інфільтрація

1. рентгенографія
2. Зміни легеневого малюнка
3. Вогнища і обмежені дисемінації
4. Округле утворення в легкому

Якщо вогнищевий туберкульоз характеризується обмеженим поширенням в легкому, мізерною симптоматикою і досить сприятливим перебігом, але схильним до хронізації, то інфільтративний туберкульоз не обмежується якимось одним ділянкою легеневої тканини - це можуть бути дрібні інфільтрати або інфільтрати, захоплюючі цілий сегмент, частку, одна легеня або навіть обидва легені. Природно, від обсягу ураження легкого безпосередньо залежать прояви клінічної сімптоматікіінфільтратівного туберкульозу. Інфільтрат - фокус запалення, в якому переважає ексудативна фаза запального процесу. А раз переважає ексудація, то бурхливо зростає інфільтрація - тобто навколо цього фокусу запалення йде прихід лімфоцитів і лейкоцитів. Фтизіатри виділяють кілька форм таких інфільтратів - вони можуть бути:

1. округлі (як правило, підключичні інфільтрати);
   • У 20-х роках описав Асманн. У підключичної області виявляють округлий інфільтрат, але на відміну від осередкового туберкульозу він завжди більше 10 мм (як правило, в межах 15-25 мм). Інфільтрат має округлу форму, без чітких меж - що говорить про свіжому запальному процесі.
2. облаковідние - негомогенні, захоплюючі 1 або 2 сегмента;
3. можуть займати цілу долю легені - лобіт;
4. розташовуються в одному або двох сегментах легких, але по ходу міжтканинної щілини (тобто обмежуються кордоном плеври) - періфіссуріти.

В даній формі чітко простежується залежність клінічної картини від обсягу інфільтрату. Оскільки тут йде інфільтрація, то і клініка характеризується проявами звичайної пневмонії. На відміну від неспецифічної пневмонії, вся симптоматика має залежність між розміром інфільтрату. Цю форму туберкульозу нерідко називають інфільтративно-пневмонической, а до 1973 року ця форма була в класифікації. Нерідко клінічні прояви інфільтративного туберкульозу починаються гостро, у хворого за 1-2 дня температура підвищується до 39 градусів. Хворий знаходиться в ліжку, лежить, обмежений в активності, стан часом тяжкий. Дана форма інфільтративного туберкульозу, на відміну від осередкового туберкульозу, дуже швидко піддається деструкції - раптово в інфільтратах формуються розпади легеневої тканини, утворюючи порожнину з розпадом. При инфильтративном туберкульозі легенів стан організму - гіперергічними - хворий високо гіперсенсібілізірован до цієї інфекції, тому переважає в процесі ексудативна фаза. Клітини фагоцитируют мікобактерії і руйнуються, виділяючи велику кількість протеолітичних ферментів, які лізують казеозний маси. Казеозні маси розріджується, а ці осередки дренуються 1-3 бронхами, хворий ці рідкі маси відкашлює і на цьому місці утворюється порожнина. Такі хворі є масивними бактеріовиділювачів. Це небезпечні для оточуючих хворі.

Особливо вони небезпечні, якщо виявляють інфільтративний туберкульоз в формі лобита, де казеозних мас велику кількість, відбувається лізірованіе цих казеозних мас і хворі закашлюється ці маси в інше легке (бронхогенное поширення) - дуже швидко обсеменяется обидва легких. І в такому випадку, якщо не прийнята адекватна терапія, такого хворого можна швидко втратити.

Під інфільтратом розуміється ділянку тканини, що характеризується скупченням зазвичай не властивих йому клітинних елементів (запальних, еозинофільних, пухлинних), збільшеним об'ємом і підвищеною щільністю. Відповідно до цього розрізняють наступні основні групи інфільтратів в легенях: інфекційно-запальні, наприклад, при пневмонії і туберкульозі, алергічні та інфільтрати при пухлинах (ракові, лейкозні, при злоякісних лімфомах і т. Д.).

Диференційно-діагностичний пошук істотно розрізняється залежно від того, чи є у хворого пайову (сегментарно, полісегментарне) або недолевое поразку. У зв'язку з цим диференціальну діагностику доцільно висвітлювати окремо при інфільтратах пайової і недолевого характеру.

На першому етапі лікар повинен упевнитися, що у хворого дійсно є легеневий інфільтрат. Виявлення інфільтрату проводиться за клініко-рентгенологічними даними. Залежно від характеру легеневого інфільтрату (переважно ексудативного або переважно продуктивного характеру) спостерігаються різні фізикальні зміни в легенях. Найбільш яскраві клінічні зміни спостерігаються при інфекційно-запальних легеневих інфільтратах, переважно при неспецифічної пневмонії: локальне посилення голосового тремтіння, притуплення перкуторного звуку (або тупість), жорстке або бронхіальне дихання, крепітація. При легеневій инфильтрате переважно продуктивного характеру, наприклад, при пухлинах, а також при запальних інфільтратах з порушенням бронхіального дренажу, посилення голосового тремтіння, крепітація і хрипи не визначаються, вислуховується ослаблене дихання. У таких випадках на підставі клінічних даних визначити легеневий інфільтрат не представляється можливим.

рентгенографія

Основним методом рентгенологічного дослідження органів дихання, а також інструментом при проведенні комплексної діагностики інфільтрації внутрішніх органів легеневої і кісткових тканин є рентгенографія в двох проекціях - прямий і бічний, що дозволяє отримувати об'єктивну і документовану інформацію про стан органів грудної клітини.

Аналіз рентгенограм кожен раз повинен проводитися в певній послідовності. Спочатку доцільно оцінити стан скелета грудної клітини: визначити положення ключиць, ребер, нижніх шийних і верхніх грудних хребців, грудинно-ключично зчленування, грудини і лопаток. Це необхідно не тільки для виявлення патологічних змін скелета, що мають самостійне діагностичне значення, але і для правильного визначення топографії знайдених патологічних змін у легенях. Найбільш надійними анатомічними орієнтирами при цьому служать ключиці і ребра, підрахунок яких зазвичай проводять по передніх кінців ребер. Останні спрямовані зверху вниз, від зовнішнього краю грудної клітини до внутрішньої, і опуклістю звернені донизу (рис. 1).

Мал. 1. Рентгенограма грудної клітки у прямій проекції (а) і схематичне зображення органів грудної клітини (б) Спочатку знаходять тінь I ребра, яка зазвичай перетинає ключицю, потім II-го, III-го ребер і т. Д. Слід пам'ятати, що передні кінці ребер на рентгенограмах не доходять до тіні органів середостіння, оскільки реберні хрящі слабо поглинають рентгенівське випромінювання. Потім, уважно простежуючи хід тел I і II ребер, знаходять їх задні кінці, що прикріплюються до хребців. При необхідності підраховують задні кінці інших ребер. Тіні хребців при звичайному режимі рентгенівського дослідження в прямій проекції невеликі, за винятком тел III-IV грудних хребців.

Далі визначають положення діафрагми, яка в прямій проекції утворює дугу, спрямовану опуклістю догори, від тіні середостіння до стінок грудної клітки (рис. 1 і 2). Оцінюють також серцево-діафрагмальний і реберно-діафрагмальний кути (рис. 2). Останній в прямій проекції відповідає зовнішньої частини, а в бічній проекції - передній і задній частинах реберно-діафрагмального синуса.

Мал. 2. Серцево-діафрагмальний і реберно-діафрагмальний кути (заштриховані червоним кольором) на рентгенограмах в прямій (а) і бічний (б) проекціях.

Після цього приступають до дослідження легеневих полів, кожне з яких поділяють на 3 зони: верхню, середню і нижню. Умовні кордону між зонами проходять відповідно по нижньому краю переднього кінця II і IV ребер (див. Рис. 1, б). У середній зоні легеневих полів (між передніми кінцями II і IV ребер) проектується зображення коренів легких, утворене тінями гілок легеневої артерії та легеневих вен, а також великих бронхів. Залежно від свого розташування по відношенню до площини екрану вони представлені на рентгенівському знімку у вигляді розгалужених смужок або чітких округлих або овальних утворень.

Тіні судин, які формують корінь легені, тривають і за його межами в легеневих полях, утворюючи так званий легеневий малюнок (див. Рис. 1). У нормі він добре помітний в центральній прикореневій зоні, а на периферії представлений лише нечисленними дуже дрібними судинними гілочками.

Далі приступають до ретельного аналізу рентгенівського зображення легеневих полів і діагностиці основних патологічних бронхолегеневих синдромів. При цьому необхідно по можливості оцінити не тільки характер патологічного процесу, а й точно визначити його локалізацію, відповідну проекції тієї чи іншої частки легкого і легеневих сегментів (див. Рис. 3).

Мал. 3. Проекції часток легенів на рентгенограмах в прямій (а), правої бічної (б) і лівому (в) проекціях. На прямій рентгенограмі (а) проекції нижніх часток частково нашаровуються на проекції верхніх і середньою часткою легких. Рентгенодіагностика будь-яких патологічних бронхолегеневих синдромів заснована на виявленні трьох типів змін легеневих полів (Л. Д. Линденбратен і Л. Б. Наумов):

• поширеного або обмеженого затемнення, що свідчить про ущільнення легеневої тканини (запальна інфільтрація, набряк, ателектаз, пухлина і т. п.);
• обмеженого або дифузного просвітлення легеневої тканини при підвищенні її легкості (порожнину в легкому, кіста, що розпадається пухлина, обструктивний синдром, пневмоторакс та ін.);
• змін легеневого малюнка.

У клінічній практиці частіше зустрічається поєднання двох або трьох типів змін рентгенологічної картини. На думку Л. Д. Линденбратен, Н. Р. Палеева і ін. Все різноманіття рентгенологічних змін при різних захворюваннях органів дихання можна представити у вигляді декількох патологічних рентгенологічних синдромів (рис. 4):

• Патологія легеневого малюнка;
• Вогнища і обмежені дисемінації;
• Округла тінь в легеневому полі;
• Кільцеподібна тінь в легеневому полі;
• Тотальне або субтотальне затемнення легеневого поля;
• Обмежене (пристеночное) затемнення легеневого поля;
• Дифузна дисемінація;
• Патологія коренів легких і внутрігрудного аденопатия;
• Широке просвітлення легеневого поля.

Особливості рентгенологічної картини легеневих полів при кожному з цих синдромів докладно розглядаються в спеціальних інструкціях по медичній рентгенології. У цьому посібнику ми обмежимося лише коротким викладом найбільш поширених з них.

Мал. 4. Схематичне зображення основних патологічних рентгенологічних синдромів (по Л.Д. Лінденбратену і Л. Б. Наумову в модифікації).

• зміна легеневого малюнка;
• вогнища і обмежені дисемінації;
• округла тінь в легеневому полі;
• кільцеподібна тінь в легеневому полі;
• тотальне і субтотальної затемнення легеневого поля;
• обмежене (пристеночное) затемнення легеневого поля;
• дифузна дисемінація;
• патологія коренів легких і внутрігрудного аденопатия;
• велике просветвленіе легеневого поля

Зміни легеневого малюнка

Основними причинами посилення легеневого малюнка є (рис. 5):

• збільшення кровонаповнення судин легенів, наприклад при деяких вроджених або придбаних пороках серця, ІХС та інших захворюваннях серця (рис. 5, а);
• запальний набряк междолькових перегородок і перібронхіальних просторів (пневмонії, бронхіти, альвеоліти і т. п.), що веде до посилення інтерстиціального компонента легеневого малюнка (рис. 5, б);
• розвиток сполучної тканини в інтерстиції легені (пневмосклероз). Зображення легеневих полів в цих останніх випадках відрізняється вираженою сітчасті і тяжистость (рис. 5, в).

Мал. 5. Посилення легеневого малюнка при застої крові в малому колі кровообігу у хворих з недостатністю клапана аорти (а), пневмонією (б) і пневмосклероз (в). В останньому випадку посилення легеневого малюнка поєднується з ділянками його деформації Збіднення легеневого малюнка (рис. 6) спостерігається:

• при зниженні кровотоку в легеневих судинах у хворих з вродженими вадами серця зі скиданням крові справа наліво;
• при легеневій артеріальній гіпертензії і стенозі легеневої артерії;
• при виражених порушеннях бронхіальної прохідності (чужорідне тіло, пухлина бронхів, хронічний обструктивний бронхіт та ін.), нерідко супроводжуються розвитком мікроателектазов. У цих випадках збіднення легеневого малюнка обумовлено одночасно виникають компенсаторним перерастяжением легеневої тканини в обмеженій зоні, розташованій безпосередньо по сусідству з ділянкою мікроателектаза (7).

Мал. 6. Збіднення легеневого малюнка у хворого з обструктивної емфізему легенів.

Мал. 7. Одна з причин збіднення легеневого малюнка при обструктивному синдромі. Ділянки мікроателектазов поєднуються з локальним обмеженим підвищенням легкості легеневої тканини.

Деформація легеневого малюнка - це зміна нормального ходу і форми елементів легеневого малюнка, який утворює безладно ветвящуюся мережу. Деформація легеневого малюнка, часто в поєднанні з його посиленням, спостерігається при багатьох захворюваннях органів дихання: хронічних бронхітах, туберкульозі легень, пневмоконіози, фіброзуючий альвеоліт, пневмосклерозу різної етіології (рис. 5, в).

Вогнища і обмежені дисемінації

Порівняно невеликі (від 0,3 до 1,5 см в діаметрі) і різноманітні за формою осередки в легеневій поле - найбільш часто зустрічається рентгенологічний синдром. Такі осередкові освіти в легкому найчастіше можуть бути обумовлені запальною інфільтрацією легеневої тканини при гострій пневмонії, очаговом туберкульозі та інших захворюваннях легенів.

Мал. 8. Рентгенограма легенів при гострій вогнищевої пневмонії. Вогнища запальної інфільтрації при гострій пневмонії характеризуються множинністю, різною величиною, меншою інтенсивністю тіні, нечіткими обрисами і, як правило, супроводжуються посиленням легеневого малюнка (рис. 8). Коріння легких часто розширені, малоструктурни, з нечіткими контурами. Нерідко виявляються кілька збільшені бронхолегеневі лімфатичні вузли. Під впливом протизапального лікування зазвичай спостерігається позитивна динаміка рентгенологічної картини.

Мал. 9. Рентгенограма легенів при очаговом туберкульозі легенів. Вогнища інфільтрації розташовані в верхівці правої легені. Вогнища запальної інфільтрації локалізуються в нижній частці правої легені і поєднуються з розширенням кореня легені і посиленням легеневого малюнка. При очаговом туберкульозі невеликі ділянки запалення локалізуються переважно в верхівках і підключичних відділах легеневих полів (рис. 9). При цьому для свіжих туберкульозних вогнищ характерні нерізкі, «розмиті» контури та малоинтенсивная тінь, тоді як більш старі вогнища відрізняються більш чіткими, рівними контурами і більш інтенсивним затемненням. Згодом нерідко відбувається звапніння туберкульозних вогнищ і вони стають особливо щільними. Так, у багатьох пацієнтів, які перенесли в минулому первинний вогнищевий туберкульоз, на рентгенограмах можна виявити старий звапніння вогнища в легкому (вогнище Гона) і звапніння лімфатичні вузли в корені легені (рис. 10).

Важливою особливістю вогнищ бронхогенной туберкульозної дисемінації є схильність їх до злиття (див рис. 9). Вогнища інфільтрації займають практично всі легеневе поле, стають більшими, їх тіні більш інтенсивні.

Мал. 10. Рентгенограма легенів хворого, який переніс первинний туберкульоз легенів. Помітні звапніння вогнища Гона в верхівці і корені правої легені.

Округле утворення в легкому

Кілька десятків захворювань легенів можуть супроводжуватися появою на рентгенограмах одиночних або множинних округлих тіней діаметром не менше 1 см. Найважливішими з цих захворювань є:

• Гостра Пневмонія;
• туберкульозній інфільтрат;
• туберкулома;
• первинний рак легені;
• метастази пухлина в легені;
• ретенційна кіста легені;
• ехінокок легкого;
• осумкованія плеврит (кістковій, медіастінальної, діафрагмальній, междолевой);
• еозінофільній інфільтрат;
• кіста середостіння;
• пухлина середостіння и ін.
  • метастази пухлини;
  • периферичної рак легені;
  • жідкостьсодержащая кіста;
  • туберкулома;
  • інфільтратівній туберкульоз;
  • куляста Пневмонія

• Абсцес легені;
• Туберкульозна каверна;
• Периферичної рак легені в стадії розпад;
• Поодінокі повітряні кісті легені.

• Рідина в плевральній порожніні (ексудативно плеврит або Гідроторакс);
• Масівні плевральні накладання (швартується);
• фіброторакс;
• Діафрагмальнагріжа з Проникнення ОРГАНІВ черевної порожніні (кишечника и шлунка) в плевральну порожніну.

• Ателектазом легкого (рак легені з закупоркою головного бронха, чужорідне Тіло в головному бронху або его травматичний відрів);
• Потужний запаленою легенів (крупозна Пневмонія, стафілококова Пневмонія, творожистая Пневмонія, гангрена легені);
• Цироз легкого (туберкульозного б або не туберкульозного походження).

• зміщення ОРГАНІВ середостіння в ту або іншу сторону;
• Збільшення або Зменшення Розмірів ураженої половини грудної кліткі;
• однорідна або неоднорідна структура затемнення.

• Запалення легенів (гострі пневмонії, інфільтративний туберкульоз);
• Обмежений ателектаз частки або сегмента (бронхогенний рак легені, чужорідне тіло пайової, сегментарного бронха);
• Цироз легкого (туберкульозної і нетуберкульозної етіології);
• Рідина (помірна кількість) в плевральній порожнині (ексудативний плеврит, гідроторакс при застійної недостатності кровообігу, гемоторакс), в тому числі осумкований плеврит;
• Плевральні швартується, фіброторакс;
• Пухлина легені (без розвитку ателектазу);
• Інфаркт легені.

• міліарний тип дисемінації (розмір осередків 1-2 мм);
• дрібновогнищевий тип дисемінації (3-4 мм);
• среднеочаговие тип дисемінації (5-8 мм);
• великовогнищевий тип дисемінації (9-12 мм).

• туберкульоз легкого (міліарний,
  гематогенно-дисемінований, лімфогематогенний);
• гострі вірусні та бактеріальні пневмонії;
• метастази злоякісних пухлин (метастатичний карциноматоз легких);
• набряк легенів (гемодинамический або токсичний);
• пневмоконіози; саркоїдоз;
• вторинні ураження легень при хворобах сполучної тканини.

• ателектазі легені (рак та ін.);
• цирозі легені;
• фіброторакс;
• масивних плевральних наложениях.

Запам'ятайте!
Диференціюючи за рентгенограммам ці патологічні стани, слід пам'ятати, що множинні округлі освіти (зазвичай 2-3 тіні і більше) найчастіше вказують на наявність метастазів злоякісних пухлин в легенях (рис. 11). Набагато рідше вони можуть бути пов'язані з наявністю 2-3-х містять рідину кіст легкого або туберкуломи.

Мал. 11. Множинні метастази в легені саркоми кістки Найчастіше лікар має справу з одиночної округлої тінню в легкому. У цих випадках слід перш за все встановити, звідки виходить це округле утворення - з легеневої тканини або з грудної стінки, середостіння або з діафрагми. У тому випадку, якщо на рентгенограмах в прямій і бічній проекціях округле утворення з усіх боків оточене легеневою тканиною, мова йде або про патологічному вогнищі, який виходить з легкого, або про осумкованнимі междолевом плевриті. В останньому випадку тінь зазвичай буває дуже інтенсивної і однорідною, щодо великих розмірів з різкими опуклими в сторону легеневого поля межами.

Складніше йде справа з визначенням джерела тенеобразования при пристеночной локалізації тіні (рис. 12). У цих випадках округла тінь, найімовірніше, виходить з легеневої тканини, якщо найбільший її діаметр розташований в легеневій поле (рис. 12, а). Якщо ж максимальний діаметр як би виходить за межі легеневого поля (рис. 12, б, в, г), швидше за все мова йде про патологічному вогнищі, що виходить з грудної стінки (пухлина ребра), середостіння (пухлина або кіста середостіння) або діафрагми ( діафрагмальна грижа, поддіафрагмальний абсцес, ехінокок або пухлина печінки).

Мал. 12. Схематичне зображення тіней округлих утворень, обумовлених патологічним процесом в легеневої тканини (а), грудної стінці (б), середостінні (в) і діафрагми (г).

Dmax - максимальний діаметр округлого освіти У тих випадках, коли складається враження, що одиночна округла тінь виходить з легкого, необхідно перш за все оцінити її контури. Нерізкі «розмиті» контури тіні, плавно переходить в навколишнє легеневу тканину, і посилення легеневого малюнка навколо вогнища (рис. 13, а, б) характерні для гострого запального процесу (куляста пневмонія, еозинофільний інфільтрат, інфільтративно-пневмонічний туберкульоз). Наявність просвітлення всередині вогнища свідчить про розпад легеневої тканини (абсцедуюча куляста пневмонія, інфільтративно-пневмонічний туберкульоз в фазі розпаду). Такого просвітлення в центрі округлої тіні не буває при еозинофільному инфильтрате, що є важливим диференційно-діагностичною ознакою.

Більш різкі і чіткі контури круглої тіні характерні для містить рідину кісти, туберкуломи (рис. 13, в), периферичного раку легені (13, г), солитарного метастазу пухлини в легке і ехінокока. При цьому в навколишньому легеневої тканини не виявляється ознак супутнього запалення і посилення легеневого малюнка при наявності кісти, метастази в легке, тоді як при туберкуломи нерідко можна виявити в легеневої тканини великі і дрібні вогнища специфічного запалення як результат туберкульозного обсіменіння легкого (рис. 13, в ).

Слід пам'ятати також, що кіста легені частіше буває овальної або грушоподібної форми, периферичний рак - округлої і горбистої, а туберкулома або солітарний метастаз - правильної округлої форми. Просвітлення в центрі патологічного вогнища виявляють іноді при розпадається периферичному раку легкого і туберкуломи, але це не характерно для метастазу пухлини. У ряді випадків можливе звапніння вогнища (туберкулома, загиблий ехінокок легкого).

Збільшення лімфатичних вузлів у корені легені в поєднанні з круглою тінню майже завжди у дорослих свідчить про наявність периферичного раку легені (рис. 13, г).

Мал. 13. Ретгенограмми легких з одиночної округлої тінню. а - округла (куляста) пневмонія, б - інфільтративний туберкульоз, в - туберкулома, г - периферичний рак легені з розпадом.

На рис. 14 схематично показані деякі важливі рентгенологічні ознаки патологічних процесів, що викликають утворення на рентгенограмах округлої тіні. Метастази пухлин в легені характеризуються наявністю множинних або (рідше) одиночній округлої тіні з чіткими контурами, без ознак запалення і посилення малюнка в навколишньому легеневої тканини. Просвітлення в центрі тіні не характерно (рис. 14, а).

Периферичний рак легені відрізняється чіткими різкими контурами округлої горбистою тіні, яка може бути однорідною або мати просвітлення в центрі (що розпадається пухлина). Нерідко від круглої тіні до кореню тягнеться так звана «судинна доріжка», а в корені легені є збільшені лімфатичні вузли (рис. 14, б).

Жідкостьсодержащая кіста легені характеризується чіткими різкими (чіткими) контурами тіні, яка має овальну або грушоподібної форми, без просвітлення в центрі і зміни навколишнього тканини (рис. 14, в).

Туберкулома також відрізняється різкими контурами, правильної округлої формою і може бути однорідною або з проясненням в центрі. Навколо тіні туберкуломи можуть виявлятися великі чи дрібні вогнища туберкульозної інфільтрації і так звана «бронхіальна доріжка» до кореня легені (рис. 14, г).

Округла тінь при інфільтративно-пневмонічний туберкульозі характеризується розмитими нечіткими контурами, посиленням легеневого малюнка навколо зони специфічного запалення (рис. 14, д). При розпаді в центрі округлого освіти з'являється просвітлення.

Куляста пневмонія також характеризується розмитими контурами і посиленням легеневого малюнка (рис. 14, е). При абсцедировании в центрі тіні з'являється просвітлення з горизонтальним рівнем рідини (рис. 14, е).

Мал. 14. Схематичне зображення основних рентгенологічних ознак патологічних процесів, Cопровождающий появою округлої тіні в легкому. Пояснення в тексті.