Лікування інфекцій нижніх сечових шляхів у жінок, обумовлених жіночої гипоспадией

1. Матеріали і методи дослідження
2. Результати та їх обговорення
3. висновки

Загальновідомо, що пацієнтки з гострою та хронічною інфекцією нижніх сечових шляхів досить часто звертаються не тільки до уролога, а й до лікарів-терапевтів амбулаторної мережі. До захворювань, викликаним інфекцією нижніх сечових шляхів, відносяться гострий і хронічний цистит. В даний час хронічний цистит у жінок є досить актуальною проблемою. Це одне з найбільш поширених інфекційно-запальних захворювань сечової системи, що характеризується тривалим рецидивуючим перебігом, призводить до зниження працездатності і якості життя пацієнток.

Цистит є поліетіологічним захворюванням. За класифікацією, запропонованої О. Б. Лораном (1999), хронічний цистит підрозділяється на наступні види:

1. Хронічний латентний цистит.
2. Власне хронічний цистит (персистуючий).
3. Інтерстиціальний цистит.

У Росії щорічно діагностується до 36 мільйонів випадків захворювання.

У 50% дівчаток і 21% жінок хронічний цистит супроводжується вульвітов або вульвовагинитом. Хронічний вульвовагініт в поєднанні з нефроурологіческой патологією, за даними М. С. Шушунова, має місце у 42,2% хворих. У 66,7% жінок з вульвовагинитом в сечі виявлено ті ж мікроорганізми, що і в піхві.

Як правило, збудники хронічної рецидивуючої інфекції нижніх сечових шляхів проникають в сечовий міхур різними шляхами: висхідним (уретральний) - з сечовипускального каналу, з аногенітальний області; низхідним - з нирки і верхніх сечових шляхів; лімфогенним - з сусідніх тазових органів. Висхідний шлях проникнення інфекції в сечовий міхур у жінок зустрічається найчастіше.

Чому ж жінки хворіють на цистит частіше, ніж чоловіки? Факторами, що зумовлюють більш часте розвиток циститу у хворих жіночої статі в порівнянні з чоловіками [2], є анатомічні особливості сечівника у жінок - його коротка довжина і близьке розташування до анального отвору й піхви, які можуть бути потенційними джерелами уропатогенних мікроорганізмів.

Причини гострої і хронічної інфекції нижніх сечових шляхів у жінок досить численні і різноманітні. Це і аномалії розвитку урогенетальной області, і запальні захворювання верхніх сечових шляхів і органів репродуктивної системи, і різна органічна і обструктивна урологічна патологія, клінічним симптомом якої і наслідком є ​​інфекція нижніх сечових шляхів. У даній роботі особливу увагу приділено достатньо поширеною і, незважаючи на це, дуже рідко діагностується причини інфекції нижніх сечових шляхів - жіночої гипоспадии. Жіноча гіпоспадія часто є однією з причин рецидивуючих циститів. Збудниками запального процесу в сечовому міхурі в даному випадку, окрім аеробних грамнегативних і грампозитивних бактерій, можуть бути такі урогенітальні інфекції, як Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Gardnerella vaginalis, Candida albicans в поєднанні з кишковою паличкою та іншими грамнегативними бактеріями. Під нашим спостереженням знаходилися 82 пацієнтки віком від 16 до 58 років з жіночої гипоспадией у вигляді ектопії зовнішнього отвору уретри в область передодня піхви і передньої стінки піхви, яка діагностувалася за допомогою методики О'Доннел-Хіршхорн. Всі вони страждали хронічними рецидивуючими циститами. Ідентифікація урогенітальної інфекції проводилась методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) вмісту зовнішнього отвору уретри і піхви. У всіх пацієнток перший епізод гострого циститу в анамнезі збігся з початком статевого життя. Надалі загострення хронічного циститу, як правило, збігалися зі зміною статевого партнера або збільшенням інтенсивності статевого життя. Зовнішній отвір уретри при жіночій гіпоспадії розташоване аномально, нерідко біля входу в піхві або на його передній стінці. Таким чином, вся піхвова флора ретроградно через меатус і вкорочений уретру мігрує в сечовий міхур, будучи пусковим механізмом хронічного рецидивуючого циститу. При хронічному рецидивуючому циститі і ектопії зовнішнього отвору уретри (жіночої гипоспадии) рекомендується оперативне лікування з періопераційної протизапальною терапією антибіотиком широкого спектра дії, що застосовується в периоперационном періоді і адекватно впливає на грамнегативну флору і урогенітальну інфекцію, яка є етіологічним фактором інфекції нижніх сечових шляхів у жінок.

Матеріали і методи дослідження

Ми спостерігали 82 пацієнтки жіночої статі у віці від 16 до 58 років, які страждають рецидивуючим хронічним циститом. Всі вони отримували консервативну терапію. Тривалість захворювання склала від 1 року до 28 років. У всіх пацієнток початок захворювання збіглося з початком статевого життя, а загострення виникали після статевого акту. У всіх хворих була виявлена ​​вагінальна ектопія зовнішнього отвору уретри і наявність хронічної інфекції нижніх сечових шляхів. У 78 (95%) випадках у хворих відзначалася вроджена аномалія у вигляді ектопії зовнішнього отвору уретри і хронічний рецидивний цистит протягом багатьох років. У 4 (5%) пацієнток виникнення явищ хронічного рецидивуючого циститу, регулярно загострюється після статевого акту, було діагностовано після пологів через природні родові шляхи. Пологи ускладнилися розривами і утворенням рубцевих тканин, що знаходяться близько до зовнішнього отвору уретри. В результаті цього зовнішній отвір уретри було фіксовано до передньої стінки піхви і визначалася його вагінальна ектопія.

Всі пацієнтки відзначали загострення і рецидиви хронічного циститу зі збільшенням інтенсивності і частоти статевого життя.

План обстеження пацієнток включав в себе аналіз скарг і анамнез захворювання з уточненням дебюту циститу і його зв'язку з початком статевого життя, виявлення взаємозв'язку загострень хронічного циститу з інтенсивністю статевого життя, а також наявності урогенітальних інфекцій.

При заборі матеріалу з цервікального каналу і зовнішнього отвору уретри, а також в аналізі сечі методом ПЛР визначалися наступні урогенітальні інфекції: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, а також грамотрицательная аеробне і анаеробна умовно-патогенна мікрофлора. Проводилось також мікроскопічне і бактеріологічне дослідження вмісту піхви для визначення присутності Trichomonas vaginalis, грибів роду Candida, Gardnerella vaginalis.

Лейкоцитурия була встановлена ​​у всіх обстежуваних жінок. У 72 (89%) жінок фертильного віку, активно живуть статевим життям, при молекулярно-біологічному дослідженні сечі було виявлено наявність вагінальної умовно-патогенної мікрофлори і інфекційних агентів в клінічно значущих титрах: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis в поєднанні з кишковою паличкою та іншими грамнегативними бактеріями. Патогенна мікрофлора сечі, уретри і зіскрібка з піхви, як правило, була ідентичною і була етіологічної причиною хронічного рецидивуючого циститу.

Бактериурия, представлена кишковою паличкою E. coli, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Klebsiella і Proteus mirabilis без поєднання з патогенною мікрофлорою піхви була присутня у 18 (22%) хворих з ектопією зовнішнього отвору уретри.

Всім пацієнткам для підтвердження діагнозу ектопії зовнішнього отвору уретри виконувалося пальцеве дослідження за методикою О'Доннел-Хіршхорн (рис.), Що дозволяло виявити геміноуретральние спайки, що призводять до інтравагінальне зміщення і зяяння зовнішнього отвору уретри. При коитусе вагінальна ектопія зовнішнього отвору уретри сприяє інфікуванню нижніх сечових шляхів у жінок.

Доведена зв'язок вагінальної ектопії зовнішнього отвору уретри з рецидивуючим перебігом хронічного циститу диктує необхідність оперативного втручання у вигляді транспозиції дистального отвори уретри і міатуса в типове місце [2]. Пацієнткам з діагностованою жіночої гипоспадией виконувалося хірургічне лікування: транспозиція зовнішнього отвору уретри і її дистального відділу в типове місце за методикою, запропонованою М. Ю. Гвоздьовим, О. Б. Лораном, Л. М. гумин, В. В. Дьяковим.

Хірургічне лікування виконувалося в плановому порядку після попередньої санації області зовнішнього отвору уретри і піхви, враховуючи спектр виявлених збудників урогенітальних інфекцій, що сприяють розвитку хронічного рецидивуючого циститу.

Всі спостережувані пацієнтки були розділені нами на дві групи.

Перша група (30 осіб) - хворі, яким в периоперационном і ранньому післяопераційному періоді проводилася активна антибіотикопрофілактика запальних післяопераційних ускладнень препаратом Зофлокс (офлоксацин) за схемою 400 мг 1 раз на добу протягом 7 днів у поєднанні з подальшою уроантісептіческая і симптоматичною терапією.

Другу групу склали 22 жінки, у яких хірургічне лікування за тією ж методикою не супроводжувалося з тих чи інших об'єктивних причин активної протизапальної профілактикою післяопераційних запальних реакцій. У цих хворих застосовувалася уроантісептікотерапія і симптоматична терапія, стандартна для післяопераційного періоду.

Препарат Зофлокс (офлоксацин) був обраний в якості періопераційної та післяопераційної антибіотикопрофілактики, завдяки його наступним властивостям:

1) широкий антибактеріальний спектр дії і наявність бактерицидного ефекту щодо основних збудників урогенітальних інфекцій та інфекцій сечовивідних шляхів;
2) високий рівень біодоступності (95%), швидке досягнення максимальної концентрації в плазмі крові (1-2 ч), що обумовлює швидкий антибактеріальний ефект;
3) концентрації препарату в крові перевищують МПК 90 (мінімальну переважну концентрацію для 90% досліджених штамів) для багатьох збудників інфекцій сечостатевого тракту;
4) препарат досягає бактерицидних концентрацій в сечі і тканинах органів сечовивідних шляхів, так як в незмінному вигляді виводиться нирками (до 90%);
5) бактерицидний ефект препарату в сечі не залежить від pH середовища;
6) Зофлокс характеризується добре переноситься пацієнтами, низькою частотою розвитку побічних ефектів і достатньою комплаентность.

Результати та їх обговорення

Всі пацієнтки спостерігалися протягом 4 років після оперативного лікування. Всі 30 пацієнток, які перенесли хірургічне лікування у вигляді транспозиції зовнішнього отвору уретри з активною антибіотикопрофілактики запальних післяопераційних ускладнень препаратом Зофлокс (офлоксацин) за схемою 400 мг 1 раз на добу протягом 7 днів у поєднанні з подальшою уроантісептіческая і симптоматичною терапією, за весь період активного спостереження не спостерігалося рецидивів хронічного циститу. Ця група хворих була повністю задоволена якістю сечовипускання, в контрольних аналізах сечі методом ПЛР патологічних збудників урогенітальної інфекції не було виявлено. У найближчому і віддаленому періодах спостереження ні в однієї пацієнтки не було відзначено загострень хронічного циститу. Транспозірованний периферичний відділ уретри і меатус зберігаються в місці пересадки, кровопостачання їх не порушено, діаметр не змінений, загострення хронічного циститу і дизурії не відзначалося.

У 9 пацієнток другої групи відзначалися розростання сполучної тканини у вигляді тонких рубців післяопераційної області, які фіксують і підтягують меатус до місця початкового атипового розташування. Крім того, у 4 пацієнток другої групи у віддаленому післяопераційному періоді виник рецидив хронічного циститу, в зв'язку з чим було проведено повторний курс протимікробну і протизапальної терапії, так як при дослідженні сечі у цих хворих було виявлено патогенний збудник інфекції - Ureaplasma urealyticum в кількості понад 104 КУО / мл, аналогічний вагінальної флорі даних пацієнток.

висновки

Причиною розвитку хронічного циститу з рецидивуючим перебігом у жінок нерідко є порушення анатомічної будови і аномалії розвитку урогенітальної області. Жіноча гіпоспадія у вигляді ектопії зовнішнього отвору уретри - одна з причин хронічного рецидивуючого циститу, етіологічним фактором якого є урогенітальна інфекція в поєднанні з анаеробними грамнегативними і грампозитивними бактеріями, ретроградно потрапляє в уретру і сечовий міхур з піхви. В даному випадку радикальним методом лікування хронічного циститу є оперативне лікування - транспозиція дистального відділу уретри і її зовнішнього отвору в типове місце.

Для поліпшення результатів даної пластичної операції доцільно в периоперационном періоді проводити профілактику запальних ускладнень даного стану протизапальним препаратом, що володіє оптимальною фармакокінетикою і бактерицидну активність відносно основних збудників інфекцій нижніх сечових шляхів у жінок. Це є адекватною профілактикою виникнення рецидивів хронічного циститу в післяопераційному періоді. Вищеописане дослідження дозволяє розглядати Зофлокс (офлоксацин) як препарат вибору при лікуванні гострого та хронічного циститу і препарат вибору периопераційне антибіотикопрофілактики запальних ускладнень операції.

література

1. Гвоздьов М. Ю., Лоран О. Б., Гумін Л. М., Дьяков В. В. Транспозиція дистального відділу уретри в оперативному лікуванні рецидивуючих інфекцій нижніх сечових шляхів у жінок // Урологія. 2000. № 3. С. 24-27.
2. Керівництво по урологогіі: в 3? Х т. / Под ред. Н. А. Лопаткіна. М .: Медицина, 1998..
3. Уварова Є. В., Султанова Ф. Ш. Піхва як мікроекосистема в нормі і при запальних процесах геніталій різної етіології (огляд літератури) // Consilium Medicum. Гінекологія. 2002. Т. 4. № 4. С. 189-195.
4. Дерев'янко І. М., Деревянко Т. І., Рижков В. В. Ектопія уретри у жінок // Медична газета. 2003. № 96-97. С. 11.
5. Гвоздьов М. Ю., Лоран О. Б., Гумін Л. М., Дьяков В. В. Транспозиція дистального відділу уретри в оперативному лікуванні рецидивуючих інфекцій нижніх сечових шляхів у жінок // Урологія. 2000. 33. С. 24-27.

Т. І. Дерев'янко, доктор медичних наук, професор
В. В. Рижков, доктор медичних наук, професор
Е. В. Рижкова
О. Н. Шабуніна
С. І. Шульженко

ІПДО ГБОУ ВПО СтГМА, Ставрополь

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf