іммобілізація здійснюється до повної консолідації.
Найбільш часто зустрічаються порушення статики і функції гомілковостопного суглоба після неправильно зрощених переломів щиколоток, розривів синдесмоза, переломів заднього і переднього країв великогомілкової кістки, що поєднуються з підвивихи стопи назовні, назад і вперед. При цьому турбують болі і набряки в гомілковостопному суглобі, утруднення в ходьбі. При зміщенні стопи назовні розвиваються pes piano valgus traumaticus і деформуючий артроз.
Особливо часто важкий деформуючий артроз, болі, набряки і функціональні порушення спостерігаються при невправленії переломі заднього краю великогомілкової кістки і підвивихи стопи назад. Вправити застарілий перелом щиколоток з підвивихи стопи часто вдається під загальним знеболенням не більше ніж через 1-2 міс після травми. Іноді нам вдавалося закритим способом вправити переломи щиколоток в більш пізні терміни. Однак в пізні терміни в переважній більшості випадків вправлення можливо лише оперативним шляхом. Коли немає деформуючого артрозу і оперативне втручання не пов'язане з руйнуванням суглобових поверхонь, виробляють роз'єднання відламків або остеотомії, усунення зміщення і остеосинтез так, як було описано для свіжих переломів. Якщо розвинувся деформуючий артроз гомілковостопного суглоба показаний артродез гомілковостопного суглоба з встановленням стопи у функціонально вигідному положенні.
Незрощення внутрішньої кісточки. У ряді випадків воно супроводжується частими підгортання стопи, нестійкістю, болями і набряком в області гомілковостопного суглоба. У цих випадках можливі різні варіанти оперативного втручання. При відсутності розсмоктування кістки і зміщеному положенні щиколотки доцільні висічення рубцевої тканини, зіставлення щиколотки і остеосинтез. При хорошому стоянні уламків можна використовувати ковзний кістковий трансплантат з надлодижечной області через помилковий суглоб щиколотки або пересадку вільного кісткового трансплантата 1-1,5х1 см, взятого з надлодижечной області. При зміщенні щиколоток, якщо для зіставлення довелося перетнути рубцеву тканину і дельтоподібний зв'язку, слід після зіставлення і остеосинтезу створювати зв'язку з передньої половини сухожилля задньої великогомілкової м'язи (В. Н. Гур'єв, 1964).
Застаріле розбіжність вилки гомілковостопного суглоба з підвивихи стопи назовні. Слід врахувати, що є варіанти нижнього міжгомілкового з'єднання. Для деяких людей, наприклад страждають плоскостопістю, розбіжність вилки при відсутності перелому кісточки в межах 2-5 мм є нормою. Щоб правильно вирішити це питання, слід для порівняння зробити рентгенівський знімок в переднезадней проекції обох гомілковостопних суглобів з насильницької абдукції і без такої. Якщо є тільки застарілий розрив синдесмоза (без перелому в області міжгомілкового з'єднання) і розрив дельтоподібного зв'язки зі стійким, або перманентним, самовправляющімся підвивихи стопи назовні при навантаженні на ногу, показано або освіту межберцовая і дельтоподібного зв'язок, як було описано вище, або з'єднання міжгомілкового з'єднання за допомогою металевого болта, гвинта або кісткового штифта. У всіх випадках, коли в області міжгомілкового з'єднання був перелом, також коли для зближення малогомілкової кістки потрібно зробити остеотомії, що відійшла малогомілкову кістка зближують за допомогою болта, проведеного через межберцовая з'єднання.
Незрощення або неправильно клеєні переломи зовнішньої і внутрішньої щиколоток з переломом заднього або переднього краю великогомілкової кістки з підвивихи стопи при відсутності деформуючого артрозу оперують так само, як і свіжі переломи. Після роз'єднання, зіставлення уламків і усунення підвивиху проводиться відповідний вид остеосинтезу. Білі був перелом великогомілкової кістки в дистальному кінці в зрощення відбулося в Вальгусний або варусному положенні, при нормально збереглася вилці гомілковостопного суглоба показана надлодижечная остеотомія. При розвиненому посттравматичному деформуючому артрозі показаний артродез гомілковостопного суглоба. Для цього проводять вправлення уламків, усувають підвивих, видаляють хрящ з суглобових поверхонь великогомілкової кістки, внутрішньої і зовнішньої щиколоток і таранної кістки. Большеберцовую і таранную кістки з'єднують за допомогою змінного трансплантата на передній великогомілкової кістки або використовують малогомілкову кістка. Стопу фіксують гіпсовою пов'язкою або спочатку компресують апаратом, а потім гіпсовою пов'язкою, у чоловіків під прямим кутом, у жінок під кутом 95 °. Термін іммобілізації 4 міс після операції, потім рекомендується ортопедичне взуття.
Після зняття гіпсової пов'язки деякі хворі, незважаючи на правильне анатомічне відновлення кістки і відсутність зсувів в гомілковостопному суглобі, скаржаться на болі в стопі і гомілковостопному суглобі, неможливість наступити на ногу і змушені користуватися милицями. При огляді ніяких деформацій не відзначається. У більшості таких хворих спостерігаються набряки, болі в стопі, ціаноз, зниження шкірної температури, атрофія м'язів і обмеження рухів. Рідше шкіра стопи бліда і блискуча. Стопа малоеластічни, як би застигла, пальці малорухливі. Пульсація судин стопи знижена. На рентгенограмі відзначається зудековскій остеопороз кісток стопи і нижнього відділу кісток гомілки. В основі ускладнення лежать нервово-атрофічні і судинні розлади. Відзначаються також неврити гілок заднього великогомілкової нерва.
Рекомендуються фізіотерапія, електрофорез новокаїну, масаж, парафін, теплі ванни, новокаїнова блокада, лікувальна гімнастика, ходьба з навантаженням, вітамінотерапія (В1, B 12). Після закінчення декількох місяців, іноді навіть роки і більше припиняються болі, поліпшується трофіка, зникає остеопороз і відновлюється функція кінцівки.
Зміст .. 80 81 82 83 84 85 86 87 88
