67 гостей
Синдром тривалого роздавлювання
Синдром тривалого роздавлювання - це шокоподібний стан, що виникає після тривалого здавлення тулуба, кінцівок або їх сегментів важкими предметами. Проявляється болем, погіршенням стану, набряком уражених відділів тіла, гострою нирковою недостатністю. Без медичної допомоги пацієнти гинуть від гострої ниркової недостатності, наростаючою інтоксикації, легеневої або серцево-судинної недостатності. Лікування включає дезінтоксикаційну і плазмозаменяющіе інфузійну терапію, екстракорпоральне гемокорекція, антибіотикотерапію, висічення ділянок некрозу або ампутацію роздавленою кінцівки.
Загальні відомості
Синдром тривалого роздавлювання (СДР), інші назви - травматичний токсикоз, краш-синдром, синдром Байуотерса, міоренальний синдром - патологічний шокоподібний стан, що виникає після тривалого здавлення тулуба, кінцівок або їх сегментів важкими предметами. Краш-синдром розвивається відразу після звільнення хворого і відновлення крово- і лімфотоку в уражених частинах тіла. Супроводжується погіршенням загального стану, розвитком токсемії і гострої ниркової недостатності , При великій площі ураження нерідко закінчується смертю пацієнта. В травматології та ортопедії виділяють побутову різновид краш-синдрому - так званий синдром позиційного здавлення (СПС), який розвивається в результаті тривалого (більше 8 годин) здавлювання частин тіла під час нерухомого положення людини на твердій поверхні.
Синдром тривалого роздавлювання
причини СДР
Зазвичай синдром тривалого роздавлювання виникає у постраждалих під час зсувів, землетрусів, обвалів в шахтах, будівельних робіт, дорожніх аварій, заготівлі лісу, вибухи і руйнування будівель в результаті бомбардування.
Синдром позиційного здавлення зазвичай виявляється у пацієнтів, які на момент травми перебували в стані отруєння снодійними препаратами, наркотичного або алкогольного сп'яніння. Частіше страждають підсукані під тулуб верхні кінцівки. З причин розвитку, симптомів та методів лікування синдром позиційного здавлення практично не відрізняється від синдрому тривалого роздавлювання, однак, зазвичай протікає більш сприятливо внаслідок меншої площі ураження.
патогенез
Виникнення синдрому тривалого роздавлювання обумовлено поєднанням трьох факторів:
- больового синдрому;
- масивної втрати плазми, зумовленої виходом рідкої частини крові через стінки судин в пошкоджені тканини;
- травматичної токсемії (інтоксикації організму продуктами тканинного розпаду).
Тривале болюче подразнення при краш-синдромі призводить до розвитку травматичного шоку . Втрата плазми стає причиною згущення крові і викликає тромбоз дрібних судин. Травматична токсемія при краш-синдромі розвивається внаслідок всмоктування в кров продуктів тканинного розпаду травмованих м'язів. Відразу після звільнення кінцівки з пошкоджених тканин в судинне русло надходить значна кількість іонів калію, які можуть викликати аритмію , А у важких випадках - припинення роботи легенів і серця.
Надалі роздавлені м'язові тканини пацієнта з краш-синдромом втрачають до 66% калію, 75% міоглобіну, 75% фосфору і 70% креатиніну. Продукти розпаду надходять в кров, викликаючи ацидоз і порушення гемодинаміки (в тому числі - різке звуження судин ниркових клубочків). Міоглобін пошкоджує і закупорює ниркові канальці. Все це призводить до розвитку гострої ниркової недостатності, що загрожує життю хворого краш-синдромом.
Класифікація
За ступенем тяжкості:
- Легка форма краш-синдрому. Виникає при роздавлюванні сегментів кінцівки протягом 4 і менше годин.
- Среднетяжелая форма краш-синдрому. Розвивається в результаті роздавлювання однієї кінцівки протягом 4-6 годин. При своєчасному початку лікування прогноз сприятливий.
- Важка форма краш-синдрому. Виникає при роздавлюванні однієї кінцівки протягом 6-8 годин. Супроводжується розладами гемодинаміки і гострою нирковою недостатністю. При своєчасному початку лікування прогноз відносно сприятливий.
- Вкрай важка форма краш-синдрому. Розвивається в результаті роздавлювання двох і більше кінцівок протягом 6 і більше годин. Супроводжується важким шоком. Прогноз несприятливий.
За клінічній симптоматиці:
- ранній період (з моменту звільнення до 3 діб);
- токсичний період (починається на 4-5 добу);
- період пізніх ускладнень (розвивається, через 20-30 діб з моменту травми).
симптоми СДР
Відразу після усунення здавлення загальний стан потерпілого поліпшується. Пацієнта з синдромом тривалого роздавлювання турбує біль і обмеження рухів в роздавленою кінцівки. Протягом перших годин після звільнення поступово наростає набряк потерпілого ділянки, який стає щільним, дерев'янистих. На шкірі кінцівки утворюються бульбашки з серозно-геморагічним вмістом. При огляді пошкодженої частини тіла виявляється ослаблення пульсації артерій, зниження чутливості і місцевої температури.
Наростає загальна симптоматика. Стан потерпілого з краш-синдромом погіршується. Після короткого періоду збудження пацієнт стає млявим, загальмованим. Відзначається зниження артеріального тиску і температури тіла, аритмія, тахікардія, виражена блідість шкірних покривів. Шкіра хворого краш-синдромом покрита липким холодним потом. Можлива втрата свідомості, мимовільна дефекація і сечовипускання. Іноді розвивається набряк легенів. Зменшується кількість сечі, що виділяється. Без адекватної лікарської допомоги є вірогідність смертельного результату протягом 1 або 2 доби.
На роздавленою кінцівки формуються осередки некрозу. При відторгненні мертвих тканин оголюються м'язи, що мають характерний вигляд вареного м'яса. Розвивається нагноєння ран і ерозованих поверхонь. З'являється і поступово наростає гостра ниркова недостатність. На 5-6 добу у хворих з синдромом тривалого роздавлювання розвивається уремічний синдром. Підвищення рівня калію в крові викликає аритмію і брадикардію.
На 5-7 добу виявляються ознаки легеневої недостатності. Наростаюча інтоксикація, обумовлена надходженням в кровотік продуктів тканинного розпаду і бактеріальних токсинів з роздавленої кінцівки, викликає токсичний гепатит . Можливий ендотоксичний шок. явища поліорганної недостатності у пацієнтів з краш-синдромом поступово зменшуються протягом 2-3 тижнів.
Гостра ниркова недостатність при краш-синдромі купірується приблизно через місяць після травми. Стан пацієнта поліпшується, температура його тіла нормалізується. Зменшуються біль і набряк кінцівки. Некротизовані м'язи заміщуються сполучною тканиною, що призводить до атрофії м'язів і розвитку контрактур. При несприятливому розвитку подій можливі місцеві (нагноєння) і загальні ( сепсис ) Ускладнення.
діагностика
патологія діагностується лікарем-травматологом на підставі характерного анамнезу (тривалого здавлювання частини тіла), скарг і даних зовнішнього огляду. Для оцінки загального стану призначають комплекс лабораторних аналізів. Для своєчасного виявлення і лікування гострої ниркової недостатності здійснюють лабораторний моніторинг функції нирок.
лікування СДР
Перед звільненням кінцівки на неї необхідно накласти джгут вище місця пошкодження. Після усунення здавлення кінцівку туго бинтують і фіксують на шині. Рани і поверхневі ушкодження шкіри обробляють за загальними правилами. Пацієнту з синдромом тривалого роздавлювання вводять наркотичні анальгетики. Кінцівка обкладають грілками з льодом. Якщо це можливо, виконують футлярних новокаїнової блокаду роздавленою кінцівки або паранефральную блокаду за Вишневським. Постраждалого терміново доставляють в стаціонар.
Для поліпшення мікроциркуляції, боротьби з шоком і гострою нирковою недостатністю в стаціонарі проводиться інфузійна терапія (під контролем діурезу і центрального венозного тиску). Для детоксикації та відшкодування плазмовтрати пацієнту з краш-синдромом вводять 5% розчин глюкози, сольові розчини, заморожену плазму, фіз. розчин і розчин альбуміну. Для поліпшення мікроциркуляції призначають гепарин (5000 ОД) і реополіглюкін .
З метою компенсації метаболічного ацидозу хворому краш-синдромом крапельно вводять 4% розчину бікарбонату натрію. Призначають антибіотики широкого спектру дії внутрішньом'язово. Проводять симптоматичну терапію (діуретики, анальгетики, антигістамінні і протиаритмічних препаратів). При синдромі тривалого роздавлювання екстракорпоральну гемокорекція ( гемодіаліз , плазмаферез , Плазмо і гемосорбцию ) Проводять в якомога більш ранні терміни.
При збереженні життєздатності м'язових тканин і вираженому субфасциальную набряку з порушенням місцевого кровообігу травматолог виконує фасціотомію з ревізією і видаленням некротизованих м'язових пучків. Якщо немає нагноєння, рану вшивають на 3-4 день, після зменшення набряку і поліпшення загального стану хворого краш-синдромом.
У випадках незворотною ішемії проводять ампутацію кінцівки вище місця накладення джгута. В інших випадках показано висічення некротизованих ділянок зі збереженням життєздатних м'язових пучків. Життєздатність м'язів визначають в ході хірургічного втручання. Критеріями життєздатності є збереження нормальної забарвлення, здатність до кровоточивості і скорочення. Після видалення тканин рану рясно промивають антисептиками. Шви не накладають. Рана загоюється вторинним натягом.
У віддаленому періоді хворим з синдромом тривалого роздавлювання показані курси реабілітаційного лікування ( масаж , ЛФК ), Спрямовані на відновлення м'язової сили і усунення контрактур.
