Видаляти нерв в зубі чи ні? Ось у чому питання!

1. 1. Скарги пацієнта.
2. 2. Холодовий тест.
3. 3. Рентгенівський знімок.
4. 4. Електроодонтометрія (ЕОД).

Погодьтеся, досить часта ситуація, коли після лікування карієсу у терапевта або обробки ортопедом зуба під коронку, останній може почати турбувати. Один з неоднозначних питань, з яким доводиться стикатися в цей момент пацієнтам - коли потрібно видаляти нерв в зубі, а за яких обставин є шанс зберегти зуб живим? Насправді це питання не завжди однозначна і для стоматологів. У цій замітці спробуємо розібратися, в чому ж тут складність.

По-перше, потрібно відразу визначитися, що "живий" зуб завжди і однозначно краще "мертвого". Тому що під "нервом" насправді ховається цілий орган, що складається не тільки з нерва, але і судин і інших потрібних зубу тканин і клітин. І називається все це пульпою. Вона забезпечує зубу і харчування, і захист від будь-яких зовнішніх впливів. І тому без неї нашим зубам складно розраховувати на довге і щасливе життя.

Але нерідко в результаті карієсу, травми або втручання стоматолога (наприклад, при обтачивании живих зубів під коронки) може виникнути запальний процес - пульпіт. І ось тут дуже важливо, наскільки цей процес звернемо. Саме це важливо визначити лікаря при винесенні вердикту пульпи - стратити її (тобто депульпувати зуб) або помилувати (залишити зуб «живим»).

І ось тут можна сказати, що на 100% достовірних методів діагностики оборотності запального процесу в пульпі поки не існує. Якби ми мали можливість зазирнути всередину зуба з мікроскопом, то визначити життєздатність пульпи не склало б великих труднощів. Але на живому пацієнті виконати це неможливо, така можливість поки доступна лише патологоанатомам. Як говориться в досить цинічній приказці, саме тому ці доктора найрідше помиляються з діагнозом. А що ж залишається практикуючим стоматологам? Як їм не помилитися? Якою дорогою піти? Залишається сподіватися на набагато менш інформативні непрямі ознаки і підключати свій досвід і інтуїцію.

Розберемо коротко, що ж все-таки нам є при прийнятті рішення.

1. Скарги пацієнта.

Безумовно, один з найбільш суб'єктивних ознак, однак, іноді вельми інформативний. Тому буває достатньо прислухатися до своїх відчуттів, щоб зрозуміти, наскільки кепські справи у Вашого зуба. Депульпірованія напевно не уникнути, якщо:

- Ви відчуваєте досить сильну ниючий біль, вознікающуюю без жодної видимої причини, довго не проходить. При цьому вона може посилюватися при зміні положення тіла (в основному при спробі нахилитися або прилягти), також помітно посилюється в нічний час. Зазвичай в такій ситуації багато біжать в аптеку за пачкою знеболюючого, хоча найправильніше в цій ситуації - дзвінок свого стоматолога з проханням про термінове прийомі ...

- Ви відчуваєте ниючий біль не весь час, а тільки від будь-якого подразника (найчастіше від холодного). При цьому важливий момент в тому, що цей біль не проходить відразу після видалення подразника ще якийсь час (від декількох секунд і більше).

Якщо ж при контакті з холодом Ви відчуваєте лише коротку моментально проходить біль, то, цілком ймовірно, все для пульпи, може і не відразу, але закінчиться благополучно. Будь-які інші відчуття дискомфорту, наприклад, хворобливе накусиваніе або чутливість при доторканні щіткою при чищенні зубів, пов'язані, як правило, зовсім з іншими речами і про стан пульпи не говорять.

2. Холодовий тест.

Цей пункт плавно випливає з першого і заснований на неадекватну реакцію запаленої пульпи на роздратування (в першу чергу саме на холод). Цим можна скористатися в діагностичних цілях і, так би мовити, провести розвідку боєм. Методика проста, але з нальотом легкого садизму. Лікар спеціальним спреєм охолоджує ватяну кульку і стосується їм по черзі "підозрюваних" зубів.

Виникає відповідна реакція порівнюється з такою від свідомо здорових зубів, які на 100% поза підозрою (тобто знаходяться з іншого боку, на інший щелепи і не мають каріозних дірок або будь-яких слідів попереднього лікування). Якщо раптом комусь хочеться "пограти в дантиста" і не терпиться самому знайти хворий зуб, то в домашніх умовах цей тест можна провести собі самостійно, прикладаючи черзі до різних зубах, наприклад, кубик льоду з морозилки.

Взагалі-то займатися самодіагностикою безглуздо, але все ж в даному випадку може бути корисно, щоб розібратися з власними відчуттями, і потім більш впевнено тикати лікаря в проблемний зуб.

Треба зауважити, що цей метод хороший в першу чергу тільки для того, щоб зрозуміти який саме зуб насправді Вас турбує. Адже пульпітная біль досить погано локалізується, і пацієнт нерідко не може сказати, який саме зуб не дає йому спокою. Буває навіть так, що біль від причинного зуба віддає в протилежну щелепу. Особливо часто таке трапляється при пульпітах 8-х зубів (зубів мудрості). Тому, якщо в такій ситуації довіритися тільки відчуттям самого пацієнта, можна наламати чимало дров і депульпувати як попало неповинні зуби. Судити ж про ступінь вираженості запального процесу, про його оборотності, по холодового тесту майже неможливо. У кожного пацієнта "ой-yoёёй" і "ай-яяяй" можуть позначати зовсім різне. Хоча, як і в першому пункті, за тривалістю і вираженості больової реакції побічно лікар може судити про безнадійність спроб зберегти пульпу живий.

3. Рентгенівський знімок.

Ще одна високоінформативна для більшості випадків методика, яка зовсім марна для визначення занедбаності і оборотності пульпітного процесу. Рентген також лише побічно може допомогти виявити проблемний зуб, якщо є якісь сумніви в "винуватця" больових відчуттів. Сама пульпа, як м'яка тканина, на рентгені не дає ніяких змін в разі свого запалення. Які ж ознаки можуть допомогти доктору запідозрити недобре?

- розташування раніше встановленої пломби впритул до пульпарної камері

На цьому знімку: червоною лінією відзначена кордон пломби, синьою - межа пульпи. Як видно, вони досить близько один до одного розташовані.

-скритая, непомітна при візуальному огляді, глибока каріозна порожнина в міжзубні проміжки

На цьому знімку: чорною стрілкою показана прихована каріозна порожнина, яка утворилася на задній стороні нижнього 7-го зуба під рівнем ясна і привела до запалення пульпи. Причиною в даному випадку з'явилася невидаленого вчасно 8-ка (зуб мудрості).

-наявність дентіклей в пульпарної камері або кореневих каналах

На цьому знімку: жовтою лінією відзначена кордон пломби, яка близько підходить до пульпи (її межі відмічені червоним). У товщі пульпи через хронічне подразнення утворився дентіклей (відзначений синім).

-невелике реактивне розширення періодонтальної щілини навколо верхівки кореня зуба

4. Електроодонтометрія (ЕОД).

Це старий, якщо не сказати старовинний спосіб перевірити стан пульпи принципово все тим же, як і при холодового тесті, методом. Тобто пораздражать її. Тільки в даному випадку вже не низькою температурою, а електричним струмом. На цей раз нічого садистського, як зазвичай всім здається при поясненні суті методики. Для її проведення зовсім не обов'язково пропускати струм через всього пацієнта на якомусь електричному стільці. Досить підключити до зуба спеціальний невеликий прилад, який генерує досить слабкі мікроструми.

За значенням, на яке "відгукнеться" легкими поколювання і пощипування зуб, можна судити (знову ж таки, дуже приблизно, на жаль) про ступінь життєздатності пульпи. Плюс цього методу в порівнянні з холодових тестом в тому, що замість "ой" і "ай" лікар має справу з об'єктивними показаннями приладу. Інша справа, що на 100% у цієї категорії хворих можна судити тільки про те, чи жива взагалі пульпа, або вона загинула смертю хоробрих. Все інше, знову ж таки, досить умовно.

У підсумку, що ми маємо? Є 2 головних проблеми болящих пульпітной (або дуже схожою на неї) болем зубів: складності в деяких клінічних випадках з визначенням джерела болю, і труднощі при ухваленні рішення про збереження / видаленні пульпи. Як ми переконалися, об'єктивно розібратися в цих питаннях навіть досвідченому і знає лікаря не у всіх випадках буває легко. Якщо з першим питанням все ж помилок можна уникнути майже напевно, то з другим ... поки немає методів об'єктивної оцінки стану пульпи, кожен лікар буде приймати рішення на свій розсуд. Хтось, перестраховуючись, депульпіруют всі зуби підряд без розбору. Хтось намагається зберегти їх живими. Чим більше даних зможе зібрати і правильно інтерпретувати доктор, тим ризик прийняття помилкового рішення зведеться до мінімуму. Вобщем-то, це залізний закон медицини: чим краще і ретельніше діагностика, тим правильніше і ефективніше лікування.

Що буває, якщо все-таки помилка допускається? Розповім один приклад зі своєї практики. Молода дівчина звернулася до лікаря зі скаргами на ниючі болі в зубах "десь з правого боку". Без особливої ​​діагностики почалося лікування ... Спочатку був депульповані один зуб з глибоко стояла пломбою, який здався доктору найбільш підозрілим. Біль залишилася. Потім - сусідній, біль не пішла. Потім були вилучені обидва правих нормально прорізаються зуба мудрості. Біль на якийсь час навіть посилювалася ... Замість того, щоб в цей момент зупинитися і подумати, доктор депульповані ще 3 (!!!) абсолютно інтактних (тобто незайманих) зуба з цього боку, але на інший щелепи. Коли біль не відпустила і після цього, дівчина, запідозривши недобре, пішла шукати причини в інші місця. В кінцевому рахунку, у неї була виявлена ​​невралгія трійчастого нерва, яка, хоч і не завжди добре і швидко лікується, але саме в її випадку досить швидко її відпустила на тлі призначеного за допомогою невропатолога лікування. Результатом діагностики методом "пальцем в небо" стали 5 даремно вбитих зубів.

Тому так важливо максимально повно зібрати всю можливу суб'єктивну і об'єктивну інформацію, якщо ситуація заплутана. У цьому випадку ймовірність прийняти неправильне рішення буде прагнути до нуля. Крім того, варто прагнути до збереження пульпи в зубі, не поспішати з радикальними рішеннями, якщо є сумніви. При цьому в прикордонних випадках завжди потрібно відстежувати результат лікування, навіть якщо біль оступився. Холодовий тест, рентген, одонтометрія зможуть вчасно виявити безсимптомну ( «тиху») загибель пульпи і необхідність її видалення. Адже в іншому випадку абсолютно непомітно біля кореня зуба може вирости кіста. І тоді вже виникне ризик втрати всього зуба цілком.