внутрішній ендометріоз

1. Що таке внутрішній ендометріоз?
2. Форми внутрішнього ендометріозу
3. Внутрішній ендометріоз: код за МКХ-10
4. Причини розвитку внутрішнього ендометріозу
5. Симптоми внутрішнього ендометріозу
6. Діагностика внутрішнього ендометріозу
7. Відлуння-ознаки внутрішнього ендометріозу
8. Ступеня внутрішнього ендометріозу
9. Внутрішній ендометріоз 1 ступеня
10. Внутрішній ендометріоз 2 ступеня
11. Внутрішній ендометріоз 2-3 ступеня
12. Внутрішній ендометріоз 3-4 ступеня
13. Лікування внутрішнього ендометріозу
14. Медикаментозне гормональне лікування внутрішнього ендометріозу
15. Хірургічне лікування внутрішнього ендометріозу
16. ускладнення захворювання
17. Внутрішній ендометріоз и вагітність
18. Профілактика внутрішнього ендометріозу

Внутрішній ендометріоз - це доброякісна інвазія і розростання елементів ендометрію в м'язовому шарі матки.

Традиційно внутрішній ендометріоз вважається локальним випадком ендометріоїдної хвороби - ендометріозу . У той же час багато авторів описують його самостійним захворюванням - аденомиозом.

Повернутися до списку

Що таке внутрішній ендометріоз?

«Внутрішній ендометріоз» і «аденоміоз» - це одне і те ж

Ендометріоз - це доброякісний пухлиноподібний процес, в ході якого ендометріоїдна тканину росте в недозволеному місці і вражає різні, в тому числі віддалені від матки органи.

У разі внутрішнього ендометріозу матки в паталогічна процес залучений міометрій тіла і, рідше, надвлагалищной частини шийки матки. Звідси друга назва хвороби - аденоміоз (aden - заліза; myos - м'яз) або «залози в м'язах».

Іншими словами внутрішній ендометріоз або аденоміоз - це ектопічне вростання залоз і строми базальної пластинки ендометрія в міометрій з розвитком хронічного запалення прикордонних тканин.

Внутрішній ендометріоз в структурі ендометріоїдної хвороби

Без лікування хвороба призводить до запалення і гіперплазії уражених м'язових волокон, збільшення розмірів матки, маткових кровотеч з розвитком вторинної анемії, порушенню роботи репродуктивної системи, безпліддя.

Важливо розуміти, що на тлі аденоміозу відбувається розлад практично всіх життєво важливих органів і систем страждає жінки. Це призводить до втрати працездатності і значного зниження якості життя.

Внутрішній ендометріоз або аденоміоз

Локалізація ендометріоїдних тканини в м'язовому шарі матки не виключає наявність вогнищ ендометріозу в інших органах. Найчастіше внутрішній ендометріоз матки поєднується із зовнішнім генітальним ендометріозом: ендометріоїдних кіст яєчників (до 40% випадків), ретроцервикальним ендометріоз та ін.

У той же час у жінок із зовнішнім або екстрагенітальні ендометріозом в 79% випадків виявляються ознаки аденоміозу.

Форми внутрішнього ендометріозу

• Дифузний - ендометріоїдні ураження різної глибини і розміру відносно рівномірно розсіяні по міометрію.
• Вогнищевий - ендометріоїдні ектопії вражають обмежені ділянки міометрія.
• Вузловий - кілька або один окремий аденоміозний вузол розташовується між гіпертрофованими м'язовими волокнами у вигляді пухлиноподібного освіти - аденомімоми.
• Дифузно-вузловий - аденоміоми поєднується з дифузним аденомиозом.

При утворенні в осередках хвороби значних порожнин з рідким або напіврідким вмістом говорять про кістозної формі аденоміозу.

Форми внутрішнього ендометріозу

Надалі мова піде про найпоширенішою формою внутрішнього ендометріозу - дифузному аденомиозе.

Про вузловому аденомиозе, особливості його лікування, симптоми і діагностиці читайте докладно в статті: Лікування вузлової форми аденоміозу матки різного ступеня

Внутрішній ендометріоз: код за МКХ-10

N80 Ендометріоз
N80.0 Ендометріоз матки (аденоміоз, внутрішній ендометріоз)

Повернутися до списку

Причини розвитку внутрішнього ендометріозу

• Руйнування проміжної зони міометрія в ході інструментальних або оперативних втручань на матці (аборт, кесарів розтин, «сліпе» вишкрібання ендометрія, внутрішньоматкова спіраль, ін.)
• Спадкова схильність до пухлинних захворювань, генетично обумовлена ​​неспроможність проміжної зони міометрія.
• Хронічні запальні захворювання матки і придатків.
• Імунні і гормональні порушення.

• Часті інструментальні внутрішньоматкові втручання (аборти, діагностичні вискоблювання, тощо)
• Високий інфекційний індекс.
• Хронічні соматичні хвороби: гіпертонія, ожиріння, діабет, хвороби шлунково-кишкового тракту, алергія, ін.
• Ендокринні порушення.
• Висока частота перенесених гінекологічних захворювань.
• Скорочений (менше 27 днів) менструальний цикл, рясні тривалі менструації.
• Старший репродуктивний вік.

Симптоми внутрішнього ендометріозу

• Рясні тривалі менструації.
• Альгоменорея.
• Болі різної інтенсивності: внизу живота, хронічні болі в області малого тазу, в попереку.

Інші клінічні ознаки внутрішнього ендометріозу

• Збільшення розмірів матки. Відчуття «великого живота» під час місячних.
• Мажучі кров'янисті-коричневі ( «шоколадні») виділення з матки за кілька днів до початку і після менструації.
• Вторинна анемія.
• Ациклічні мажуть «шоколадні» виділення після статевого акту, підйому тяжкості.
• Болючий статевий акт.
• Невиношування вагітності: викидні на ранніх термінах, передчасні пологи.
• Безпліддя.

Основні симптоми внутрішнього ендометріозу Повернутися до списку

Діагностика внутрішнього ендометріозу

Класичні ознаки внутрішнього ендометріозу досвідчений гінеколог помітить при звичайному бімануального дослідженні:

• Збільшення розмірів матки.
• Зміна форми матки (куляста або горбиста).
• Шорстка поверхня матки в другу фазу менструального циклу.
• Хвороблива матка.

Незважаючи на досить високу (до 80-90%) діагностичну точність УЗД, виявлення цим методом внутрішнього ендометріозу 1-2 ступеня пов'язано з певними труднощами і не завжди можливо. При поєднанні аденомиоза з множинними вузлами міоми прогностична цінність УЗД значно знижується.

Для більш точної діагностики аденоміозу УЗД слід проводити в другу половину менструального циклу, ближче до початку менструації.

Відлуння-ознаки внутрішнього ендометріозу

• Матка округлої форми.
• У міометрії визначаються гіперехогенние зони різного розміру, частіше округлої форми.
• Усередині зон підвищеноїехогенності можуть виявлятися анехогенние (кістозні) порожнини, іноді великі до 3 см, заповнені дрібнодисперсного суспензією (симптом «бджолиних сот»).
• Передньозадній розмір матки збільшені або одна зі стінок матки нерівномірно потовщена.
• Дефекти базального шару ендометрія: зазубренность, нерівномірне потовщення або витончення. Межі між ендометрієм і міометрієм нечіткі.
• Гіпо- і гіперехогенних смуги в міометрії, розташовані близько один до одного, перпендикулярні по відношенню до площини сканування (ехогенності лінійна смугастість).

Ехограма. Дифузний внутрішній ендометріоз

МРТ матки - більш точний (в порівнянні з УЗД) метод інструментальної діагностики аденоміозу. Через високу вартість це дослідження є додатковим. Однак багато авторів вважають, що МРТ повинна стати стандартною діагностичною процедурою у випадках альгоменореї високого ступеня, тому що цей симптом завжди передбачає внутрішній ендометріоз.

Крім того МРТ може виявляти хворобу на ранній 1-ої стадії її розвитку. Важливий діагностичний МРТ-ознака аденомиоза - потовщення проміжної зони міометрія більше 12 мм (при нормі 2-8 мм).

МРТ малого таза - внутрішній ендометріоз

Цей метод діагностики аденоміозу заснований на візуальному огляді внутрішньої поверхні матки за допомогою ендоскопічного обладнання.

• Деформація, розширення порожнини матки.
• На тлі блідо-рожевою слизової оболонки матки видно гирла кровоточивих ендометріоїдних ходів.
• Стінки матки мають нерівний скелястий рельєф - феномен «хвилі» або валікообразованія.

Для діагностики внутрішнього ендометріозу гистероскопию проводять
на 6-9 день менструального циклу.

У разі аденоміозу найбільш інформативною є гістероскопія з обов'язковою прицільною біопсією підозрілої ділянки міометрія.

Після діагностичної гістероскопії і біопсії завжди проводиться роздільне діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки і цервікального каналу (під обов'язковим контролем гістероскопії). Всі вилучені тканини ендометрія і биоптат міометрія відправляються на гістологічне дослідження.

Остаточний діагноз внутрішнього ендометріозу ставиться після підтвердження гістологічним заключенням

Внутрішній ендометріоз в 31-56% випадків поєднується з гіперплазію ендометрія , поліпами матки , Інший патологічної трансформацією ендометрія (в тому числі злоякісної). Але найчастіше - з міомою матки (до 85% випадків).

Повернутися до списку

Ступеня внутрішнього ендометріозу

Тяжкість дифузійної форми внутрішнього ендометріозу визначаються за ступенем ураження матки:

1. Ι ступінь - інвазія ендометрія в міометрій обмежена проміжної зоною (підслизовим шаром міометрія).
2. ΙΙ ступінь - глибина ендометріоїдних ектопії не перевищує половини міометрія (до середини товщини м'язового шару маткової стінки).
3. ΙΙΙ ступінь - ураження найбільшої частини або всього м'язового шару матки аж до зовнішньої серозної оболонки.
4. ΙV ступінь - патологічний процес виходить за межі матки і поширюється на пристеночную очеревину сусідніх від матки органів.

Внутрішній ендометріоз 1 ступеня

Протікає, як правило, безсимптомно, часто стає випадковою гістологічної знахідкою або прогнозується за результатами МРТ.

Безсимптомний аденоміоз 1 ступеня не вимагає спеціального лікування. Пацієнтці рекомендується здоровий спосіб життя і динамічне спостереження у гінеколога 1 раз в 6 місяців.

Внутрішній ендометріоз 2 ступеня

І на цій стадії хвороби симптоми внутрішнього ендометріозу не завжди помітні. Тому хвороба може виявлятися випадково (на плановому УЗД, під час обстеження пацієнтки зі скаргами на безпліддя).

Але частіше 2 ступінь аденоміозу супроводжується альгоменореєю, поліменорея, тазовими болями, «шоколадними» мажучі виділеннями, диспареунией.

У ряді випадків єдиним ознакою патології є безпліддя або невиношуваність вагітності.

Матка на цьому етапі хвороби нормальних розмірів або незначно збільшена (не перевищує 5-6 тижнів вагітності).

При безсимптомних формах аденоміозу 2 ступеня лікування не проводиться - рекомендується динамічне спостереження.

При легкому симптомно перебігу допустимо призначення монофазних КОК, наприклад Жанін , Прогестинів в тому числі внутрішньоматкових. Оцінка ефективності гормонального лікування - кожні 3-6 місяців.

При тазових болях або альгоменорее також призначаються короткі курси НПЗП.

Детально про медикаментозне лікування внутрішнього ендометріозу читайте нижче.

Внутрішній ендометріоз 2-3 ступеня

Супроводжується болями, гіперполіменорея, збільшенням розмірів матки, безпліддям (в 50% випадків) і іншими характерними для аденоміозу ознаками.

Вибір лікування - гормональне або хірургічне - індивідуальний. Він залежить від тяжкості перебігу хвороби, віку і репродуктивного плану жінки, супутньої аденоміозу гінекологічної та соматичної патології.

Внутрішній ендометріоз 3-4 ступеня

Дана запущена стадія хвороби супроводжується яскравою симптоматикою і потребує хірургічного лікування.

Обсяг і доступ оперативного втручання, післяопераційна замісна або противорецидивная гормональна терапія призначається строго індивідуально, при необхідності і за показаннями.

Лікування внутрішнього ендометріозу

Ендометріоз будь-якої локалізації подібний пухлини з хронічним перебігом і автономним зростанням патологічних вогнищ.

Тому справжнє лікування цієї хвороби можливо лише при максимально повному хірургічному видаленні всіх ендометріоїдних ектопії. У разі внутрішнього ендометріозу цей ефект досягається тотальним видаленням матки.

Але якщо хвороба вражає молодих жінок, зацікавлених в збереженні дітородної функції доводиться шукати інші, менш радикальні, органозберігаючі методи лікування.

Медикаментозне гормональне лікування внутрішнього ендометріозу

Медикаментозна терапія внутрішнього ендометріозу виправдана у молодих родили жінок.

В інших випадках гормональні засоби при необхідності призначаються після оперативного лікування в якості протирецидивної терапії.

На думку багатьох клініцистів дійсно ефективне гормонально-супрессивное лікування аденоміозу можливо тільки при 1-2 ступеня поширення хвороби

На сьогодні в терапії внутрішнього ендометріозу застосовують такі групи гормональних препаратів:

Найбільш ефективними визнані сучасні препарати А-ГнРГ. Їх називають «золотим стандартом» консервативного лікування ендометріозу будь-якої локалізації.

/ Потрібна консультація лікаря /

препарат Торговельне
назва Способи введення і дози Трипторелін Декапептил-депо
Диферелин За 3,75 мг внутрішньом'язово 1 раз в 28 днів. Всього 3-6 ін'єкцій Гозерілін Золадекс За 3,6 мг внутрішньом'язово 1 раз в 28 днів. Всього 3-6 ін'єкцій Лейпрорелін
ацетат Люкрин-депо По 3,75 мг внутрішньом'язово 1 раз в 28 днів. Всього 3-6 ін'єкцій Нафарелін Сінарел Назальний спрей. За 400 мкг щодня протягом 3-6 місяців Даназол дановал
Данол По 1 капсулі (200 мг) всередину, 2 рази на добу, щодня, безперервно протягом 6 місяців гестрінона неместрана По 1 капсулі (2,5 мг) всередину, 2 рази на тиждень, протягом 6 місяців безперервно Медроксі-
прогестерон
ацетат Провера За 10 мг 3 рази на добу, всередину, протягом 6 місяців безперервно Дієногест Візану За 2 мг 1 раз на добу, всередину, безперервно, не більше 15 місяців Левоноргестрел Гормональна
внутрішньоматкова
спіраль
ЛНГ-ВМС
«Мірена» Встановлюється всередину матки терміном до 5 років. Застосовується для лікування 1-2 стадії аденоміозу у жінок незаітересованних в вагітності

І антігонадотропіни, і А-ГнРГ пригнічують менструальну функцію - створюють стан «медикаментозного клімаксу» або псевдоменопаузи. Незважаючи на високу ефективність по відношенню до аденоміозу, лікування цими препаратами супроводжується безліччю небажаних побічних ефектів, симптомами клімаксу. Тому тривалість їх застосування строго обмежена напівроком.

Після скасування А-ГнРГ менструальна і репродуктивна функція відновлюється самостійно протягом 6-12-36 місяців. Ремісія шуканого захворювання триває до 5 і більше років. За цей період жінка встигає народити дитину або підійти до природній менопаузі зі зворотним розвитком (інволюцією) хвороби.

Рецидив внутрішнього ендометріозу після консервативної терапії є показанням до хірургічного лікування.

Хірургічне лікування внутрішнього ендометріозу

Навіть з урахуванням всієї складності і недосконалості медікоментозного лікування аденоміозу, радикальне хірургічне лікування внутрішнього ендометріозу - видалення матки - проводиться виключно за суворими показаннями

• Немає позитивного ефекту від гормональної терапії протягом перших 3-х місяців лікування.
• Аденоміоз 2-3 ступеня в поєднанні з пухлинами яєчників, міома, гіперплазію ендометрія або іншою патологією матки, що вимагає хірургічного лікування.
• Аденоміоз 2-3 ступеня з явищами гіперпластичної трансформації м'язового шару стінки матки.
• Резистентний до консервативного лікування аденоміоз, що супроводжується матковими кровотечами і вторинної анемією.
• Кістозна форма аденоміозу.

Гістеректомія. Обсяг хірургічного втручання при аденомиозе

Надпіхвова гістеректомія менш небезпечна, ніж тотальне видалення матки. Тому при виборі обсягу оперативного втручання вкрай важливо адекватно оцінити доцільність збереження шийки матки і яєчників. Маткові труби онкологи рекомендують однозначно видаляти.

Гістеректомія. Шляхи оперативного доступу

Пріоритетне місце в оперативному лікуванні внутрішнього ендометріозу традиційно займає лапароскопія

Переваги лапароскопії:

• Мінімальна травматичність.
• Значне скорочення термінів післяопераційної реабілітації.

При інтактною (НЕ залученої в хвороба) вагінальної частини шийки матки рекомендується лапароскопічна супрацервикальной гістеректомія (LSH). В іншому випадку проводиться тотальна лапароскопічна гістеректомія (ТLH).

Протипоказання до лапароскопії при аденомиозе:

• Підозра на злоякісний процес пізній стадії.
• Поєднання внутрішнього ендометріозу з великим поширенням ендометріозу іншої локалізації.
• Важка екстагенітальная патологія.
• Виражений спайковий процес черевної порожнини.
• Відносне протипоказання: розмір ураженої матки більше 12 тижнів вагітності.

Схема виявлення і лікування внутрішнього ендометріозу

ускладнення захворювання

Пацієнтки з внутрішнім ендометріозом повинні проходити регулярне обстеження у гінеколога не рідше 1 разу в 3-6 місяців. Своєчасна терапія запобіжить прогресування хвороби.

• Маткові кровотечі.
• Важка вторинна анемія.
• Поразка сусідніх органів.
• Безпліддя.
• Виражений больовий синдром, різке обмеження фізичної активності, нездатність ведення статевого життя.
• Озлокачествление.

На думку онкологів пацієнтки з внутрішнім ендометріозом входять в групу високого ризику по розвитку раку ендометрія, яєчників і молочних залоз.

Повернутися до списку

Внутрішній ендометріоз и вагітність

Степень участия аденомиоза в безплідді НЕ Цілком зрозуміла. Адже фертильність жінки залежить від безлічі факторів: успадкованого репродуктивного резерву, общесоматического, гінекологічного, імунного, гормонального статусу, психоемоційного стану, навколишнього соціальної та екологічної обстановки ...

46-50% пацієнток з ендометріозом страждають різними формами безпліддя. Але далеко не кожен випадок безпліддя асоційований саме з аденоміозом.

Вирахувати ймовірність природної вагітності при ендометріозі допомагає лікувально-діагностична лапароскопія з визначенням показників індексу фертильності (EFI). При несприятливому прогнозі пацієнткам рекомендована процедура ЕКО (після попереднього лікування А-ГнРГ або без нього).

Повернутися до списку

Профілактика внутрішнього ендометріозу

Ендометріоз - складне, до сих пір не вивчене захворювання. Причини його розвитку дискутуються. Тому спеціальних методів його профілактики не розроблено.

Але є заходи, що значно знижують ризик внутрішнього ендометріозу:

• Зменшення частоти оперативних внутрішньоматкових маніпуляцій.
• Відмова від інструментальних абортів.
• Гормональна оральна контрацепція сучасними препаратами нового покоління.
• Здоровий, активний спосіб життя.
• Профілактичний огляд у гінеколога 1 раз в 6 місяців.

Раннє виявлення та лікування внутрішнього ендометріозу - кращий спосіб профілактики безпліддя та інших ускладнень хвороби