Закупорка жовчних проток

1. Загальні відомості
2. причини
3. патогенез
4. симптоми
5. ускладнення
6. діагностика
7. Лікування закупорки жовчних проток
8. Прогноз і профілактика

Закупорка жовчних проток - механічне перешкоду на шляху просування жовчі з печінки і жовчного міхура в дванадцятипалу кишку. Розвивається на тлі жовчнокам'яної хвороби, пухлинних і запальних захворювань жовчовивідних шляхів, стриктур і рубців загальної жовчної протоки. Симптомами патології є біль у правому підребер'ї, жовтяниця, ахолічний кал і темна сеча, значне підвищення рівня білірубіну в крові. Діагноз ставиться на підставі досліджень біохімічних проб крові, РХПГ, УЗД, МРТ і КТ органів черевної порожнини. Лікування зазвичай хірургічне - можливе проведення ендоскопічного, лапароскопічного або розширеного оперативного втручання.

Загальні відомості

Закупорка жовчних проток - небезпечне ускладнення різних захворювань травної системи, яке призводить до розвитку механічної жовтяниці . Найбільш частою причиною закупорки жовчних проток є жовчнокам'яна хвороба , Що вражає до 20% людей. За спостереженнями фахівців в сфері гастроентерології та абдомінальної хірургії , Жінки страждають ЖКХ в три рази частіше, ніж чоловіки.

Утруднення відтоку жовчі з печінки і жовчного міхура супроводжується поступовим розвитком клінічної картини подпеченочной (механічної) жовтяниці. Гостра закупорка жовчних шляхів може розвинутися відразу після нападу жовчної коліки , Однак цьому практично завжди передують симптоми запалення жовчних шляхів. Несвоєчасне надання допомоги пацієнту з закупоркою жовчних проток може привести до розвитку печінкової недостатності і навіть смерті хворого.

Закупорка жовчних проток

причини

Викликати обструкцію жовчних шляхів може як їх закупорка зсередини, так і здавлення ззовні. Механічне перешкода відтоку жовчі може бути повним або частковим, від ступеня обструкції залежить яскравість клінічних проявів. Існує ряд захворювань, які можуть сприяти порушенню проходження жовчі з печінки в дванадцятипалу кишку. Закупорка проток проводиться за наявності в пацієнта: конкрементів і кіст жовчних шляхів; холангіту або холециститу ; рубців і стриктур проток .

Патологічний стан може виникати на тлі пухлин підшлункової залози, гепатобіліарної системи; панкреатиту , гепатит А і цирозу печінки ; збільшення лімфатичних вузлів воріт печінки; паразитарних інвазій; травм і оперативних втручань на жовчних шляхах. Факторами ризику є ожиріння або, навпаки, швидка втрата ваги; травми правої половини черевної порожнини; недавні оперативні втручання на жовчних шляхах; інфекції гепатобіліарної системи та підшлункової залози на тлі значного ослаблення імунітету.

патогенез

Патогенез закупорки жовчних проток багатокомпонентний, початком зазвичай служить запальний процес в жовчних шляхах. Запалення призводить до потовщення слизової, звуження просвіту проток. Якщо в цей момент в протоки потрапляє зрощення, він не може самостійно покинути холедоха і викликає повне або часткове перекриття його просвіту. Жовч починає накопичуватися в жовчних шляхах, викликаючи їх розширення. З печінки жовч може спочатку потрапляти в жовчний міхур, сильно розтягуючи його і викликаючи загострення симптомів холециститу.

Якщо в жовчному міхурі є конкременти, вони можуть потрапляти в протоки міхура і перекривати його просвіт. При відсутності відтоку жовчі по протоки міхура може розвинутися емпієма або водянка жовчного міхура . Несприятливим прогностичним ознакою при закупорці жовчних шляхів є секреція слизової холедоха білуватою слизу (білій жовчі) - це говорить про початок незворотних змін в жовчних протоках. Затримка жовчі у внутрішньопечінкових протоках призводить до деструкції гепатоцитів, потрапляння жовчних кислот і білірубіну в кровотік.

У кров потрапляє активний прямий білірубін, не пов'язаний з білками крові, через що він викликає значне пошкодження клітин і тканин організму. Жовчні кислоти, що містяться в жовчі, полегшують всмоктування і обмін жирів в організмі. Якщо жовч не потрапляє в кишечник, порушується всмоктування жиророзчинних вітамінів А, D, Е, К. Через це у пацієнта розвивається гипопротромбинемия, порушення згортання крові, інші симптоми гіповітамінозу . Подальший застій жовчі у внутрішньопечінкових шляхах призводить до значного пошкодження паренхіми печінки, розвитку печінкової недостатності.

симптоми

Симптоми закупорки жовчних проток зазвичай з'являються поступово, гострий початок зустрічається досить рідко. Зазвичай розвитку клініки жовчної обструкції передує інфекція жовчовивідних шляхів. Пацієнт пред'являє скарги на підвищення температури, втрату ваги, переймоподібні болі в правому підребер'ї. Шкіра набуває жовтяничний відтінок, хворого турбує свербіж шкірних покривів. Відсутність жовчних кислот в кишечнику призводить до знебарвлення калу, а підвищене виведення прямого білірубіну нирками - до появи сечі темного кольору. При частковій закупорці можливо чергування знебарвленого порцій калу з пофарбованими.

ускладнення

На тлі деструкції гепатоцитів порушуються всі функції печінки, розвивається гостра печінкова недостатність. В першу чергу страждає дезинтоксикационная діяльність печінки, що проявляється слабкістю, підвищеною стомлюваністю, поступовим порушенням функціонування інших органів і систем (легень, серця, нирок, головного мозку). Якщо пацієнтові не буде надана допомога до настання цього етапу захворювання, прогноз вкрай несприятливий. При відсутності своєчасного хірургічного лікування патології у хворого може розвинутися сепсис , Білірубінова енцефалопатія, цироз печінки.

діагностика

Початкові прояви закупорки жовчних проток нагадують симптоми холециститу або жовчної коліки, з якими пацієнт може бути госпіталізований в відділення гастроентерології. Попередня діагностика здійснюється за допомогою такого простого і безпечного методу, як ультрасонографія підшлункової залози і жовчних шляхів. Якщо будуть виявлені конкременти жовчних шляхів, розширення холедоха і жовчних проток, для уточнення діагнозу може знадобитися проведення МР-панкреатохолангиографии , КТ жовчовивідних шляхів .

Для уточнення причини механічної жовтяниці, розташування конкремента, ступеня закупорки жовчних шляхів проводиться чрескожная чреспеченочнаяхолангіографія , динамічна сцинтиграфія гепатобіліарної системи . Вони дозволяють виявити порушення динаміки жовчі, її відтоку з печінки і жовчного міхура. Найбільш інформативним методом діагностики є ретроградна холангіопанкреатографія . Дана методика включає в себе одночасне ендоскопічне та рентгенологічне дослідження жовчовивідних шляхів. При виявленні каменів в просвіті протоки під час проведення цієї процедури може бути проведена екстракція конкрементів з холедоха. При наявності пухлини, що здавлює жовчну протоку, береться біопсія .

У біохімічних пробах печінки відзначається підвищення рівня прямого білірубіну, лужної фосфатази, трансаміназ, амілази і ліпази крові. Протромбіновий час подовжується. В загальному аналізі крові може бути виявлений лейкоцитоз зі зрушенням лейкоформули вліво, зниження рівня еритроцитів і тромбоцитів. У копрограмме виявляється значна кількість жиру, жовчні кислоти відсутні.

Лікування закупорки жовчних проток

Всім пацієнтам потрібна консультація абдомінального хірурга . Після проведення всіх обстежень, з'ясування локалізації і ступеня обструкції, визначається тактика оперативного лікування. Якщо стан пацієнта важкий, може знадобитися його переклад у відділення інтенсивної терапії для проведення антибактеріальної, інфузійної і дезінтоксикаційної терапії.

До стабілізації стану хворого проведення розширеної операції може бути небезпечним, тому використовують неінвазивні методики полегшення відтоку жовчі. До них відносять екстракцію конкрементів жовчних проток і назобіліарное дренування при РПХГ (через зонд, введений вище місця звуження жовчних проток), черезшкірну пункцію жовчного міхура, холецістостомію і холедохостомія. Якщо стан пацієнта не покращується, може знадобитися більш складне втручання: чрескожное транспеченочних дренування жовчних проток.

Після того, як стан хворого нормалізується, рекомендують використання ендоскопічних методик лікування. Під час ендоскопії проводять розширення ( ендоскопічне бужування ) Жовчних шляхів при їх рубцевому стенозі і пухлинних стриктурах, введення в жовчні шляхи спеціальної пластикової або сітчастою трубки для збереження їх просвіту ( ендоскопічне стентування холедоха ). При обтурації конкрементом рубцово-звуженого сосочка дванадцятипалої кишки може знадобитися ендоскопічна балонна дилатація сфінктера Одді .

Якщо видалити конкременти та інші перешкоди для відтоку жовчі ендоскопічним способом не виходить, потрібне проведення розширеної операції. Під час такого оперативного втручання проводиться розтин холедоха ( холедохотомія ), Тому в подальшому потрібно запобігти просочуванню жовчі через шви жовчної протоки в черевну порожнину. Для цього проводиться зовнішнє дренування жовчних шляхів по Керу (Т-подібною трубкою), а після холецистектомії - зовнішнє дренування жовчних проток по Холстеду (Полівінілхлоридним катетером, введеним у куксу протоки).

Прогноз і профілактика

Прогноз при своєчасному наданні медичної допомоги сприятливий. Значно погіршує перебіг захворювання та результати лікування ракова обструкція холедоха. Профілактика полягає в лікуванні хронічних запальних захворювань гепатобіліарної системи, жовчнокам'яної хвороби. Рекомендовано дотримання здорового способу життя, правильне харчування з виключенням жирної, смаженої і екстрактивної їжі.