Шлунково-кишкова кровотеча

1. анамнез
2. фізикальне обстеження
3. дослідження

Стабілізація стану пацієнта внутрішньовенним переливанням рідин, крові, а також іншої терапією є необхідною до і протягом проведення діагностики. На додаток до анамнезу та фізикальному обстеженню необхідне лабораторне та інструментальне обстеження.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

анамнез

Анамнез дозволяє поставити діагноз приблизно у 50% пацієнтів, але потрібно його підтвердження дослідженнями. Біль в епігастральній ділянці , Зменшується після прийому їжі або антацидів, передбачає виразкову хворобу. Однак у багатьох пацієнтів з кровоточить виразками в анамнезі немає вказівок на больовий СІНР. Втрата ваги і анорексія дозволяють припустити пухлина ШКТ. Цироз печінки або хронічний гепатит в анамнезі асоційовані з варикозом вен стравоходу. Дисфагія передбачає рак стравоходу або стриктуру. Нудота і інтенсивна блювота до початку кровотечі передбачає синдром Меллорі-Вейса , Хоча приблизно у 50% пацієнтів з синдромом Меллорі-Вейса в анамнезі цих ознак немає.

Кровоточивість в анамнезі (напр., Пурпура, екхімози, гематурія) можуть вказувати на геморагічний діатез (напр., Гемофілія, печінкова недостатність). Кривавий пронос, лихоманка і болі в животі припускають запальні захворювання кишечника (виразковий коліт, хвороба Крона) або інфекційний коліт (напр., Shigella, Salmonella, Campylobacter, амебіаз). Кривавий стілець передбачає дивертикулез або ангіодісплазіі. Свіжа кров тільки на туалетному папері або на поверхні оформленого стільця передбачає внутрішній геморой, тоді як кров, змішана зі стільцем, вказує на більш проксимальний джерело кровотечі.

Аналіз відомостей про застосування медикаментів може встановити використання препаратів, що порушують захисний бар'єр і ушкоджують слизову оболонку шлунка (напр., Аспірин, нестероїдні протизапальні препарати, алкоголь).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

фізикальне обстеження

Кров в носовій порожнині або стікає вниз до зіву передбачає джерело, розташований в носоглотці. Судинні зірочки, гепатоспленомегалія або асцит асоціюються з хронічними захворюваннями печінки і, отже, джерелом можуть бути варикозні вени стравоходу. Артеріовенозні мальформації, особливо слизових оболонок, припускають спадкову геморагічна телеангіектазії (синдром Рендю-Ослера-Вебера). Телеангіектазії нігтьового ложа і шлунково-кишкова кровотеча можуть вказувати на системну склеродермію або змішане захворювання сполучної тканини.

Пальцеве ректальне обстеження необхідно для оцінки кольору стільця, виявлення об'ємних утворень прямої кишки, тріщини і геморою. Дослідження стільця на приховану кров завершує обстеження. Прихована кров у стільці може бути першою ознакою раку товстої кишки або поліпозу, особливо у пацієнтів старше 45 років.

дослідження

Пацієнтам з позитивним результатом аналізу на приховану кров в калі необхідно виконати загальний аналіз крові . Кровотечі також вимагають дослідження гемокоагуляції (кількість тромбоцитів , протромбіновий час , активований частковий тромбопластиновий час ) І печінкових функціональних тестів ( білірубін , лужна фосфатаза , альбумін , ACT , АЛТ ). Якщо спостерігаються ознаки триваючого кровотечі, необхідно визначити групу крові, резус-фактор. У пацієнтів з важким кровотечею гемоглобін і гематокрит повинні визначатися кожні 6 годин. Додатково слід виконати необхідний набір діагностичних досліджень.

Назогастральную зондування, аспірація вмісту і промивання шлунка повинні бути виконані у всіх пацієнтів з підозрою на кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (напр., Гематомезіс, блювота «кавовою гущею», мелена, масивна кровотеча з прямої кишки). Аспірація крові зі шлунка вказує на активне кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, але приблизно у 10% пацієнтів з кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту кров при аспірації по назогастральному зонду може бути не отримана. Вміст типу «кавової гущі» вказує на повільне або зупинилося кровотеча. Якщо ознак, що вказують на кровотечу, немає і вміст з домішкою жовчі, назогастральний зонд видаляється; зонд можна залишити в шлунку для контролю триваючого кровотечі або його рецидиву.

При кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту повинна бути виконана ендоскопія з обстеженням стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки. Оскільки ендоскопія може бути як діагностичною, так і лікувальною, дослідження повинно бути виконано швидко при значній кровотечі, але може бути відстрочено на 24 години, якщо кровотеча зупинилася або незначне. Рентгенологічне дослідження з барієм верхніх відділів шлунково-кишкового тракту не має діагностичної цінності при гострій кровотечі. Ангіографія має обмежене значення в діагностиці кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (головним чином в діагностиці кровотеч при гепатобіліарних свищах), хоча це дозволяє в ряді випадків виконати певні лікувальні маніпуляції (напр., Емболізація, введення вазоконстрикторів).

Сігмоскопія гнучким ендоскопом і жорстким аноскопа може бути виконана всім пацієнтам з гострими симптомами, що вказують на гемороїдальні кровотечі. Всім іншим пацієнтам з кривавим стільцем необхідне виконання колоноскопії, яка може бути зроблена, за показаннями, після звичайної підготовки, в разі відсутності триваючого кровотечі. У таких пацієнтів швидке проведення підготовки кишечника (5-10 л розчину поліетиленгліколю через назогастральний зонд або перорально протягом 3-4 годин) часто дозволяє провести адекватну огляд. Якщо при колоноскопії джерело не виявлено, а інтенсивна кровотеча продовжується (> 0,5-1 мл / хв), джерело може бути виявлений ангиографией. Деякі ангіології спочатку виконують радіонуклідне сканування для попередньої оцінки джерела, проте ефективність такого підходу бездоказова.

Діагноз прихованого кровотечі може бути утруднений, так як позитивний результат аналізу на приховану кров може бути наслідком кровотечі з будь-якого відділу шлунково-кишкового тракту. Ендоскопія є найбільш інформативним методом при наявності симптомів, що визначають необхідність першочергового обстеження верхніх або нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. Якщо неможливо виконати колоноскопію в діагностиці кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, можуть бути використані іригоскопія з подвійним контрастуванням і сігмоскопія. Якщо результати ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і колоноскопія негативні, а в калі зберігається прихована кров, слід вивчити пасаж по тонкій кишці, виконати ендоскопію тонкої кишки (ентероскопія), сканування радіоізотопним колоїдів або «міченими» радіоізотопної «міткою» еритроцитами з використанням техніці, і виконати ангіорафію.