хронічна пневмонія

1. Загальні відомості
2. причини
3. патогенез
4. Класифікація
5. Симптоми хронічної пневмонії
6. діагностика
7. Лікування хронічної пневмонії
8. Прогноз і профілактика

Хронічна пневмонія - це локальне неспецифічне запалення легеневої тканини, морфологічними ознаками якого служать карнификация, пневмосклероз і деформуючий бронхіт. Є результатом в повному обсязі разрешівшейся гострої пневмонії. Клінічно проявляється періодичними рецидивами запального процесу (підйомом температури, пітливістю, слабкістю, кашлем із слизисто-гнійної мокротою). Хронічна пневмонія діагностується з урахуванням рентгенологічних і лабораторних ознак, результатів бронхоскопії і спірографії. У періоди загострення призначається протимікробна терапія, бронходилататори, мукорегулятори; проводиться бронхоскопіческая санація, масаж, ФТЛ. При частих загостреннях показана резекція легені.

Загальні відомості

хронічна пневмонія - стійкі структурні зміни в легкому, що характеризуються локальним пневмосклерозом і деформацією бронхів, що супроводжуються періодичними рецидивами запалення. За даними ВНДІ пульмонології, перехід гострої пневмонії в хронічну форму спостерігається у 3-4% дорослих і у 0,6-1% пацієнтів дитячого віку. У структурі ХНЗЛ на частку хронічної пневмонії припадає 10-12% випадків. За останні десятиліття завдяки вдосконаленню протоколів терапії о.пневмоніі, введенню в клінічну практику нових ефективних антибіотиків число випадків хронічної пневмонії істотно скоротилося.

Поняття «хронічна пневмонія» виникло в 1810 р для позначення різних нетуберкульозних хронічних процесів в легенях. З тих пір концепція хронічної пневмонії неодноразово обговорювалася і переглядалася терапевтами і пульмонології усього світу. На сьогоднішній день хронічна пневмонія, як нозологічна одиниця, не знайшла відображення в МКБ-10 і не визнається більшістю зарубіжних клініцистів. Проте, у вітчизняній пульмонології склалося чітке уявлення про хронічну пневмонії, як про особливу форму ХНЗЛ, і цей термін широко використовується в медичній літературі і практиці.

хронічна пневмонія

причини

Хронічна пневмонія розвивається в результаті гострої або затяжний пневмонії при їх неповному вирішенні, особливо при збереженні в легкому ділянок гіповентиляції або ателектазу . Хронізації легеневого запалення може сприяти неадекватне і несвоєчасне лікування гострого процесу, рання виписка, а також фактори зниження реактивності організму (похилий вік, гіповітаміноз , алкоголізм , Куріння і пр.). Доведено, що хронічна пневмонія частіше розвивається у хворих з супутнім хронічним бронхітом . У дітей важливе значення відіграють дефекти догляду, гіпотрофія , Ексудативний діатез, перенесений первинний туберкульоз , Своєчасно не витягуванні сторонні тіла бронхів , Хронічні інфекції носоглотки ( аденоїдит , тонзиліт , синусит та ін.).

Бактеріальний пейзаж, висівають при мікробіологічному дослідженні мокротиння або змивів з бронхів, представлений різноманітною флорою (патогенним стафілококом, пневмококом, гемолітичним стрептококом, гемофільної палички Пфейффера, синьогнійної палички, грибами Candida і ін.). У більшості випадків етіоагентамі виступає змішана кокковая флора (стафілокок в асоціації з іншими мікробами). У 15% пацієнтів з хронічною пневмонією доведена етіологічна роль мікоплазм. Загострення хронічної пневмонії найчастіше провокуються ГРВІ ( парагрип , РС-інфекцією , аденовірусної інфекцією ), У дітей також дитячими інфекціями ( кір , кашлюк , вітряну віспу ).

патогенез

Морфологічну основу хронічної пневмонії становлять необоротні зміни легеневої тканини (пневмосклероз і / або карнификация) і бронхів (деформуючий бронхіт). Ці зміни призводять до порушення дихальної функції переважно по рестриктивному типу. Гиперсекреция слизу в поєднанні з неефективною дренажної здатністю бронхів, а також порушення аерації альвеол в зоні пневмосклерозу призводять до того, що уражену ділянку легкого стає найбільш вразливим до різного роду несприятливих впливів. Це знаходить вираз у виникненні повторних локальних загострень бронхо-легеневого процесу.

Класифікація

Відсутність єдиних поглядів на сутність хронічної пневмонії привели до існування безлічі класифікацій, проте не одна з них не є загальноприйнятою. «Мінська» (1964 р) і «Тбіліська» (1972 р) класифікації в даний час представляють історичний інтерес і не використовуються в повсякденній практиці.

Залежно від переважаючих патоморфологічних змін хронічну пневмонію прийнято ділити на карніфіцірующую (переважає карнификация - заростання альвеол сполучною тканиною) і інтерстиціальну (переважає інтерстиціальний пневмосклероз). Цим формам відповідає своя клініко-рентгенологічна картина.

За поширеністю змін розрізняють осередкову, сегментарну (полісегментарне) і часткову хронічну пневмонію. З урахуванням активності запального процесу виділяють фази ремісія (компенсації), уповільненого запалення (субкомпенсації) і загострення (декомпенсації).

Симптоми хронічної пневмонії

Критеріями переходу гострої пневмонії в хронічну вважається відсутність позитивної рентгенологічної динаміки в період від 3 місяців до 1 року і довше, незважаючи на тривалу і інтенсивну терапію, а також неодноразові рецидиви запалення в тій же ділянці легені.

У періоди ремісії симптоматика мізерна або відсутня. Загальний стан задовільний, можливий малопродуктивний кашель в ранковий час. При загостренні хронічної пневмонії з'являється субфебрильна або фебрильна температура, пітливість, слабкість. Кашель посилюється і стає постійним, мокрота набуває слизисто-гнійний або гнійний характер. Можуть відзначатися болі в грудях в проекції патологічного вогнища, зрідка виникає кровохаркання.

Тяжкість загострень може мати відчутні відмінності: від порівняно легких форм до важких, що протікають з явищами серцево-легеневої недостатності . В останньому випадку у хворих виражена інтоксикація, задишка в спокої, кашель з великою кількістю мокротиння. Загострення нагадує важку форму крупозної пневмонії.

При недостатньо повному або занадто короткому лікуванні загострення не переходить в ремісію, а змінюється уповільненим запаленням. У цю фазу зберігається легка стомлюваність, періодичний кашель сухий або з мокротою, задишка при фізичному зусиллі. Температура може бути нормальною або субфебрильною. Тільки після додаткової, ретельно проведеної терапії уповільнений процес змінюється ремісії. Найважливішими з ускладнень хронічної пневмонії, що впливають на її подальше течії, є емфізема легенів , дифузний пневмосклероз , Бронхоектази, астматичний бронхіт .

діагностика

Обов'язкові методи підтверджує діагностики включають проведення рентгенологічного ( рентгенографія легенів , бронхографія ), Ендоскопічного ( бронхоскопія ), Функціонального ( спірометрія ), Лабораторного обстеження (ОАК, біохімії крові, мікроскопічний та бактеріологічний аналізу мокротиння).

Рентгенографія легенів в 2-х проекціях має вирішальне значення у верифікації хронічної пневмонії. На рентгенограмах можуть виявлятися наступні ознаки: зменшення обсягу частки легкого, деформація і тяжистость легеневого малюнка, осередкові тіні (при карніфікації), перибронхиальная інфільтрація, плевральні зміни та ін. В фазу загострення на тлі пневмосклерозу виявляються свіжі інфільтративні тіні. Дані бронхографии вказують на деформуючий бронхіт (визначається нерівність контурів і нерівномірність розподілу контрасту).

При бронхологіческое обстеженні може виявлятися катаральний (поза загостренням) або гнійний (при загостренні) бронхіт, більш виражений у відповідному сегменті або частці. При неускладнених формах хронічної пневмонії показники ФЗД можуть змінюватися несуттєво. При супутніх захворюваннях (обструктивному бронхіті, емфіземі) знижується ФЖЁЛ і ЖЁЛ, індекс Тиффно також інші значення.

Зміни в загальному і біохімічних аналізах крові більше характерні для фази загострення хронічної пневмонії. У цей період з'являється збільшення ШОЕ, лейкоцитоз із зсувом вліво, збільшення фібриногену, альфа-і гамма-глобулінів, серомукоїд, гаптоглобіну. При мікроскопії мокротиння виявляється велика кількість нейтрофілів; баканаліз дозволяє визначити характер патогенної мікрофлори.

Ретельну диференціальну діагностику слід проводити з раком легені, хронічний бронхіт, БЕБ, хронічним абсцесом легкого , туберкульоз легень . Для цього може знадобитися додаткове обстеження (рентгенотомографія, КТ легенів , Трансбронхиальная або трансторакальная біопсія легені , туберкулінові проби , торакоскопия ).

Лікування хронічної пневмонії

Принципи терапії в період загострення хронічної пневмонії повністю відповідають правилам лікування гострої пневмонії. Антибактеріальні препарати підбираються з урахуванням чутливості збудників, при цьому нерідко одночасно використовується два антибіотики різних груп (пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, макроліди). Антибіотична терапія поєднується з інфузійної, вітамінної, иммунокорригирующей терапією, внутрішньовенним введенням хлористого кальцію, прийомом бронхо-і муколітичних препаратів.

Велика увага приділяється проведенню ендотрахеальної і ендобронхіальной санації (промивання бронхіального дерева розчином бікарбонату натрію і введення антибіотиків). У період стихання загострення додаються інгаляції , дихальна гімнастика, масаж грудної клітини , Фізіопроцедури ( СМВ , индуктотермия , лікарський електрофорез , УВЧ, УФОК , ВЛОК Водолікування). При частих і важких загостреннях, обумовлених ускладненнями хронічної пневмонії, вирішується питання про резекції ділянки легкого.

Прогноз і профілактика

У фазу ремісії пацієнт повинен спостерігатися у пульмонолога і дільничного терапевта за місцем проживання. Для попередження загострень хронічної пневмонії рекомендується припинення куріння, раціональне працевлаштування, лікування назофарингеальної інфекції, оздоровлення в санаторіях-профілакторіях. При правильно організованому лікуванні і спостереженні прогноз хронічної пневмонії відносно сприятливий. При неможливості досягнення повної компенсації запального процесу хворим присвоюється III-II група інвалідності. Прогноз погіршується в зв'язку з розвитком супутніх ускладнень і серцево-легеневої недостатності.