Онкологія

Коримасов Євген Анатолійович - доктор, медичних наук, професор, завідувач кафедри і клінікою хірургії, директор ІПО ГБОУ ВПО «Самарський державний медичний університет» МОЗ РФ

443099, м Самара, вул. Чапаєвська, д. 89, тел .: (846) 956-22-72, + 7-927-608-00-41, е-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. У вас повинен бути включений JavaScript для перегляду.

Реферат. Постлучевого остеомієліт грудини відноситься до пізніх місцевих ускладнень променевої терапії при раку органів грудної клітини. В силу хронічного процесу і низького репарационного потенціалу консервативна терапія постлучевого остеомієліту грудини неефективна, і доводиться вдаватися до оперативного лікування. Воно є двохетапним і полягає в ліквідації гнійного запалення з подальшою пластичної реконструкцією грудної стінки. Застосування вакуумної терапії показано на першому етапі лікування, після хірургічної обробки рани, а також після пластичного етапу в якості додаткового методу стабілізації грудної стінки, і при виникненні післяопераційних інфекційних ускладнень.

Ключові слова: постлучевого остеомієліт грудини, вакуумна терапія ран.

Постлучевого остеомієліт грудини відноситься до пізніх місцевих ускладнень променевої терапії при раку органів грудної клітини. Точних статистичних даних про частоті в популяції в даний час немає. У літературі частіше згадується поняття «остеорадіонекроз», що має на увазі розвиток фіброзної тканини в підлягає кісткової структурі на стороні впливу променевої терапії [4]. Вперше термін «остеорадіонекроз» був описаний в 1926 р Phemister і Ewing стосовно до поразки нижньої щелепи при лікуванні пухлин голови та шиї. Однак, починаючи з 50-х років ХХ століття, цей термін став вживатися по відношенню і до інших кісток скелета, схильних до променевому впливу [5].

Пізні місцеві променеві ураження є наслідком радіаційного ураження тканин і розвиваються через 3-6 місяців від моменту опромінення, проходячи всі стадії - від гострої променевої виразки до формування хронічного процесу у вигляді фіброзу. Однак місцеві променеві ураження можуть виникнути і після латентного періоду, який іноді становить кілька років [1, 4, 5].

Тканини, після впливу опромінення, часто інфікуються в силу порушення мікроциркуляції і метаболізму [1]. Приєднання інфекції супроводжується розвитком остеомієліту грудини. Променеве ураження грудини в поєднанні з приєдналася вторинної інфекцією становить велику небезпеку для збереження каркасних грудної стінки в цілому, а генералізація патологічного процесу з розвитком медіастиніту і сепсису фатальна для пацієнтів. В силу хронічного процесу і низького репарационного потенціалу консервативна терапія постлучевого остеомієліту грудини неефективна, і доводиться вдаватися до оперативного лікування [2]. Воно є двохетапним і полягає в ліквідації гнійного запалення з подальшою пластичної реконструкцією грудної стінки. Перший етап має на увазі видалення нежиттєздатних тканин, резекцію грудини і ребер з метою зниження рівня мікробних тіл до допустимого значення і створення анатомічних умов для реконструкції грудної стінки [5]. Залежно від локалізації і обсягу ураження грудної стінки використовуються різні варіанти пластики: переміщені шкірно-м'язові і м'язові клапті з найширшого м'яза спини, великий грудної м'язи і прямого м'яза живота, аутотрансплантация великого сальника, використання синтетичних імплантів. На жаль, реалізація першого етапу представляє значні труднощі. Досягти очищення рани традиційним способом, використовуючи етапні некректомії і щоденні перев'язки з антисептиками, буває неможливо в силу зниженого місцевого та системного імунітету пацієнтів, наявності в рані полірезистентних мікроорганізмів. Для купірування гострого інфекційного процесу в області грудини в даний час активно використовується терапія локальним негативним тиском. Метод дозволяє проводити безперервну елімінацію ексудату з рани, а також сприяє розвитку проліферації грануляцій. Це дозволяє в найкоротші терміни очистити рану і підготувати її до пластичного закриття, а в ряді випадків доводиться взагалі відмовитися від реконструктивного етапу в зв'язку з тим, що рана прогресивно зменшується в розмірі і заповнюється активними грануляціями.

Застосування вакуумної терапії показано на першому етапі лікування, після хірургічної обробки рани, а також після пластичного етапу в якості додаткового методу стабілізації грудної стінки, і при виникненні післяопераційних інфекційних ускладнень.

Клінічне спостереження №1

Хвора Г., 72 року, оперована з приводу раку лівої молочної залози в 1985 році, виконана радикальна мастектомія, проводилася передопераційна променева терапія. У серпні 2013 року ухворий діагностовано метастатичне ураження 4-го і 5-го поперекових хребців. 16.08.2014 року розпочато променева терапія на область ураження. 10.09.2014 року хвора стала відзначати набряк і біль в області грудини. За допомогою звернулася в березні 2014 року, коли стала турбувати лихоманка до 390 С, а в області грудини з'явилися гнійні свищі. Хвора в тяжкому стані госпіталізована в відділення торакальної хірургії ГБУЗ «Самарської обласної клінічної лікарні ім. В.Д. Середавіна »05.03.2014 року. При огляді на передній поверхні грудної стінки відзначається ділянку гіперемії та інфільтрації 10х8 см, Свищева отвори з гнійними виділеннями (рис. 1).

Мал. 1. Вид грудної стінки хворий Г. до операції

При комп'ютерної томографії в правій половині тіла грудини визначається зона деструкції 1,5х0,8х6,1 см з порушенням кортикального шару.

11.03.2014 року після комплексного дообстеження і передопераційної підготовки хворий проведена хірургічна обробка рани. Интраоперационно виявлено гнійно-некротичне ураження тіла грудини, грудинно-реберних зчленувань по правому краю грудини з формуванням безлічі секвестрів на рівні 3-го і 4-го міжреберних просторів. Виконана секвестректомія і резекція хрящових частин ребер. У структурі віддалених секвестрів є тканину підозріла на злоякісну. Дном рани є задня кортикальна пластинка грудини, стінками - тіло грудини і краю ребер. Вирішено вести рану відкритим способом. Гістологічне заключення: фіброзно-жирова тканина з лімфоїдною інфільтрацією та включенням некротизованих кісткових балок. Бактеріологічне дослідження рани показало зростання золотистого стафілокока з середи накопичення (менше 102 КУО / г). На 7-у добу післяопераційна рана очистилася, з'явилася грануляційна тканина (рис. 2).

Мал. 2. Стан рани хворий Г. через 7 діб після першої операції

21.03.2014 року (10-е добу після першої операції) хворий виконана резекція тіла грудини з залишенням рукоятки і нижньої частини тіла грудини з подальшим переміщенням пасма великого сальника під збереженим частиною тіла грудини в середостіння (рис. 3).

Мал. 3. Пасмо великого сальника, переміщена в середостіння

Після операції звертала на себе увагу нестабільність каркаса грудної стінки в області операції з розвитком парадоксального дихання з порушенням функції зовнішнього дихання. У зв'язку з цим протягом двох діб проводилася штучна вентиляція легенів.

24.03.2014 року виявлено неспроможність шкірних швів. У рані візуалізувалася пасмо великого сальника і наскрізні дренажні трубки. З метою адекватного дренування рани, а також стабілізації грудинно-реберного комплексу застосована технологія лікування рани методом локального негативного тиску. В рану на неадгезівності перев'язувальний матеріал покладена стерильна губка, проведена герметизація рани плівкою, налаштована система вакуумного дренування (рис. 4).

Мал. 4. Форма пацієнтки Г. з встановленою системою для вакуумної аспірації з рани Рис. 4. Форма пацієнтки Г. з встановленою системою для вакуумної аспірації з рани

У хворої досягнута стабілізація грудинно-реберного комплексу. Негативне тиску встановлено на рівні 70 мм рт. ст. в перші 48 годин в безперервному режимі, далі поступово доведено до 120 і 90 мм рт. ст. в змінному режимі. Кількість ексудату в 1 добу досягало 80 мл, потім по 30 мл щодоби. Заміна вакуумних пов'язок здійснювалася кожні 3 дні. Всього на курс лікування знадобилося 7 перев'язок. 18.04.2014 року вакуумна терапія рани припинена. Бактеріологічне дослідження не виявило зростання мікрофлори.

В області операції рановий дефект 5,5х4,0 см, дном якого є ділянка пасма великого сальника з активними грануляціями. Рана згодом зажила вторинним натягом.

Клінічне спостереження №2

Хвора Т., 65 років, яка страждає на цукровий діабет II типу з інсулінотерапією, оперирована в 2002 році з приводу раку лівої молочної залози: радикальної мастектомії по Маддену зліва з наступною променевою і поліхіміотерапією в 2003 році. Подальше щорічне спостереження і обстеження в онкологічному диспансері не виявило ні місцевого, ні далекого рецидиву пухлини. Однак в 2011 році з'явився свищ з гнійним виділенням в області грудини. Протягом 2 років неодноразово амбулаторно виконувалися оперативні втручання, які полягають в розтині і дренуванні абсцесу грудної стінки.

Рецидивуючий характер запального процесу з'явився підставою дообстеження і лікування в відділенні торакальної хірургії ГБУЗ «Самарська обласна клінічна лікарня ім. В.Д. Середавіна ».

При надходженні 02.09.2013 року у хворої на передній поверхні грудної стінки в нижній частині тіла грудини відзначався ділянку інфільтрації і гіперемії з свищемо, з якого надходив гнійнийексудат. Хворий проведено комплекс діагностичних досліджень, що включає фістулографія, комп'ютерну томографію та сцинтиграфію кісток скелета. Даних за рецидив пухлинного ураження не виявлено.

Звертало на себе увагу відсутність виразності системного запального процесу: максимальний рівень гіпертермії був на рівні 37,40 С, в крові рівень лейкоцитозу не перевищував 10х109 / л. Локальний статус проявлявся гіпертермією і невеликийхворобливістю.

При фістулографії виявлено поширення водорозчинного контрастної речовини в межах м'яких тканин грудної стінки. При комп'ютерній томографії виявлена ​​крайова деструкція переднього кортикального шару тіла грудини на межі середньої та нижньої третини. При сцинтиграфії визначалися вогнища гіперфіксації радіоактивного препарату в проекції мечоподібного відростка грудини (220%) (рис. 5).

Мал. 5. сцінтіграмм скелета хворий Т. (з радіофармпрепаратів Тс-99м "Технефором»), осередки гіперфіксації радиофармпрепарата в проекції мечоподібного відростка грудини

04.09.2013 року під час оперативного втручання виявлено гнійно-некротичне ураження тіла грудини, грудинно-реберних зчленувань по обох краях грудини з формуванням секвестрів на рівні 4-го і 5-го міжреберних просторів. Виконана некрсеквестректомія до кровоточить губчастої кістки, а також резекція хрящових частин ребер. Утворену післяопераційну рану, дном якої були тканини переднього середостіння, а стінками - тіло і краю ребер, вирішено вести за допомогою вакуумної аспірації.

При мікробіологічному дослідженні ранового виявлена ​​E.coli 105 КУО / г. Гістологічне заключення: фіброзно-жирова тканина, хронічний остеомієліт без пухлинного росту.

З 05.09.2013 року хворий встановлена ​​система вакуумного лікування рани. Рівень негативного тиску в перші 48 годин підтримували постійним в межах 80-90 мм рт. ст. В подальшому було встановлено переривчастий інтервальний режим, поступово доведений до 125 мм рт. ст.

Зміну пов'язки проводили через 3 доби. Мікробіологічне дослідження ранового здійснювали 1 раз в 7-10 днів.

На 21-у добу після оперативного лікування рана грудної стінки була повністю виконана грануляціями, а при контрольному мікробіологічному дослідженні зростання мікрофлори не виявлено. Хвора виписана з гранулирующей раною на амбулаторне лікування. Оглянута через 1 місяць, рана загоїлася вторинним натягом.

Дані клінічні спостереження демонструють перспективні можливості застосування методу вакуумної терапії у хворих з постлучевая остеомієліт грудини, що дозволяє поліпшити якість життя пацієнтів.

література

1. Вишневський А.А., Рудаков С.С., Міланом Н.О. та ін. Хірургія грудної стінки: Керівництво. - М .: Видавничий дім Видар-М, 2005. - 312 с. - С. 187-206.
2. Ізмайлов Г.А., Терещенко В.Ю., Бархатова Е.Н. Остеомієліт грудини // Хірургія. - 1998. - 12. - С. 42-44.
3. Кутин А.А., Амелін В.М., Браверман І.Б. та ін. Обсяг резекції кісток при остеомієліті грудини // Хірургія. - 1998. - 8. - С. 17-19.