Вісник РНЦРР №12 том 3 • Рентгенодіагностика гострого і хронічного неспецифічного запалення кістково-суглобового апарату.

Перейти до змісту Вісника РНЦРР МОЗ РФ N12.

Мапа сайту: Лекції

Рентгенодіагностика гострого і хронічного неспецифічного запалення кістково-суглобового апарату.

Жарков П.Л.

ФГБУ «Російський науковий центр рентгенорадиологии» Мінздоровсоцрозвитку РФ, м.Москва.

Адреса документа для посилання: h ttp: //vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/ zhar _ v 12. htm

Стаття опублікована 29 вересня 2012 року.

Контактна інформація:

Робоча адреса: 117997, Москва, ГСП-7, вул. Профспілкова, д. 86, ФГБУ «РНЦРР»

Жарков Павло Львович - д.м.н., професор.

Контакти: Автор - Жарков П.Л.,

Адреса: 107113, Москва, Сокольницької вал, 40, кв. 39, 8-916-545-60-79.

E - mail: plzharkov @ list. ru

резюме

Діагностика запальних уражень кісток, суглобів, хребта представляє певні труднощі, особливо в даний час, коли антибактеріальне лікування нерідко починають до встановлення остаточного діагнозу. Серйозні труднощі виникають і при диференціальної діагностики з дистрофічними і пухлинними процесами. У статті представлені рентгенологічні ознаки найбільш часто зустрічаються неспецифічних запальних захворювань кісток, суглобів, хребта.

Ключові слова: рентгенодіагностика, неспецифічне запалення кістки, суглоба, хребта.

X-ray diagnostics of acute and chronic non-specific inflammation of bones and joints.

Zharkov PL

Federal State Budget Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow

Summary

Diagnostics of inflammatory diseases of bones, joints, spine present certain difficulties, especially now when antibacterial treatment often begins before the establishment of the definitive diagnosis. Serious difficulties arise also in differential diagnostics of those diseases with dystrophic processes and tumors. The radiological signs of the commonest skeletal inflammatory diseases are presented.

Keywords: X-ray diagnostics, non-specific inflammation of bones and joints, spine.

Зміст:

Вступ

Запальні захворювання суглобів (артрити)

Запальні захворювання хребта (спондиліт)

висновки

Список літератури

Вступ

Викладені в цій статті наведені дані були отримані піввіковий досвід роботи автора в діагностиці захворювань опорно-рухової системи.

Запалення - місцева реакція тканини на будь-яке її пошкодження (механічне, електричне, термічне, хімічне, мікробне - в кінцевому рахунку, теж хімічне). Ця місцева реакція знаходиться під корекцією загальної реактивності організму. Виявляється місцева реакція клітинним (інфільтрат) і ексудативним компонентами. В даному повідомленні мова піде лише про запальних процесах, викликаних кокової інфекцією, а також про запалення в кістках неясною, але імовірно інфекційної етіології.

У кістки запальний процес будь-якої етіології розвивається в кістковому мозку. Тому будь-яке запалення в кістки є остеомієліт. В опорно-рухової системи запаленням, в основному, уражаються кістки, суглоби і хребетний стовп. Відповідно ми і розглянемо поразки кістки (остеомієліт), суглоба (артрит) і хребта (спондиліт).

Перейти в зміст статті >>>

Кокковую остеомієліт. Гострий кокковую остеомієліт прийнято називати неспецифічним, хоча його можна впевнено розпізнати за допомогою рентгенологічного дослідження, клінічного перебігу і лабораторних даних, тобто на підставі властивих саме йому специфічних симптомів. Гостре початок, висока температура, важкий загальний стан, зміни формули крові, що свідчать про інфекційне захворювання, а потім і місцеві симптоми - локальні болі і хворобливість, підвищення місцевої температури і почервоніння шкіри, припухлість дозволяють запідозрити гнійний процес в скелеті. Уражаються зазвичай метафізи трубчастих кісток з тенденцією поширення запалення в сторону діафіза [8; 1; 13; 5; 9; 2]. Рентгенографія, виконана протягом першого тижня захворювання, що не виявляє будь-яких змін. Лише до кінця другого - початку третього тижня вдається виявити місцевий (локальний) остеопороз, ніжні периостальні нашарування, а іноді і один або кілька дрібних деструктивних вогнищ в метафізі кістки (мал.1а).

Рис.1. а) Початок кокковую остеомієліту. Неоднорідний місцевий остеопороз метафиза плечової кістки. б) Той же хворий через 1 місяць. Розпал остеомієліту.

Безліч вогнищ деструкції в метафізі плечової кістки, оточених дифузним остеосклерозом. Плечова кістка потовщена за рахунок масивних періостальних нашарувань. Намічаються ділянки кортикальних секвестрів. в) Той же хворий ще через 2 місяці. Шляхом масованого антибактеріального лікування (ін'єкції в сідничні області) процес призупинений і переведений в хронічний. Кость потовщена, різко склерозірована, на тлі остеосклероза видно множинні залишкові деструктивні вогнища.

Періостальних нашарування і вогнищадеструкції краще виявляються при їх краеобразующей положенні. Тому для їх виявлення необхідні рентгенограми як мінімум в двох проекціях. У маленьких дітей лінійні периостальні нашарування в області метадіафіза, що йдуть паралельно зовнішньому контуру кістки, можна виявити вже в кінці першого тижня. Надалі корковий шар кістки представляється разволокнённим, розшарованим, а потім і повністю зруйнованим. На цьому рівні з'являються нові периостальні нашарування, за рахунок яких кістка поступово потовщується [3; 5; 12].

В кінці другої - на початку третього тижня вогнищадеструкції стають чітко видимими. Окістя реагує на запалення активізацією костеобразования. При цьому сама окістя НЕ запалюється. На цій стадії процес супроводжується регіонарним остеопорозом, який більш наочно виявляється на комп'ютерних томограмах [6].

На четвертому тижні навколо деструктивних вогнищ з'являється остеосклероз, поширеність і інтенсивність якого поступово наростає і набуває характеру дифузного. Поширений дифузний остеосклероз є характерною ознакою кокковую остеомієліту і свідчить про запізнілому або неправильному лікуванні і загрозу переходу процесу в хронічну форму.

З прогресуванням захворювання на тлі склерозированной кістки з'являються нові вогнища деструкції, а потім і крайові секвестри. Для кокковую остеомієліту характерні кортикальні секвестри, які мають вигляд крайових щільних кісткових фрагментів витягнутої форми, величина яких варіює в широких межах від декількох міліметрів до тотальної секвестрації некротизированного діафіза трубчастої кістки (рис.1б). До цього часу навколо некротизованої кістки утворюється потужна периостальная коробка, яка формується окістям, активно продукує нову фішку [4].

Рентгенологічне виявлення секвестрів має велике значення для планування лікувальної тактики, оскільки мертві секвестри підтримують нагноительной процес і повинні бути видалені хірургічним шляхом. Іноді виявлення секвестрів на звичайних рентгенограмах пов'язане з певними труднощами, так як на тлі вираженого остеосклерозу їх можна не побачити. У подібних випадках допомога може надати звичайна лінійна томографія, рентгенівська комп'ютерна томографія (РКТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), які дозволяють виявити порівняно невеликі осередки деструкції і більш точно оцінити розміри і кількість отторгнувшіхся некротизованих кісткових фрагментів. За даними Г.Г. Кармазановского [6] при звичайній рентгенографії виявляється не більше 80% секвестрів, в той час як комп'ютерна томографія забезпечує виявлення секвестрів в 100%. При звичайній рентгенографії важко виявляються дрібні секвестри розмірами 3-6 мм, оточені зоною остеосклерозу і періостальними нашаруваннями. Найважче виявляються губчасті секвестри, коли щільність оточуючих їх структур значно перевищує щільність самого секвестру.

Якщо запалення в кістки повністю не ліквідовано, то продовжує наростати остеосклероз, на тлі якого виникають нові деструктивні вогнища (рис.1в). Але навіть при ліквідованому кістковому запаленні в навколишніх м'яких тканинах він може тривати, в них утворюються звивисті Свищева ходи, які прориваються через шкіру назовні. Для правильного хірургічного лікування такого процесу необхідне знання кількості і топографії Свищева ходів. Для цього необхідна високоякісна фістулографія, що може бути забезпечено тільки за умови тугого заповнення всіх Свищева ходів (рис. 2), для чого потрібен спеціальний інструментарій [7; 10].

Мал. 2. Фістулографія при наявності свищевого отвори. Звивистий свищевой хід поширюється далеко вгору і вниз в м'яких тканинах стегна.

Остеомієліти неясної етіології

Своєрідністю клінічних проявів і рентгенологічної картини відрізняються первинно-хронічні форми остеомієліту. До них . відносяться метафізарний абсцес Броді і склерозуючий діафізарний остеомієліт Гарре. До цієї ж групи частіше все

го відносять і так звану остеоїдну остеому, хоча інфекційна природа всіх цих

поразок поки не встановлена.

При своєчасному і правильному лікуванні запальний процес може бути перерваний і швидко повністю ліквідовано (рис.3).

Рис.3. Динаміка раневого остеомієліту (поранення голкою) у дитини 9 років під впливом введення антибіотиків в уражену кістку (одна ін'єкція в день протягом 4 днів). При першому обстеженні - припухлість і почервоніння шкіри в нижній третині передпліччя, пальпація різко болюча, температура тіла 37,8 ͦ. а - рентгенограма через 10 днів після поранення і через 3 дні від початку лікування: променева кістка на межі середньої та нижньої третини дещо потовщена, щільність її збільшена за рахунок періостальних нашарувань; б - через 1 місяць після першої рентгенограми: клінічно - повне затихання процесу, болю немає, температура тіла нормальна, аналіз крові без патології, кістка стала значно товщі за рахунок періостальних нашарувань; в - ще через 1 місяць: клінічно - повне одужання, пальпація і все навантаження безболісні, кістка залишається потовщеною за рахунок періостальних нашарувань, які зменшилися в обсязі, стали рівними, чіткими; г - ще через 4 місяці - повна нормалізація форми і структури кістки.

Абсцес Броді частіше зустрічається у молодих чоловіків. Клінічно проявляє себе невизначеними тупими помірними болями, іноді невеликий припухлістю на рівні ураження. Зазвичай локалізується в області метафіза або метаепіфіза довгою трубчастої кістки. На першому місці за частотою ураження стоять суглобові кінці кісток, що утворюють колінний, гомілковостопний і ліктьовий суглоби. Улюбленою локалізацією є великогомілкова кістка. Практично ніколи не уражаються дрібні і плоскі кістки. Характерним є обмежений вогнище деструкції правильно округлої або овальної форми, оточений широкою зоною дифузного остеосклероза (рис.4).

Мал. 4. Первічнохроніческій остеомієліт Броди. Вогнище деструкції в епіметафіза великогомілкової кістки, оточений широкою зоною дифузного остеосклероза. Клінічно - помірні перемежовуються болю.

Періостальних нашарування виражені незначно, але при тривалому перебігу кістка може бути потовщена за рахунок періостальних нашарувань. Секвестрів не спостерігається.

Діафізарний остеомієліт Гарре частіше зустрічається у молодих чоловіків. Процес в більшості випадків локалізується в області діафіза великогомілкової або стегнової кістки. Уражена ділянка кістки веретеноподібно потовщується за рахунок періостальних нашарувань, що охоплюють кістку у вигляді муфти. Іноді потовщення має асиметричний вигляд. Костномозговой канал звужений або повністю закритий за рахунок ендостальною остеосклероза. Вогнищ деструкції та секвестрів зазвичай не буває (рис. 5).

Мал. 5. Первічнохроніческій остеомієліт Гарре. Потовщення і ущільнення ділянки діафіза великогомілкової кістки за рахунок периостального і ендостальною костеобразования.

У м'яких тканинах визначається твердий, нерухомий, з'єднаний з кісткою інфільтрат, який нерідко приймають за пухлину.

Клінічна картина і перебіг захворювання цілком укладаються в прояви локального запального процесу. Для остеоидной остеоми характерні різкі локальні болі, що посилюються ночами. В області ураження може виникати припухлість м'яких тканин і болючість при пальпації. Однак, на відміну від кокковую остеомієліту, при остеоидной Остеома не спостерігається почервоніння шкірних покривів, не відзначається підвищення температури тіла і будь-яких лабораторних зрушень.

На рентгенограмахвиявляється овальної форми крайової вогнище деструкції, оточений зоною дифузного остеосклероза і потовщення кістки на рівні вогнища за рахунок періостальних нашарувань (рис. 6).

Мал. 6. остеоїдна остеома в діафіза стегнової кістки. Виражене периостальна потовщення задньої поверхні кістки і дифузний ендостальна остеосклероз, на тлі якого бобовидний вогнище деструкції.

Після хірургічного видалення вмісту вогнища болю зникають, а кістка протягом декількох місяців набуває нормальну форму і розміри. Рецидивів захворювання і метастазів не описано. Все це дозволило С.А. Рейнбергом [11] віднести цю патологію до остеомієліту.

Перейти в зміст статті >>>

Запальні захворювання суглобів ( артрити )

Артрити - велика група захворювань суглобів інфекційного, алергічного і змішаного походження. У даній статті розглядається гострий кокковую артрит.

Гострий гнійний кокковую артрит. Попадання інфекції в суглоб може відбуватися трьома шляхами: 1) занесенням мікроорганізмів при різних інфекційних захворюваннях, що супроводжуються бактеріємією, 2) при безпосередньому проникненні в суглоб ззовні при пораненнях і 3) переходом запалення на суглоб з боку гнійного вогнища поблизу суглоба. Останній шлях ураження суглоба при кокова остеомиелитах дуже рідкісний, тоді як при туберкульозному остеомієліті він найчастіший. При кокковую інфікуванні суглоба уражається синовіальна оболонка, в якій і протікає запальний процес. Слідом за цим руйнується суглобовий хрящ, а потім запалення переходить на кістку, що проявляється на рентгенограмах спочатку різким звуженням суглобової щілини, а потім контактної деструкцією кісток, що зчленовуються.

У першій стадії - запалення синовіальної оболонки - захворювання проявляється високою температурою, різким обмеженням рухів в суглобі через сильну хворобливості, зміною крові, характерним для гострої гнійної інфекції, припухлістю і почервонінням і почервонінням шкіри в області суглоба [9]. Рентгенологічне дослідження в перші дні не показує ніяких змін. Однак, вже на 4-6 день з'являється і швидко наростає остеопороз області суглоба, який може досягати такого ступеня, що при звичайних умовах зйомки суглобові кінці кісток можуть бути взагалі не видно. Оскільки резчайшая остеопороз зберігається протягом усього періоду гострого запалення, то в таких випадках для виявлення зображення кісток слід різко зменшити жорсткість випромінювання (kV) і збільшити експозицію (mAS). При переході запалення на суглобові хрящі суглобова щілина швидко стоншується, а потім і зовсім зникає. Через зруйновані хрящі запалення поширюється на кістки, що на рентгенограмах виявляється руйнуванням замикаючих пластинок епіфізів кісток, що зчленовуються, які стають нерівними, нечітко окресленими, як би з'їдений. У гострому періоді захворювання, коли можливості звичайної рентгенографії обмежені через різке остеопорозу, особливо корисна магнітно-резонансна томографія.

У міру затихання запалення під впливом антибактеріальної або хірургічного лікування швидко зменшується остеопороз і утворюється зрощення позбавлених хряща кісток, формується кістковий анкілоз (рис. 7).

Мал. 7. Кістковий анкілоз в колінному суглобі після перенесеного гонорейного артриту.

Якщо антибактеріальне лікування гнійного кокковую артриту розпочато рано і проведено правильно, то суглобові хрящі можуть частково зберегтися. У таких випадках при збереженні рухів в подальшому розвивається артроз з характерним для нього звуженням суглобової щілини, субхондральной остеосклероз, крайовими кістковими розростаннями, деформацією суглобових відділів кісток, що зчленовуються.

Комп'ютерна рентгенівська і магнітно-резонансна томографія значно розширюють можливості візуалізації патологічних змін в суглобах. Вони дозволяють судити про характер суглобового випоту, про стан суглобової капсули і параартікулярних тканин, про глибину і поширеності кісткової і хрящової деструкції [6].

Перейти в зміст статті >>>

Запальні захворювання хребта ( спондиліт )

Кокковую спонділіт вінікає в результатезаноса інфекції гематогенним Шляхом або при пораненнях. Если в іншому випадка діагностика НЕ ​​представляет ніякіх труднощів, то при гематогенному інфікуванні діагностика далеко не всегда проста. Почінається захворювання як Гостра загальна інфекція з високій температурі та іншімі симптомами Загальної інтоксікації. Тому не вінікає думки про патології хребта. Якщо в початковому періоді не проводиться антибактеріальна терапія, то через кілька днів при шийної локалізації виникають болі в шиї і хворобливе ковтання; при грудної локалізації - болі в грудному відділі спини; при поперекової локалізації - болі в животі. Відповідно різко обмежуються рухи ураженого відділу хребта. Болі в животі при поперекової локалізації нерідко наводять на думку про «гострому животі» і тривалим пошукам патології органів черевної порожнини. Висока температура, виражені симптоми загальної інтоксикації змушують, як правило, відразу ж застосувати великі дози антибіотиків до ліквідації або зниження інтенсивності цих симптомів. Однак, ліквідувати повністю місцевий запальний процес найчастіше не вдається, і він з гострого перекладається в хронічний. Перебіг його сповільнюється, але продовжує неухильно зростати, набуваючи схожість з туберкульозним спондиліт [7]. Поступово на перший план виходять болі при рухах хребта і навантаженнях на нього, що веде до необхідності рентгенологічного дослідження.

На рентгенограмах до цього часу визначається зменшення висоти або повна відсутність міжхребцевого диска, руйнування прилеглого до цього диску ділянки тіла одного або частіше двох суміжних хребців. Уражаються практично завжди, як і при туберкульозі, тіла хребців. При аналізі структури тел уражених хребців можна відзначити виражений остеосклероз, що дозволяє запідозрити нетуберкульозних природу захворювання (рис.8).

Мал. 8. Хронічний кокковую спондиліт. Контактна деструкція в тілах 2 і 3 поперекових хребців, в суміжних ділянках тіл уражених хребців - дифузний остеосклероз. Висота диска різко зменшена, але проміжок між тілами збережений завдяки потужним підзв'язкового окостеніння по бічних і передньої поверхонь сегмента.

Поряд з руйнуванням тіл хребців і міжхребцевих дисків виявляються абсцеси, в шийному відділі - превертебральних, в грудному відділі - перифокальний веретёнообразний, в поперековому відділі - псоас-абсцес. Визначаються вони в шийному відділі по потовщення превертебральних м'яких тканин, які на рентгенограмі в бічній проекції різко контрастують з горлом і гортанню. У грудному відділі веретёнообразная тінь абсцесу легко визначається на рентгенограмі в прямій проекції по контрасту з

легкими (рис. 9).

Мал. 9. Веретёнообразная тінь перифокального абсцесу в грудному відділі хребта (стрілки).

У поперековому відділі абсцес поширюється в поперековій м'язі, зображення зовнішнього контуру якої на рентгенограмі в прямій проекції стає опуклим і асиметричним при порівнянні із симетричною м'язом (рис. 10).

Мал. 10. Спондиліт з частковим руйнуванням міжхребцевого диска L3-4 і контактної деструкцією в суміжних відділах тіл хребців. Розширено межі поперекових м'язів за рахунок псоа-абсцесів (стрілки).

Однак отримати зображення поперекових м'язів далеко не завжди вдається через вмісту кишечника. У таких випадках можна вдатися до зонографіі або лінійної томографії, а де є можливість - до комп'ютерної рентгенівської або магніторезонансної. Абсцеси при хронічному кокковую запаленні рентгенологічно нічим не відрізняються від туберкульозних [10].

Диференціальна діагностика млявого перебігу, ослабленого антибіотиками хронічного кокковую спондилита з туберкульозним процесом на підставі тільки рентгенологічних даних практично неможлива. Для цього є обов'язковими дані правильно зібраного анамнезу, туберкулінові проби, а нерідко результати мікробіологічного та навіть біологічного досліджень. Причому туберкулінові проби мають значення тільки при негативних показниках.

Перейти в зміст статті >>>

висновки

Підводячи підсумок, можна сформулювати основні ознаки кокковую запалення в опорно-рухової системи, представивши їх у вигляді таблиці (Табл. 1).

Табл. 1. Основні діагностичні ознаки кокковую запалення

Кістки (остит)

Суглоба (артрит)

Хребта (спондиліт)

1. Гострий початок з високою температурою

1. Гострий початок з високою температурою

1. Гострий початок з високою температурою

2. Виражене збільшення ШОЕ і лейкоцитоз

2. Виражене збільшення ШОЕ і лейкоцитоз

2. Виражене збільшення ШОЕ і лейкоцитоз

3. Біль в області ураженої кістки

3. Біль в області ураженого суглоба

3. Біль в області ураженого сегмента хребта

4. Вогнища деструкції в метафізі

4. Різке обмеження рухів в суглобі через хворобливості

4. Різке обмеження рухів хребта через хворобливості

5. Нечіткі контури вогнищ деструкції

5. Потовщення м'яких тканин області суглоба (на рентгенограмах, РКТ, МРТ)

5. Зменшення висоти міжхребцевого диска (на рентгенограмі)

6. Місцевий остеопороз навколо вогнищ деструкції

6. Звуження суглобової щілини

6. Вогнища деструкції в одному або суміжних ділянках тіл хребців

5. 7. Поява і швидке наростання остеосклероза навколо вогнищ деструкції

7. Нечіткі контури суглобових поверхонь кісток, що зчленовуються

7. Нечіткі контури уражених поверхонь

8. Поширення процесу в сторону діафіза

8. Бурхлива течія з результатом в кістковий анкілоз

8. Відсутність будь-яких рухів в ураженому сегменті при функціональному дослідженні

9. Поява превертебральних абсцесу в шийному, перифокального в грудному, псоас-абсцесу в поперековому відділі

10. Гостре протягом при кокової спондиліті і у дітей, і у дорослих

11. Мляве, хронічний перебіг при кокової спондиліті в разі рано розпочатого антибактеріального лікування

Перейти в зміст статті >>>

список літератури:

1. Войно-Ясенецький В.Ф. Нариси гнійної хірургії. - М .: Медгиз. 1956. 626 с.

2. Горбильов М.М., Алборов О.І., Ільїн А.І., Бєлова Т.А. Хронічний остеомієліт у дітей віком.- Володимир: 1997. 92 с.

3. Гриньов М.В. Остеомієліт. - Л .: 1977. 152 с.

4. Житницький Р. Е., Виноградов В.Г., Шапурма Д.Г. Хронічний травматичний остеомієліт довгих кісток. - Іркутськ: 1989. 108 с.

5. Зедгенідзе Г.А., Жарков П.Л. Клінічна рентгено-радіологія. - М .: Медицина, 1984, Т.3, гл. 7.

6. Кармазановскій Г. Г. Компьютернотомографіческая діагностика при хірургічному лікуванні хронічного остеомієліту нижніх кінцівок і тазу - Автореф. дис. докт. мед. наук: М. 1995..

7. Корнєв П.Г. Хірургія кістково-суглобово го туберкульозу. - Л .: 1971.

8. Лагунова І.Г. Рентгенологічна картина первічнохроніческого остеомієліту довгих трубчастих кісток. // В кн .: Питання рентгенології, С.161 - 166. - М .: тисячу дев'ятсот п'ятьдесят дві.

9. Мерзлікін Н.В. Гострий гематогенний остеомієліт. Хронічний остеомієліт. Гнійні артрити. // В кн. Вибрані лекції з клінічної хірургії С. 148-201. - Томськ: 2008.

10. Райлі І.В., Бекзадян Г.Р. Абсцессо- і фістулографія при гнійних ускладненнях туберкульозного спондиліту // В кн. Хірургія туберкульозного спондиліту. С.13-14. - Л.: +1961.

11. Рейнберг С.А. Рентгенодіагностика захворювань кісток і суглобів. - М .: 1 964.

12. Усик С.Ф., Федосєєв М.М., Братійчук А.Н., Анипченко А.Н. Остеомієліт: клініка, діагностика, лікування. Уч. сіл. 96 с.- Саратов: 2007.

13. Чаклин В.Д. Гострий гематогенний остеомієліт. // ортопед., Травмат. і протезіруют .. 1966 № 11. С. 3-12.

Перейти в зміст статті >>>

ISSN 1999-7264

© Вісник РНЦРР МОЗ Росії

© Російський науковий центр рентгенорадиологии МОЗ Росії