Кардіальний синдром при ГЕРХ: прояви, частота і причини виникнення, способи усунення

У статті представлені результати двухфазного дослідження пацієнтів з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою (ГЕРХ). Перша фаза - проспективне клініко-інструментальне інтервенційне дослідження включала 52 пацієнта з ГЕРБ без вихідної кардіальної патології. Кардіальний синдром виявлено у 78,8% хворих. Його основними проявами були болі в грудній клітці, головний біль, запаморочення, виражена вегетативна дисфункція, ослаблення I тону на верхівці, порушення функцій автоматизму, збудливості і провідності, тенденція до дилатації лівих відділів серця, зниження глобальної скоротливості міокарда. Показано, що оригінальний рабепразол (Париет) високоефективний в лікуванні не тільки ГЕРБ, а й такого внепіщеводние прояви захворювання, як кардіальний синдром. У другій фазі - подвійному сліпому рандомізованому перехресному дослідженні брали участь 80 пацієнтів з некоронарогеннимі болями в грудній клітці. Результати цієї фази дозволили зробити висновок, що при веденні пацієнтів з некоронарогеннимі болями в грудній клітці, особливо що входять в структуру кардіального синдрому ГЕРБ, необхідно до терапії додавати інгібітори протонної помпи, в тому числі з діагностичною метою. Доцільно використовувати рабепразол як більш ефективний у порівнянні з омепразолом антісекреторний препарат.

Мал. 1. Локалізація кардіальної і стравохідної болю

Таблиця 1. Дані добового моніторування ЕКГ у хворих ГЕРХ до і після лікування

Таблиця 2. Дані ехокардіографії у хворих ГЕРХ до і після лікування

Таблиця 3. Величина константи дисоціації різних ІПП

Таблиця 4. Результати добового моніторування рівня рН у хворих ГЕРХ на тлі терапії

Мал. 2. Динаміка купірування НКБГ у пацієнтів першої групи в умовах діагностичного тесту з ІПП

Мал. 3. Динаміка купірування НКБГ у пацієнтів першої групи в умовах курсового лікування ІПП

Актуальність проблеми

Підвищена увага до проблем внепіщеводних проявів ГЕРХ (ГЕРХ), зокрема до кардіального синдрому, обумовлено рядом причин. Поширеність ГЕРХ в західних популяціях варіює від 10 до 30% [1-3], в Росії - від 11,6 до 23,6% в залежності від регіону [4]. У країнах Азії цей показник нижче, але досить значущий - 5-10% [5]. Не випадково в 1997 р Європейським товариством гастроентерологів (European Society of Gastroenterology) на VI Об'єднаної європейської гастроентерологічної тижня (UEGW, 1997) в Бірмінгемі (Великобританія) ГЕРБ була проголошена хворобою XXI ст. [6]. Кардіальний синдром при ГЕРХ зустрічається часто і проявляється болем за грудиною або в області серця, підвищенням артеріального тиску, транзиторними порушеннями серцевого ритму і провідності, дифузними змінами міокарда у хворих без фонової кардіальної патології [7-10].

Незважаючи на поширену поєднання стравохідних болів і болів в прекардиальной області, їх причинно-наслідкові зв'язки вивчені недостатньо [10]. Відзначимо, що біль за грудиною завжди викликає підвищену настороженість і в ряді випадків розцінюється як стенокардитичний, тим більше що у багатьох хворих локалізація і іррадіація болів схожі (рис. 1) [11]. У той же час, за даними коронарографії, майже у третини пацієнтів болю за грудиною НЕ кардіального походження, а пов'язані з патологією стравоходу, як правило з ГЕРБ [12]. У половині випадків причиною болів в лівій половині грудної клітини, не пов'язаних з ураженням серця (non-cardiac chest pain), є ГЕРБ (за даними моніторингу рН і ендоскопії стравоходу) [10, 13, 14].

На думку ряду авторів, кардіальний синдром при ГЕРХ може бути пов'язаний з розвитком рефлекторної стенокардії на тлі коронарного атеросклерозу або інтактних коронарних артерій або з синдромом Х [9, 13, 15-17]. Роздратування рецепторів слизової оболонки стравоходу шлунковим вмістом при його попаданні в стравохід призводить до порушення моторної функції, хаотичним непропульсівних скорочень нижньої третини стравоходу, спазму його м'язів, гіпертензії м'язів НСС. Ці фактори можуть стати причиною больових відчуттів за грудиною. Механізм виникнення дісрітміческіх проявів ГЕРХ також опосередкований порушенням кислим рефлюктатом рефлексогенні зони дистальної частини стравоходу з розвитком вісцеро-вісцеральних рефлексів, що моделюють через nervus vagus і призводять до коронароспазму і аритмій [9, 13, 15, 17]. ГЕРБ може призводити до збільшення частоти серцевих скорочень і артеріального тиску, перевищуючи ішемічний поріг і викликаючи біль за грудиною з змінами на електрокардіограмі (ЕКГ) [18]. У той же час описаний вище кардіальний синдром, що включає кардиалгию, порушення ритму і провідності, дифузні зміни ЕКГ у хворих ГЕРХ без фонової кардіальної патології, може бути обумовлений розвитком міокардіодистрофії [1, 19].

Дані факти свідчать про багатофакторності розвитку кардіального синдрому при ГЕРХ. Вивчення характеру змін, властивих даному синдрому, дозволить уникнути помилок при визначенні характеру кардіальної патології, розробити тактику корекції стану серцево-судинної системи, точніше оцінити тяжкість і прогноз захворювання.

Метою дослідження стало вивчення проявів кардіального синдрому, безпосередньо пов'язаного з ГЕРБ, у хворих ГЕРХ, які не мали фонової кардіальної патології до і після терапії основного захворювання.

Дизайн першої фази дослідження

Перша фаза дослідження представляла собою проспективне клініко-інструментальне інтервенційне дослідження, в якому брали участь 52 пацієнта з ГЕРБ. Діагноз був верифікований відповідно до наявних рекомендацій [8, 9, 13, 16, 20-22] на підставі даних анамнезу, типових скарг, 24-годинний рН-метрії, фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), рентгенівського дослідження стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки. Наявність фонової кардіальної патології виключалося на підставі даних анамнезу, ЕКГ спокою, ехокардіографії, проби з фізичним навантаженням, добового моніторування ЕКГ, вимірювання артеріального тиску.

До основної групи увійшли 52 хворих ГЕРХ (30 (57,7%) чоловіків і 22 (42,3%) жінки, середній вік 29,8 ± 1,5 року).

Контрольну групу представляли 50 здорових осіб (31 (62%) чоловік, 19 (38%) жінок, середній вік 32,3 ± 2,1 року).

Результати першої фази дослідження

Печія відзначалася у всіх пацієнтів, больовий абдомінальний синдром - у 41 (78,8%) хворого у вигляді короткочасних ниючих болів помірної інтенсивності в епігастральній ділянці і пілородуоденальних зоні, метеоризм - у 26 (50,0%), відрижка - у 28 (53 , 8%), відчуття гіркоти у роті - у 32 (61,5%), дисфагія і одінофагія - у 14 (26,9%), нестійкі випорожнення - у 12 (23,1%) хворих. За даними езофагогастродуоденоскопіі (ЕГДС) недостатність кардії діагностовано у 31 (59,6%), грижа стравохідного отвору діафрагми - у 14 (26,9%), рефлюкс-езофагіт I ступеня - у 14 (26,9%), неерозівная рефлюксна хвороба (НЕ Б) - у 38 (73,1%). Поодинокі ерозії в кардіальної частини шлунка спостерігалися у 3 (5,8%) пацієнтів, поодинокі ерозії слизової оболонки антрального відділу шлунка на тлі дуоденогастрального рефлюксу (ДГР) - у 8 (15,3%). Ерозивний Бульби відзначався у 12 (23,1%) хворих.

В цілому по всій групі обстежених при аналізі результатів рН шлункового вмісту виявлено деяка неоднорідність за показниками базального рН. Гиперацидность реєструвалася у 27 (51,9%), нормацідность - у 19 (36,5%), гипацидном - у 6 (11,5%). рН стравоходу при НЕ Б склав 2,18 ± 0,11, при ГЕРХ - 2,14 ± 0,1, рН шлунка - 1,90 ± 0,1 і 1,86 ± 0,1 відповідно. Відхилення рН в кислу сторону (

Клінічні прояви кардіального синдрому мали місце у 41 (78,8%) хворого. Болі за грудиною у 14 (26,9%) пацієнтів поєднувалися з одінофагіей і печією і купировались прийомом інгібіторів протонної помпи (ІПП), Н2-блокаторів, антацидів на вимогу. У той же час на тривалі ниючі і колючі болі в області серця скаржився 31 (59,6%) пацієнт. Як правило, болі виникали або підсилювалися на тлі печії, больового абдомінального та диспептичного синдромів, психоемоційних навантажень, не супроводжувалися ознаками ішемії міокарда за даними ЕКГ і ехокардіографії, некупірувався сублінгвальним прийомом нітрогліцерину. З 45 пацієнтів з болями в грудній клітці сильні болі відзначали 16 (35,6%), помірні - 26 (57,8%), слабкі - 3 (6,7%). Напади серцебиття відчували 30 (57,7%) хворих, перебої в діяльності серця - 17 (32,7%), суб'єктивну задишку - 17 (32,7%), головний біль - 31 (59,6%) і запаморочення - 24 (46,2%) пацієнта. Ці ефекти виникали або підсилювалися при погіршенні перебігу ГЕРХ, стресових ситуаціях, на тлі болю в грудній клітці.

Вегетативна дисфункція маніфестувала широким спектром скарг. Емоційна лабільність проявлялася у вигляді частої безпредметною зміни настрою, підвищеної вразливості, підвищеної агресивності, невмотивованих страхів (23 (45,0%), 15 (28,6%) і 17 (33,3%) хворих відповідно). Підвищена пітливість відзначалася у 24 (46,2%) пацієнтів, відчуття жару і ознобу - у 9 (17,3%). У жодного з обстежених хворих не було в анамнезі резекції шлунка, але демпінг-подібні стану мали місце у 19 (36,5%). Вегетативні кризи спостерігалися у 28 (53,8%) пацієнтів з соматовегетативних компонентом у вигляді пітливості, перебоїв в діяльності серця, серцебиття, задухи, запаморочення, почуття нудоти. При аускультації серця ослаблення I тону на верхівці виявлено у 20 (38,4%) хворих без фонової кардіальної патології.

При аналізі ЕКГ спокою відзначалася висока частота (39 (75%) випадків) помірних дифузних змін міокарда у вигляді порушення реполяризації шлуночків зі зміною сегмента ST, сплощення, інверсії або появи високого некоронарогенного зубця Т в двох і більше відведеннях. Дані зміни в усіх випадках поєднувалися з кардіалгією. Навантаження на лівий шлуночок на тлі дифузних змін міокарда реєструвалася у 11 (21,2%) пацієнтів. На тлі кардиалгии і дифузних змін міокарда, проявів вегетативної дисфункції виявлено порушення функції автоматизму: синусова тахікардія у 18 (34,6%), синусова брадикардія у 6 (11,5%), синусовааритмія у 13 (25,%) обстежених.

Добове моніторування ЕКГ проводили у 31 хворого основної групи і 8 пацієнтів контрольної групи (табл. 1). В основній групі відзначено достовірно менше епізодів синусової брадикардії і достовірно більше епізодів синусової тахікардії в порівнянні з контрольною групою, що обумовлено переважанням симпатикотонії у обстежених хворих. У пацієнтів з ГЕРХ були ЕКГ-ознаки електричної нестабільності міокарда. Так, частота суправентрикулярной і шлуночкової екстрасистолії достовірно переважала в основній групі, причому екстрасистолія носила політопна характер з поєднанням суправентрикулярних і шлуночкових екстрасистол у 21 хворого з 31. У решті десяти відзначалася тільки суправентрикулярная екстрасистолія. У пацієнтів з «нічними кислотними проривами» у восьми випадках мали місце минуще порушення провідності по ніжках пучка Гіса, політопна екстрасистолія, причому у п'яти з них були короткочасні епізоди суправентрикулярної тахікардії в нічні та ранні ранкові години.

При ехокардіографічні дослідженні (табл. 2) усі показники знаходилися в межах норми. Однак хворі з вираженою і помірною кардіалгією, порушеннями функції автоматизму, збудливості і провідності, дифузними змінами міокарда мали тенденцію до розширення лівого передсердя (ЛП), кінцево-діастолічного і кінцево-систолічного об'ємів (КДО і КСО) лівого шлуночка, зниження фракції викиду (ФВ ), що знайшло відображення в достовірному відміну середніх величин даних показників від контрольних.

В даний час не викликає сумніву, що препаратом вибору при ГЕРХ є ІПП. Необхідно відзначити, що всі застосовувані сьогодні ІПП досить ефективні, однак відмінності в структурі впливають на зміну швидкості інгібування і концентрації інгібітора, яка забезпечує максимальний ефект [23].

Максимальна швидкість настання антисекреторної ефекту оригінального рабепразолу у порівнянні з іншими ІПП показана в численних клінічних дослідженнях [23-28].

Швидкість накопичення ІПП в канальцях парієтальних клітин визначається показником константи іонізації або дисоціації (рКа), яка у різних ІПП варіює в межах 3,8-5,0 [23-25, 29-31]. Надзвичайно низький рівень рН в просвіті секреторного канальця і ​​рівні рКа дозволяють ІПП вибірково накопичуватися в парієтальної клітці більше ніж в 1000-кратному кількості по відношенню до концентрації в крові. Однак відмінності між ІПП за величиною рКа зумовлюють різну акумуляцію ІПП в парієтальних клітинах, кислотоустойчивость і ступінь активації [23, 24, 25, 29-31]. У оригінального рабепразолу показник рКа найвищий (табл. 3). Це пояснює його більш ранню трансформацію в активну форму в порівнянні з іншими ІПП, що зумовлює більш швидкі блокування протонної помпи і інгібування кислотоутворення. Оригінальний рабепразол найменш стабільний в кислому середовищі завдяки рівню рКа і легко активується не тільки при низькому, але і при високому рівні рН, тобто в слабокислою середовищі. Активність інших ІПП при підвищенні рівня рН знижується. Максимально швидко пригнічує кислотообразование саме оригінальний рабепразол як самий кіслотонеустойчівий агент, повільніше - омепразол і лансопразол. Найповільніший дію надає пантопразол. рН більшості парієтальних клітин близько 1, але у частини з них - близько 3. Остання обставина пояснюється різним ступенем стимуляції парієтальних клітин і їх віком. Оригінальний рабепразол активується навіть при середніх значеннях рН = 3 і в цих умовах пригнічує протонної помпи як старих, так і недостатньо стимульованих молодих парієтальних клітин. У цьому полягає перевага оригінального рабепразол перед іншими ІПП при середніх показниках рН в просвіті секреторних канальців (приблизно в 10 разів сильніше) як старих, так і нестимульований молодих парієтальних клітин [29, 31].

Метаболічний профіль оригінального рабепразолу істотно відрізняється від такого інших ІПП [32, 33]. Унікальна властивість препарату полягає в тому, що цитохроми CYP2C19 і CYP3A4 лише частково залучаються до метаболізм рабепразолу [29, 34]. Основний шлях його метаболізму - неензіматіческое відновлення в тіоефір рабепразолу [29]. Отже, кіслотоінгібірующій ефект оригінального рабепразолу повинен бути менш залежним від фенотипу CYP2С19 в порівнянні з таким інших ІПП, що знижує частку ліки, що метаболізується через ці ізоформи цитохрому P-450 [35], і забезпечує більш стабільний антисекреторних ефект незалежно від метаболізму пацієнтів (швидкий, проміжний, повільний) [23, 29, 36].

Співвідношення середніх рівнів показників «область під кривою" час - концентрація "(AUС)» для пацієнтів з повільним і швидким метаболізмом виявилося різним у таких ІПП, як омепразол, лансопразол, пантопразол і оригінальний рабепразол (6,3, 4,7, 6, 0 і 1,8 відповідно) [29, 37]. Оригінальний рабепразол (Париет) має найменші відмінності в показниках AUC між групами суб'єктів з повільним і швидким метаболізмом ІПП в порівнянні з іншими представниками цього класу. Наведені факти підтверджують припущення про меншої залежності метаболізму рабепразолу від генетичного поліморфізму CYP2C19 [29, 37]. Пропонується ранжувати залежність ІПП від генетичного поліморфізму CYP2C19 в такій послідовності: омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол. Цікаво, що повторні дози омепразолу у суб'єктів з повільним метаболізмом збільшують AUC, а при призначенні рабепразолу такий ефект відсутній [29, 37]. У ряді випадків «швидкі» метаболізатори вимагають збільшення добової дози ІПП в порівнянні зі стандартною. До рабепразолу сказане не відноситься. Крім того, для підбору оптимальної дози препарату не потрібне проведення малодоступних молекулярно-генетичного дослідження або добової внутрижелудочковой рН-метрії. Їжа може уповільнювати біодоступність омепразолу, лансопразолу, езомепразолу, але не рабепразолу [36, 38].

За данімі метааналізу 57 ДОСЛІДЖЕНЬ ІПП, присвячений вивченню Величини СЕРЕДНЯ інтегрального рН у здорових добровольців и Хворов ГЕРХ, відносна ефективність склалось 0,23, 090, 1,00, 1,60, 1,82 для пантопразолу, лансопразолу, омепразолу, Езомепразол та рабепразолу , если ефективність омепразолу Прийняти за одиниць [39]. Оригінальний рабепразол в силу високого антисекреторного Дії продемонстрував скроню ефективність относительно купірування КЛІНІЧНОЇ симптоматики и загоєння стравоходу. Це дозволяє вважати його препаратом вибору при ГЕРХ, в тому числі при її внепіщеводних проявах [8, 22, 24, 25, 31, 40].

Отже, всі 52 хворих приймали оригінальний рабепразол (Париет) в дозах, відповідних рекомендацій Російської гастроентерологічної асоціації (РДА) і компанії-виробника, протягом восьми тижнів. Крім того, пацієнти отримували поради щодо зміни способу життя, утримання від прийому препаратів, що підсилюють симптоми ГЕРБ.

До 3-7-го дня терапії значно знизилася частота абдомінального больового синдрому, печії, одінофагіі і дисфагії. Повне припинення даних симптомів зареєстровано до 14-го дня. Метеоризм, відчуття гіркоти у роті, відрижка, нестійкі випорожнення купировались повільніше. До 14-го дня вони виявлялися у 8 (15,2%) хворих, до закінчення лікування зберігалися у 4 (7,7%) пацієнтів. При ендоскопічному дослідженні ерозії слизової оболонки стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки не зареєстровані ні в одному випадку.

Добове моніторування рівня рН в стравоході і шлунку було проведено хворим в 1-й і 14-й дні, а також на 56-й день спостереження. При аналізі отриманих результатів враховувалося загальний час з рН 4 в шлунку спостерігалося достовірне збільшення відсотка часу до 14-го дня терапії, тенденція до збільшення показника простежувалася і до 56-го дня (табл. 4).

Купірування проявів кардіального синдрому корелювало з динамікою проявів ГЕРХ. Болі за грудиною зникли одночасно з припиненням печії, одінофагіі, дисфагії. Частота болів в області серця знизилася з 59,6 до 28,8% (p 0,05). Випадків порушення збудливості не відзначалося, у всіх хворих нормалізувалася частота серцевих скорочень.

За даними добового моніторування ЕКГ (табл. 1), на тлі призначення рабепразолу у хворих кількість епізодів брадикардії достовірно (р

За даними ехокардіографії, після проведеного лікування (табл. 2) середні величини ЛП, КДО і КСО, ФВ наблизилися до значень, практично не відрізнявся від контрольних. Це можна трактувати як поліпшення регуляції серцево-судинної системи, функціонального стану міокарда.

Обговорення результатів першої фази

Результати першої фази дослідження дозволили зробити ряд висновків. Кардіальний синдром ГЕРХ виявлено у 78,8% хворих молодого і середнього віку без фонової кардіальної патології. Основними його проявами були болі за грудиною, колючі і ниючі болі в області серця, напади серцебиття, відчуття перебоїв в діяльності серця, головні болі, запаморочення, виражена вегетативна дисфункція, аж до розвитку демпінг-подібних станів, вегетативних кризів, ослаблення I тону на верхівці , синусова тахікардія, аритмія, екстрасистолічна аритмія, минущі порушення провідності по ніжках пучка Гіса, тенденція до дилатації лівих відділів серця, зниження глобальної скоротливості міокарда . Основними факторами розвитку важких і фатальних аритмій можна вважати порушення ритму і провідності, дифузні зміни міокарда у пацієнтів з «нічними кислотними проривами», виявлені у 8 (15,2%) хворих без вихідної кардіальної патології.

Як зазначалося вище, механізм розвитку синдрому має складний характер. Очевидно, роздратування рецепторів стравоходу за рахунок кислотного закидання в стравохід призводить до порушень межорганную відносин, вісцеро-вісцеральних рефлексів, психовегетативного синдрому з порушеннями регуляторних впливів на стан серцево-судинної системи, виникненню електричної нестабільності міокарда з розвитком порушень функцій автоматизму і збудливості. У нашому дослідженні в жодному разі, за даними ЕКГ спокою, добового моніторування ЕКГ, не виявлено ознак зниження коронарного кровообігу. Отже, у наших хворих рефлекторна стенокардія не розвивалася і у всіх випадках мали місце некоронарогенні болю. Крім того, тривалі ниючі болі в області серця, ослаблення I тону на верхівці, дифузні зміни міокарда, минущі порушення функцій автоматизму, збудливості і провідності, навантаження на лівий шлуночок за даними ЕКГ, тенденція до дилатації лівих відділів серця і зниження фракції викиду, купіруемие на тлі лікування ІПП, можуть свідчити про розвиток у пацієнтів оборотних проявів миокардиодистрофии.

Дані першої фази дослідження дозволяють зробити висновок, що Паріет є засобом вибору для лікування не тільки ГЕРБ, а й такого внепіщеводние прояви захворювання, як кардіальний синдром ГЕРБ.

Дизайн другої фази дослідження

З огляду на, що остаточно судити про ефективність препарату можна тільки на підставі порівняльних досліджень, ми розробили дизайн другої фази. Вона представляла собою подвійне сліпе рандомізоване перехресне дослідження. У ньому брали участь 80 пацієнтів (58 чоловіків і 22 жінки) у віці від 26 до 74 років (середній вік 49,4 ± 2,91 року) з некоронарогеннимі болями в грудній клітці (НКБГ), які вважалися внепіщеводнимі проявами ГЕРХ. Пацієнти протягом останніх трьох місяців мали щонайменше трьох епізодів на тиждень болю в грудній клітці (стенокардитического характеру або з локалізацією за грудиною). Дана когорта пацієнтів була відібрана з хворих, що проходили обстеження в кардіологічному відділенні стаціонару з підозрою на вперше виникла або прогресуючу стенокардію. На підставі проведеного в цьому відділенні ретельного обстеження (проба з дозованим фізичним навантаженням, добове моніторування ЕКГ, за показаннями - коронарографія і радіоізотопне дослідження перфузії міокарда з технецием 99m тетрофосміном) діагноз ішемічної хвороби серця був виключений. Всі відібрані пацієнти були піддані попередньої діагностичної оцінки із застосуванням ЕГДС і 24-годинний рН-метрії стравоходу. Пацієнти з іншими захворюваннями верхніх відділів травного тракту були виключені з дослідження. Рандомізацію проводили методом запечатаних пронумерованих конвертів після попередньої стратифікації пацієнтів за статтю.

Етап I дослідження (п'ять тижнів) представляв собою діагностичний тест з ІПП у вигляді подвійного сліпого перехресного дослідження. Спочатку хворі були рандомізовані на дві групи, що одержували оригінальний рабепразол (Париет) (20 мг вранці) або омепразол (40 мг вранці) протягом семи днів. Після семиденного періоду відмивання пацієнтам міняли лікування: тим, хто отримував раніше омепразол, призначали рабепразол і навпаки. Цей період також тривав сім днів. Початково вираженість симптомів у учасників дослідження оцінювали за допомогою щоденного заповнення щоденника реєстрації клінічних проявів. Тест з будь-яким з призначалися препаратів визнавали діагностично значущим, якщо індекс болю в грудній клітці знижувався не менше ніж на 50% від вихідного рівня.

Результати другої фази дослідження

На етапі I за підсумками інструментального обстеження 49 (61,3%) пацієнтів були віднесені до першої групи. З них у 6 (12,2%) при ЕГДС був виявлений езофагіт (стадія А), при виконанні добової рН-метрії відхилення не спостерігалося. У 30 (61,2%) хворих виявлено патологічний ГЕР за результатами рН-метрії, ерозивно поразку слизової оболонки стравоходу на ЕГДС відсутнє. У 13 (26,6%) пацієнтів мали місце як рефлюкс-езофагіт (у 7 хворих в стадії А, у 6 - в стадії В), так і патологічний ГЕР. Таким чином, у 30 (61,2%) хворих першої групи діагностована НЕ Б, у 19 (38,8%) - ГЕРБ.

Другу групу склав 31 (38,8%) пацієнт. Результати ЕГДС і рН-метрія не виявили відхилень, але у пацієнтів цієї групи були клінічні прояви ГЕРХ, в тому числі НКБГ. Всі пацієнти валіфіціровалісь як хворі НЕ Б.

Групи були порівнянні за демографічними характеристиками. Більшість пацієнтів були чоловіки (72,5%). Пацієнти обох груп крім домінуючого симптому у вигляді болю в грудній клітці пред'являли скарги на денну та нічну печію, кислотну регургитацию, дисфагію і одінофагію. За двома останніми симптомів відмінність між групами була статистично незначуще (р> 0,05). Печія і кислотна регургітація достовірно частіше зустрічалися в першій групі (р

Як показав аналіз інтенсивності симптомів, вихідний рівень значень інтенсивності НКБГ не виявив статистично значущих відмінностей між пацієнтами обох груп (р> 0,05). Порівняння вихідних значень показника інтенсивності симптомів (Пінсо) болю в грудній клітці перед початком етапу I і після «перехрещення» також продемонструвало відсутність значущих відмінностей в кожній групі.

У першій групі на тлі прийому рабепразолу мала місце більш швидка динаміка купірування симптомів з досягненням ефекту (зниження показника інтенсивності НКБГ на 50% і більше від вихідного рівня) у більшості пацієнтів (40 (81,6%)) вже на третій день. У той же час в групі омепразолу найкращі результати - 36 (73,5%) хворих із зниженням Пінсо болю в грудній клітці на 50% і більше від вихідного рівня - були досягнуті тільки до шостого дня (рис. 2). При цьому з першого по п'ятий день проведення тесту відмінність між двома групами була статистично значимо (р 0,05).

На тлі ефективного лікування рабепразол повне купірування НКБГ спостерігалося у 21 (52,5%) пацієнта, тоді як на тлі прийому омепразолу - тільки у 14 (38,9%) (р 0,05). У 6 (19,4%) пацієнтів зареєстрований позитивну відповідь на рабепразол, у 7 (22,6%) - на омепразол.

Діагностичний тест з рабепразол виявився ефективним в цілому у 46 пацієнтів (40 (87%) з першої групи і 6 (13%) з другої). При проведенні тесту з омепразолом позитивний ефект відзначався у 43 пацієнтів (36 (84%) з першої групи, 7 (16%) з другої). Чутливість тесту з рабепразол склала 81,6%, специфічність - 80,6%. Передбачувальна цінність позитивного результату виявилася рівною 86,9%, негативного - 73,6%. Точність тесту - 81,3%.

Всі 80 пацієнтів, спочатку включених у дослідження, успішно завершили етап I.

Для етапу II (курсове лікування високими дозами ІПП протягом 12 тижнів) були відібрані 49 рефлюкс-позитивних пацієнтів. Учасники дослідження продовжували прийом тих же препаратів, які брали після «перехрещення» на етапі діагностичного тесту з ІПП. Таким чином, для курсового лікування 27 хворим був призначений рабепразол, 22 - омепразол в дозах, відповідних рекомендацій РДА та компанії-виробника. В умовах курсового лікування оригінальний рабепразол також продемонстрував перевагу щодо купірування (повністю або не менше ніж на 50% від вихідного рівня показника інтенсивності симптомів болю в грудній клітці). Така картина мала місце протягом всіх 12 тижнів дослідження (рис. 3). До моменту завершення терапії повне або істотне (тобто на 50% і більше від вихідного рівня інтенсивності) купірування НКБГ було досягнуто у 23 (92%) хворих, які приймали оригінальний рабепразол, і 16 (76%) - використовували омепразол (р

Повністю завершили курсове лікування 46 пацієнтів. У трьох розвинулися небажані побічні явища. У одного пацієнта з групи омепразолу з'явилася діарея (припинилася через день після відміни препарату). У групі оригінального рабепразолу у одного пацієнта відзначалася виражена нудота, у іншого - головний біль. Дані явища також пройшли після відміни препарату.

Слід зауважити, що незначні побічні ефекти в обох групах свідчать про безпеку 12-тижневої терапії ІПП. Крім того, при проведенні тривалого курсового лікування ІПП збільшення (у порівнянні з результатами, отриманими при проведенні діагностичного тесту) кількості хворих з купейним больовим синдромом підтверджує правильність обраної тактики ведення і лікування пацієнтів з НКБГ.

Обговорення результатів другої фази дослідження

Як показали результати другої фази дослідження, при веденні хворих, які страждають некоронарогеннимі болями в грудній клітці, особливо що входять в структуру кардіального синдрому ГЕРБ, в схеми терапії необхідно включати ІПП, в тому числі з діагностичною метою. При цьому перевагу слід віддавати рабепразолу як більш ефективному в порівнянні з омепразолом антисекреторнимпрепаратом.