тригеминальная невралгія

Трійчастий нерв (V пара черепно-мозкових нервів) містить чутливі, рухові і вегетативні волокна (рис.1).
Ядра трійчастого нерва розташовані в мозковому стовбурі, після виходу з якого волокна, складові великий корінець, досягають вершини піраміди скроневої кістки, де лежить трійчастий вузол (Гассер вузол), від якого відходять 3 гілки: очноямковий (чутливий) нерв виходить з черепа через верхню очну щілину, іннервує верхню повіку, кон'юнктиву ока, шкіру лоба і волосистої частини голови спереду; верхньощелепної (чутливий) нерв виходить з черепа через круглий отвір, проникає в крило-піднебінну ямку, іннервує шкіру нижньої повіки, щік і носа, слизову оболонку носової порожнини, верхньої щелепи і т.д .; нижньощелепний нерв (до нього приєднується малий корінець трійчастого нерва, що містить рухові волокна) виходить з черепа через овальний отвір, іннервує шкіру нижньої частини обличчя, слизову оболонку щік, мови, нижню щелепу, жувальні м'язи і ін. Трійчастий нерв бере участь у багатьох рефлексах ( рогівковий, нижньощелепний і ін.).

Рис.1 Анатомія трійчастого нерва і його гілок.
Тригеминальная невралгія - захворювання, що супроводжується приступообразной інтенсивної односторонньої лицьовій болем в районі підборіддя, губ, ясен, щоки, очі, що триває кілька секунд або хвилин. Як правило, страждають люди середнього та похилого віку. Характерною ознакою є здатність викликати біль дотиком до певної ділянки особи або ротової порожнини.

Клініка і діагностика.

Перший напад болю представляється суб'єктивно настільки вираженим і несподіваним, що, як правило, пацієнти добре пам'ятають всі обставини виникнення початкового пароксизму навіть через багато років. Іноді захворювання починається поступово з незначного неприємного відчуття посмикування, "наелектрізованності" в певній галузі особи або з зубного болю, що змушує звертатися за допомогою до стоматолога. Лише з'являється згодом характерна пароксизмальна біль дозволяє правильно поставити клінічний діагноз і провести відповідне обстеження і лікування.
Пускові зони для розвитку нападу (тригерні зони) при тригемінальної невралгії локалізуються поблизу від середньої лінії, охоплюючи губи, крила носа, брови і підборіддя, в рідкісних випадках розташовуючись в зовнішньому слуховому проході. Локалізація тригерних зон на яснах, язиці і небі позбавляють можливості приймати їжу, розмовляти, виконувати елементарні гігієнічні вимоги. Частина пацієнтів з подібним розташуванням курковий зон і вираженим больовим синдромом втрачають у вазі, слабшають і спадають в депресивний стан, що приводить іноді до суїцидальних спроб. Напади повторюються і вдень і вночі протягом декількох тижнів, а потім часто слабшають. Через деякий час захворювання проявляється знову, а через кілька років напади набувають постійного характеру.
Діагноз тригемінальної невралгії підтверджується ослабленням болю при прийомі препаратів карбамазепіну (фінлепсин, тегретол). Через кілька років прийому карбамазепіну ефективність колишньої дозування, як правило, зменшується і виникає необхідність у збільшенні дози медикаментів. Частина хворих не може переносити цей препарат в зв'язку з такими побічним ефектами, як сонливість, запаморочення і похитування при ходьбі, болів в області печінки, придушення білого паростка крові (лейкопенія).
Причиною подібної лицьовій болю в більшості випадків є здавлення артеріальним посудиною корінця трійчастого нерва на рівні задньої черепної ямки. Рідше причинами тригемінальної невралгії можуть бути пухлини головного мозку або розсіяний склероз.
Тригеминальная невралгія при розсіяному склерозі в десятки разів поступається по своїй частоті типовою тригемінальної невралгії, виникає в результаті демиелинизации трігемінальних сенсорних структур, головним чином, вхідної зони чутливого корінця і спадного тракту трійчастого нерва. Ймовірно, подальше заміщення вогнищ демієлінізації гліальними клітинами, що викликає підвищення збудливості сусідніх сенсорних волокон, також сприяє збереженню больового синдрому. Крім того, розвиток тригемінальної невралгії у хворих з розсіяним склерозом може бути обумовлено судинної компресією тригеминального сенсорного корінця.
Тригеминальная невралгія при пухлинах головного мозку можуть зустрічатися при пухлинах задньої і середньої черепної ямки, пухлинах гіпофіза, епідермоідах в тому випадку, коли зростання пухлини призводить до безпосередньої компресії корінця трійчастого нерва або змінює просторове взаємовідношення судин і нервів таким чином, що один з судин призводить до компресії корінця трійчастого нерва (рис.2).

Рис.2 Невралгія трійчастого нерва при епідермоїдний пухлини.
Інтраопераційна фотографія. 1 - пухлина. 2 - корінець трійчастого нерва.
Для виключення пухлини головного мозку судинної патології, або розсіяного склерозу всім хворим проводиться магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку. Часто на подібних знімках можна побачити "винний" посудина, що здавлює корінець трійчастого нерва.

Лікування.

Діагноз невралгії підтверджується ослабленням болю при прийомі препаратів карбамазепіну (фінлепсин, тегретол). Через кілька років прийому карбамазепіну ефективність колишньої дозування, як правило, зменшується і виникає необхідність у збільшенні дози медикаментів. Частина хворих не може переносити цей препарат в зв'язку з такими побічним ефектами, як сонливість, запаморочення і похитування при ходьбі, болі в області печінки. Хірургічне лікування показано хворим, які не переносять препарати карбамазепіну або при зниженні їх ефективності.
Наш центр є лідируючим в Росії установою, що виконує всі види хірургічних втручань при тригемінальної невралгії з більш ніж 20-річним досвідом в діагностиці та лікуванні цього захворювання.
Довели свою високу ефективність методом лікування патології є черезшкірна радіочастотна тригеминальная різотомія - операція, яка полягає в частковому руйнуванні корінця трійчастого нерва під місцевою анестезією.
Процедура проводиться наступним чином:
а) через особа проводиться тонка голка на основу черепа під рентгенологічним контролем (рис.3).

Рис.3 Чрескожная високочастотна тригеминальная різотомія у хворого з тригемінальної невралгією I-II гілок.
Інтраопераційна рентгенографія (бічна проекція), що підтверджує правильне положення вигнутого електрода
б) проводиться стимуляція корінця, що супроводжується больовим приступом в "хворий" зоні особи. Цей етап хірургічного втручання є найбільш неприємним для пацієнтів.
в) проводиться часткове руйнування корінця внаслідок завдання підвищеної температури на кінчику голки до зниження чутливості на потрібній ділянці обличчя.
Подібна операція може бути краща для осіб похилого віку, тих, хто боїться відкритої операції, при розсіяному склерозі. У більшості хворих через кілька років (в середньому 5 - 7 років) оніміння на обличчі проходить, і лицьова біль з'являється знову.
Більш фізіологічної операцій, що не приводить до оніміння в зоні іннервації трійчастого нерва є операція васкулярної декомпресії корінця лицьового нерва (Мікроваскулярна декомпресія). Це мікрохірургічна операція, яка виконується під загальним наркозом, при якій після виконання невеликий трепанації за вухом на стороні болю проводиться відведення судини від корінця трійчастого нерва в задній черепній ямці (рис. 4 і 5). Ефективність цієї методики більш 90% при правильному відборі пацієнтів для хірургічного втручання.

Рис.4 Інтраопераційне фото хворого з тригемінальної невралгією. Стрілкою вказано здавлювання вхідної зони корінця трійчастого нерва петлями верхньої мозочкової артерії (V - трійчастий нерв, ВМА - 2 гілки верхньої мозочкової артерії, КВ - кам'яниста вена)

Рис.5 Інтраопераційне фото: виконана декомпресія вхідної зони корінця трійчастого нерва біля стовбура мозку (V - трійчастий нерв, ВМА - петля верхньої мозочкової артерії, М - фрагмент м'язової тканини)

Процес відновлення після операції мікроваскулярного декомпресії рідко займає більше тижня, після чого пацієнти виписуються додому і назавжди забувають про своє захворювання.