Внутрішні жіночі статеві органи

1. піхву
2. Клінічні кореляції
3. Шийка матки
4. Іннервація шийки матки
5. Клінічні кореляції
6. матка
7. Клінічні кореляції
8. яєчник
9. ембріональні залишки
10. КЛІНІЧНІ кореляції

Внутрішні жіночі статеві органи локалізуються в порожнині тазу і включають піхву, шийку і тіло матки, маткові (фаллопієві) труби, або яйцепроводи, яєчники і навколишні їх підтримують тазові структури.

піхву

Піхву - трубчаста, м'язово-сполучнотканинних структура між вульвой і маткою, яка розміщується між сечовипускним і сечовим міхуром спереду і прямою кишкою ззаду. Довжина піхви складає 6-8 см уздовж передньої стінки і 7-10 см уздовж задньої. Піхву має багато функцій: вона є екскреторне каналом матки (виділення маточного секрету і менструальної крові); жіночим копулятивним органом і частиною родового каналу.

Верхня частина піхви відбувається з Мюллерова проток, нижня з урогенітального синуса. Спереду піхву відділяється від сечового міхура і сечовипускального каналу за допомогою сполучної тканини - міхурово-піхвової (везіковагінальной), а ззаду від прямої кишки - прямокишково-піхвової (ректовагінальной) перегородкою. Зазвичай верхня чверть піхви відокремлена від прямої кишки куполоподібної кишенею очеревини - прямокишково-маточним (дугласового) поглибленням. Зазвичай передня і задня стінки піхви стикаються з залишенням лише невеликого простору між її латеральними краями таким чином, що на поперечному розрізі піхву має Н-подібну форму. Під час пологів піхву значно розтягується.

Верхній кінець піхви охоплює шийку матки і утворює переднє, заднє і два бокових склепіння піхви. Задній звід є більшим, ніж передній, бічні займають проміжне положення за розмірами. Клінічне значення склепінь піхви полягає в можливості пальпації органів таза через їх тонкі стінки. Задній звід має важливе хірургічне значення як можливий доступ до органів черевної порожнини.

Стінки піхви мають товщину близько 3 мм і складаються з трьох шарів: слизової оболонки, сполучної тканини (перівагінальная внутрітазовая фасція) і м'язових волокон (внутрішній циркулярний і зовнішній поздовжній шари). Слизова оболонка піхви дорослої жінки має блідо-рожевий колір, вистелена неороговевающим багатошаровим плоским епітелієм , Не має залоз і на передній і задній стінках утворює поздовжні складки. Під час вагітності слизова оболонка піхви набуває ціанотичний кольору. У жінок, які не народжували, слизова оболонка піхви має численні поперечні зморшки, які утворюють стовпи. Ці зморшки не проявляються до менархе, зменшуються після пологів і поступово зникають після менопаузи.

Вагінальні виділення складаються з лужного секрету шийки матки, десквамованих клітин епітелію і бактерій. Епітелій піхви багатий глікогеном, який за допомогою лактобацил (домінуючі бактерії піхви, особливо при вагітності) перетворюється в молочну кислоту. У нормі рН піхви складає близько 4,5, що є одним із захисних механізмів з розвитку інфекції.

Піхву має багате кровопостачання: верхня третина його поставляється шеечно-вагінальними гілками маткової артерії; середня третина - нижніми міхурово артерії; нижня - середніми ректальні і внутрішньої сороміцької артеріями. Влагалищная артерія може починатися безпосередньо від внутрішньої клубової артерії.

Венозні сплетення, що оточують піхву, також виражені, венозні судини повторюють шлях артерій і впадають у внутрішню клубову вену.

У більшості випадків лімфа від нижньої третини піхви, як і від вульви, відтікає в пахові лімфовузли, середньої третини - у внутрішні клубові лімфовузли, від верхньої - в клубові лімфовузли.

Клінічні кореляції

Назва діагностичних і хірургічних процедур в області піхви походить від грецького назви органу: кольпоскопія, кольпотомія, кольпорафія т.д. Клініцисти повинні враховувати Н-подібну форму піхви при виконанні дослідження за допомогою дзеркал і обстеженні стінок піхви. Задній звід піхви має велике хірургічне значення, так як надає прямий доступ до дугласовому простору.

Дистальний хід сечоводу має важливе значення в вагінальної хірургії. Пошкодження сечоводу можуть виникати при накладенні вагінальних швів для досягнення гемостазу при травмах піхви. Анатомічна близькість і тісне взаємовідношення судинної та лімфатичної сітки піхви і сечового міхура можуть проявлятися в наявності суміжних симптомів при запаленні цих органів. Так, вагініт нерідко супроводжується частим сечовипусканням і дизурією.

Кісти гартнерового протоки, або мезонефрального кісти, - кістозне розширення залишків ембріональних мезонефрального протоки. Їх зазвичай виявляють на боковій стінці піхви. У нижній третині піхви ці кісти можуть локалізуватися на передній її стінці і представляти труднощі в диференціальної діагностики з великим дивертикулом сечівника.

Зволоження піхви під час статевого акту виникає внаслідок транссудации з розширеного судинного сплетення, яке оточує піхву. Численні лікарські препарати швидко потрапляють в системний кровотік при інтравагінальному призначення.

Анатомічні співвідношення між поздовжньою віссю піхви і іншими тазовими органами можуть бути порушені при змінах анатомії тазового дна (релаксації таза) внаслідок травми при пологах. Атрофія або слабкість внутрітазовой фасції і м'язів, що оточують піхву, може призводити до утворення тазових пролапсов: цистоцеле, ректоцеле і / або ентероцеле. Однією з популярних операцій при пролапсі вагінальної стінки є фіксація верхівки піхви до крижово-остевим зв'язків. Рідкісним ускладненням цієї операції може бути масивна кровотеча з гілок нижньої сідничної або срамной артерії.

Шийка матки

Шийка матки - нижня циліндрична або конічна частина матки, яка розташована нижче перешийка. Спереду, у верхній частині шийки, внутрішній зів розміщується приблизно на рівні переходу очеревини на сечовий міхур. Піхву приєднується в косому напрямку приблизно посередині шийки матки і утворює 4 зводу: більше переднє, менше заднє і два бокових.

На рівні склепінь піхви шийка розділяється на дві частини: нижню - влагалищную і верхню - надпіхвову. Надпіхвова частина шийки на задній поверхні покрита очеревиною і з боків оточена пухкою жирової сполучною тканиною - параметри. З боків шийку утримують кардинальні (головні, поперечні шийні, Макенродта) зв'язку, які є продовженням внутрішньої фасції таза (фасції Купера). Спереду шийку матки відокремлює від сечового міхура шар пухкої сполучної тканини.

Канал шийки матки (цервікальний канал, ендоцервіксу) має веретеноподібну форму і є найбільш широким в середній частині. Його довжина варіює від 2,5 до 3 см, ширина може досягати 7-8 мм. Ширина цервікального каналу залежить від кількості пологів, гормональних впливів. Цервікальний канал відкривається в порожнину матки внутрішнім зевом, у піхву - зовнішнім зевом. Зовнішній зів локалізується в нижньому кінці вагінальної частини шийки матки і варіює за формою.

До пологів зовнішній зів має маленький, правильний, округлий отвір, після пологів він стає сплощеним, поперечним і розділяє шийку матки на передню і задню губи. При значних розривах шийки матки під час пологів зовнішній зів набуває неправильну, вузлувату або зірчасті форму. Форма зовнішнього зіву шийки матки може мати юридичне значення (наявність пологів через природні родові шляхи).

Шийка матки складається переважно з сполучної тканини, яка містить колагенові, еластичні волокна, кровоносні судини і невелика кількість гладких м'язових волокон. Перехідна зона між колагенової тканиною шийки матки і м'язовою тканиною тіла матки становить близько 10 мм.

Слизова оболонка цервікального каналу складається з одного шару високих війчастих циліндричних клітин, які розміщуються на тонкій базальній мембрані. Ядра знаходяться в базальної позиції, цитоплазма містить муцин . При закупорці вивідних проток шийкових залоз утворюються ретенційні кісти, або фолікули. У родили жінок слизова оболонка цервікального каналу зібрана в поздовжні пальмоподібна складки, які розгалужуються в косому напрямку від низу до верху. Ці складки стають невиразними або зникають після пологів через природні родові шляхи.

У нормі плоский епітелій вагінальної частини шийки матки і циліндричний епітелій цервікального каналу проявляються у вигляді чіткого демаркаційну лінію близько до зовнішнього зіву - плоскоклітинний-циліндричний з'єднання. У відповідь на запальний процес або травму плоский епітелій може розповсюджуватися вгору на цервікальний канал (від 1/3 до 1/2 каналу), що особливо помітно у жінок з деформацією шийки матки внаслідок пологів. У деяких випадках циліндричний епітелій виступає за зовнішній зів (вроджений ектропіон ).

Кровопостачання шийки і тіла матки має тісні взаємозв'язки. Артеріальна кров потрапляє в шийку матки через спадну гілку маткової артерії. Ця шеечная артерія проходить з латеральної боку шийки матки і утворює коронарні артерії, які кругом оточують шийку. Непарні артерії піхви (вагінальні гілки маткової артерії) проходять поздовжньо посередині передньої і задньої частин шийки і піхви.

Існують численні анастомози між цими судинами і вагінальними і середніми гемороїдальними артеріями. Відня шийки матки супроводжують однойменні артерії. Лімфатичний дренаж шийки матки складний і містить різні групи лімфовузлів. Основними регіонарними лімфовузлами шийки матки є запірательний; загальні, внутрішні і зовнішні клубові; вісцеральні вузли параметрия. Крім того, лимфоотток шийки матки може здійснюватися в верхніх і нижніх сідничних, крижових, поперекових, аортальних лімфовузлах, а також в вісцеральних вузлах над задньою поверхнею сечового міхура.

Іннервація шийки матки

Строма ендоцервіксу містить численні нервові закінчення. Чутливі нервові волокна супроводжують парасимпатичні волокна до другого, третього і четвертого крижового сегментів.

Клінічні кореляції

Більше артеріальний кровопостачання шийки матки спостерігається в латеральних стінках шийки, в позиції на 3 і 9 годин. Глибокий вісімкоподібних шов через слизову оболонку піхви і шеечную строму проведено на 3 і 9 годин може допомогти зупинити важке кровотеча, наприклад при конусоподібної біопсії шийки матки. Якщо цей шов накладено занадто високо в склепіннях піхви, існує небезпека пошкодження або захоплення дистального відділу сечоводу.

Зона трансформації шийки матки (перехідна зона між плоским і циліндричним епітелієм) є важливим анатомічним орієнтиром для клініцистів. Локалізація зони трансформації по відношенню до поздовжньої осі шийки матки залежить від віку та гормонального статусу жінки. У зоні трансформації зазвичай починається дисплазія епітелію шийки матки.

Шийка матки має багато нервових закінчень. З цим фактом пов'язують можливість массовагального рефлексу при трансцервікально процедурах. Так, при введенні внутрішньоматкової спіралі у деяких жінок може розвиватися брадикардія. Сенсорна іннервація екзоцервікса менш вираженою, ніж ендоцервіксу або зовнішньої шкіри. Отже, лікувальні процедури на екзоцервікс (каутеризація, криовоздействие, лазерне вплив) можуть бути виконані без значного дискомфорту для пацієнтки і зазвичай не потребують знеболювання.

матка

Матка - непарний порожнинний м'язовий орган, який має форму уплощенной груші і локалізується між сечовим міхуром спереду і прямою кишкою ззаду і широкими зв'язками з боків. Майже вся задня стінка матки покрита очеревиною, нижня частина якої утворює прямокишково-маточне поглиблення (простір Дугласа). Тільки верхня частина передньої стінки матки покрита очеревиною; нижня прилягає до задньої стінки сечового міхура і відділяється від неї чітко відокремленим шаром пухкої сполучної тканини. Очеревина, що покриває задню поверхню сечового міхура, на рівні перешийка переходить на матку (міхурово-маткове складка), утворюючи міхурово-маткове поглиблення.

Матка має дві основні нерівні частини: верхню - тіло і нижню, циліндричну, веретеноподібну - шийку, яка випинається в піхві. У шийці матки виділяють влагалищную і надпіхвову частини. У нижній частині тіла матки, між внутрішнім зевом і порожниною матки, знаходиться звужену ділянку - перешийок.

Перешийок має особливе акушерське значення: він формує нижній матковий сегмент під час вагітності. Передня поверхня матки майже плоска, задня - конвексних. Маткові (фаллопієві) труби, або яйцепроводи, відходять від рогів матки при сполученні передньої і бічної поверхні матки. Конвексний верхній сегмент між місцями відходження маткових труб називається дном матки. Бічна поверхня матки, нижче місця відходження маткових труб, безпосередньо не покрита очеревиною і є місцем відходження широкої зв'язки матки.

Матка істотно варіює за розміром і формою в залежності від віку та дітонародження (кількості пологів) жінки. До пубертатного періоду довжина матки становить 2,5-3,5 см. Матка дорослої жінки, яка не народжувала, має довжину до 8 см, ширину до 5 см, товщину до 2, 5 см і масу 40-50 м Матка жінки, яка мала 2 і більше пологів, збільшується в 1,2 рази, і маса її збільшується на 20-30 г, максимально до 110 г. протягом вагітності. Матка значно збільшується за рахунок гіпертрофії м'язових волокон: її маса збільшується в 10-20 разів і досягає 1100 г при доношеній вагітності, а обсяг - 5 л. Дно матки набуває куполоподібну форму, і кругла зв'язка розміщується на межі середньої та верхньої третини органу. Після менопаузи матка зменшується в розмірах і масі внаслідок атрофії міометрія і ендометрія .

Співвідношення між довжиною тіла і шийки матки також дуже варіабельні. У дівчаток до менархе довжина тіла матки становить половину довжини шийки. У дорослих жінок, які не народжували, тіло матки і шийка майже однакові по довжині. У жінок, які народжували двічі і більше, шийка становить лише 1/3 довжини тіла матки.

Аномалії злиття Мюллерова проток в ембріональному періоді (мюлерові аномалії) можуть призводити до утворення різних аномалій розвитку матки.

Просвіт маткової труби вистелений слизовою оболонкою. Слизова оболонка труби і підпорядкована їй строма утворюють численні поздовжні складки, які є найбільш вираженими в ампулярном сегменті. Слизова оболонка маткової труби представлена ​​трьома різними типами клітин. Циліндричні епітеліальні війчасті клітини складають близько 25%, вони найбільш виражені навколо яєчникового кінця труби. Секреторні циліндричні клітини складають 60% і концентруються переважно в істмічном відділі. Вузькі штіфтоподобние клітини знаходяться між секреторними і війчасте клітинами і, можливо, є морфологічним варіантом секреторних клітин. Строма є розсіяною, але між епітеліальних і м'язовим шарами проходить товста власна пластинка, в якій містяться судинні канали. Наявність дивертикулів маткових труб може бути причиною розвитку трубної вагітності.

Гладкі м'язи маткових труб представлені внутрішнім циркулярним і зовнішнім поздовжнім шарами. У дистальній частині маткової труби м'язові волокна менш виражені, особливо поблизу фімбріального кінця труби. Трубна мускулатура підлягає ритмічним скороченням залежності від гормональних змін протягом яєчникового циклу. Найбільшою частоти та інтенсивності скорочення маткова труба досягає при транспорті яйцеклітини. Під час вагітності ці скорочення слабкі і повільні.

Між перитонеальной поверхнею маткових труб і їх м'язовим шаром розміщується адвентициальная оболонка, яка містить судини і нерви.

Артеріальний кровопостачання маткових труб здійснюється за рахунок кінцевих гілок маткових і яєчникових артерій, анастомозирующих в мезосальпинкс. Кров від маткової артерії поставляє медіальні 2/3 кожної труби. Відня супроводжують однойменні артерії. Лімфатичний дренаж здійснюється в зовнішні клубові і аортальні лімфовузли, навколишні аорту і нижню порожнисту вену на рівні ниркових судин.

Іннервація маткових труб здійснюється симпатичними і парасимпатичними нервами від маточного і яєчникового сплетінь. Чутливі нервові волокна проходять у складі Т11, Т12 спинномозкових сегментів.

Клінічні кореляції

Ектопічна вагітність частіше виникає в маткових трубах. Гостра абдомінальної і тазовий біль при позаматкової вагітності пов'язана з внутрішньочеревних кровотеч. Більшість випадків катастрофічних кровотеч при трубної вагітності пов'язані з імплантацією плодового яйця в интрамуральном сегменті маткової труби.

При введенні лапароскопа слід пам'ятати про відхилення вертикальної осі пупка в каудальному напрямку у жінок з ожирінням і розвиненою підшкірній клітковиною. Операцію стерилізації жінок найчастіше виконують в истмическом відділі маткових труб (кліппірованія, перетину і т.д.). Права маткова труба і апендикс знаходяться в безпосередній анатомічною близькістю, що може ускладнювати диференціальну діагностику сальпингита і гострого апендициту. Додаткові отвори маткових труб можуть зустрічатися в ампулярном відділі і завжди мають повідомлення з просвітом труби.

Широкий мезосальпинкс ампулярного відділу труби сприяє спотворення і ішемічного некрозу маткової труби. Паратубарние і параоваріальні кісти зазвичай мають діаметр 5-10 см; їх нерідко приймають за кісти яєчника при доопераційному обстеженні.

Хоча в матково-трубному з'єднанні відсутня анатомічний сфінктер, тимчасовий спазм отворів маткових труб може бути виявлений при гістеросальпінгографії. Тимчасовий спазм можна усунути за допомогою введення седативних препаратів, глюкагону, або парацервікальной блокадою.

яєчник

Яєчник - жіноча статева залоза, що продукує жіночі статеві клітини і жіночі статеві гормони. Це парний овальний орган кілька сіруватого кольору, який за формою і розміром нагадує великий мигдаль. Поверхня яєчника дорослої жінки має ознаки попередніх овуляций. Яєчники містять 1-2 млн ооцитів при народженні дівчинки. Протягом репродуктивного періоду життя жінки близько 8000 фолікулів починають розвиток.

Зростання багатьох фолікулів переривається на різних стадіях розвитку, але 300-500 фолікулів можуть дозрівати. Розмір і положення яєчників залежать від віку жінки і наявності пологів. Протягом репродуктивного періоду розміри яєчників зазвичай не перевищують 1,5 см Х2,5 см х 4 см, а маса коливається від 3 до 6 м Зі збільшенням віку жінки яєчники стають менше і твердіше.

У жінки, яка не народжувала, в положенні стоячи довга вісь яєчника є вертикальною. У не народжували яєчники розміщуються у верхній частині черевної порожнини в поглибленні очеревини - яєчникової ямці. До яєчникової ямці безпосередньо примикають зовнішні клубові судини, сечовід, запірательние судини і нерви.

В яєчнику розрізняють дві поверхні - медіальну, повернуту в бік черевної порожнини, і бічну, повернуту до стінки таза; два кінці - матковий і трубний; два краю - опуклий вільний і брижових. У брижове краї знаходяться ворота яєчника, через які в яєчник проходять судини і нерви.

Існують три важливі зв'язки, які визначають анатомічну мобільність яєчників. Задня частина широкої зв'язки матки утворює брижі яєчника - мезоварій, який прикріплюється до переднього краю яєчника. Мезоварій містить судинні анастомози яєчникової і маткової артерій, венозні сплетення і латеральний кінець власної зв'язки яєчника. Власна зв'язка яєчника являє собою вузький, короткий, фіброзний валик простягається від нижнього полюса яєчника до матки.

Лейкотазовая зв'язка утворює верхнебокових частина широкої зв'язки матки. Лейкотазовая зв'язка містить яєчникові артерію, вену і нерви і проходить від верхнього полюса яєчника до бічної стінки таза.

Гістологічно яєчник ділиться на зовнішнє коркову речовину (кору) і внутрішня мозкова речовина (мозок). Зовні яєчник вистелений одним шаром поверхневого целомического кубоідального (циліндричного) епітелію (стара назва «зародковий», або «гермінальних» епітелій). Епітелій відділяється від підлеглої строми за допомогою базальної мембрани і білкової оболонки. Строма кори яєчника складається з щільно розміщених клітин, які оточують фолікули і утворюють їх тека-оболонку. Тека-клітини синтезують яєчникові андрогени (дегідроепіандростерон, андростендіон, тестостерон).

Мозкова речовина містить яєчникові судини і строму . У стромі виявляються багатогранні гілюсние клітини, які є аналогічними інтерстиціальним клітинам (клітинам Лейдіга) в яєчках.

ембріональні залишки

Придаток яєчника знаходиться в сполучної тканини широкої зв'язки матки поблизу мезосальпинкс і містить численні вузькі вертикальні трубочки, вистелені війчастим епітелієм. Ці трубочки в верхньому їх кінці збираються в поздовжній канал, який проходить під маткової трубою і далі по боковому краю матки і закінчується у внутрішнього зіву. Іноді цей канал, який є залишком вольфова (мезонефрального) протоки у жінок і називається Гартнеровой протокою, може тривати латерально по боковій стінці піхви і закінчуватися на рівні дівочої перетинки.

Пріяічнік є також залишком вольфова протоки і ембріологічно є аналогом головки над'яічка у чоловіків. Краниальная частина придатка яєчника отримала назву над'яічніка або органу Розенмюллера. Зазвичай у дорослих жінок пріяічнік зникає, але може бути джерелом утворення кіст.

Кровопостачання яєчників здійснюється яїчниковимі артеріями, які беруть свій початок безпосередньо від аорти нижче рівня відходження ниркових артерій. Яєчникова артерія проходить ретроперитонеально, потім перетинає передню поверхню великого поперекового м'яза і внутрішні клубові судини, входить в лейкотазовую зв'язку та ворота яєчника і досягає мезоваріума в широкій зв'язці матки.

Ліва яєчникова вена впадає в ліву ниркову вену, а права - в нижню порожнисту вену. Лімфа від яєчників відтікає до парааортальной лімфатичних вузлів на рівні ниркових судин, але метастази раку яєчників можуть проявлятися і в клубових лімфовузлах. Симпатичні і парасимпатичні нервові волокна проходять поруч з яїчниковимі судинами і поєднуються з яєчниковим, гіпогастральной і аортальним сплетеннями.

КЛІНІЧНІ кореляції

Розміри «нормального» яєчника протягом репродуктивного та постменопаузального періоду мають велике значення в клінічній практиці. До менопаузи довжина «нормального» яєчника не повинна перевищувати 5 см, а при наявності фізіологічних кіст - 6-7 см. У постменопаузі «нормальні» яєчники не повинні пальпироваться при гінекологічному дослідженні.

Яєчники і навколишнє їх очеревина не позбавлені больових і тактильних рецепторів, тому при бімануального гінекологічному обстеженні та пальпації яєчників пацієнтка може відчувати дискомфорт.

Для зменшення симптомів хронічного тазового болю була запропонована операція денервації яєчників шляхом перетину або перев'язки лейкотазовой зв'язку. Але в подальшому від цієї операції відмовилися у зв'язку з випадками кістозної дегенерації яєчників внаслідок порушення їх кровопостачання, пов'язаного з невректоміі.

Тісні анатомічні співвідношення яєчника, яєчники ямки і сечоводу мають особливе значення при хірургічному лікуванні важкого ендометріозу або запальних захворювань органів таза. Важливо простежити хід сечоводу для полегшення видалення капсули яєчника, яка з'єднана з прилеглою очеревиною і оточуючими структурами для запобігання пошкодження або розвитку синдрому резидуального яєчника в майбутньому (при ретроперитонеальному залишках частини яєчника).

Профілактична оофоректомія зазвичай виконується при гінекологічних операціях у жінок в постменопаузі. Двостороння оваріоектомія при вагінальному доступі може бути технічно складної, ніж при абдомінальній гістеректомії. Вагінальне видалення яєчників може бути полегшено при ідентифікації анатомічних орієнтирів, як при абдомінальних операціях, а також при роздільному клемірованіі круглих і лейкотазових зв'язків.