ЩО ТАКЕ Вірусний гепатит. ПРИЧИНИ. МЕХАНІЗМ РОЗВИТКУ. ДІАГНОСТИКА.

1. Причини і механізми розвитку.
2. Клінічна картина і лабораторна діагностика.

Причини і механізми розвитку.

Причина вірусного гепатиту очевидна - це вірус. На даний момент встановлено, що вірусний гепатит може бути викликаний декількома типами вірусів, за якими, власне, і розрізняють гепатити. Так, є віруси гепатиту А, В, С, D, E, а також менш вивчені G, GBa, GBb, TTV, SEN-V. Немає ніяких підстав вважати, що на цьому ряд буде закритий. Віруси, що викликають гепатит, відносяться до кількох родин, і в общем-то, поводяться в організмі по-різному. Проте, є подібні риси, що дозволяють умовно виділяти «інфекційний» гепатит, або хвороба Боткіна, для якого характерний фекально-оральним шляхом ( «хвороба брудних рук»), і «сироватковий» гепатит, передає тільки з кров'ю хворої людини. Останнім часом така класифікація на увазі термінологічної неточності майже не зустрічається, хоча раніше вона застосовувалася досить широко. На наш погляд, такий розподіл гепатитів, нехай навіть в робочому порядку, цілком виправдано, тому що віднесення гепатиту до інфекційних або сироватковим відразу дозволяє собі уявити цілий комплекс властивостей хвороби і що випливають звідси профілактичних, протиепідемічних, лікувальних і диспансерних заходів.

Так, умовна група інфекційних гепатитів, що викликаються вірусами гепатиту А і Е, характеризується такими рисами. Вірус передається з зараженими продуктами, водою, при порушеннях правил особистої гігієни, умов зберігання і обробки продуктів харчування. Термін інкубації від моменту попадання вірусу в організм до перших клінічних проявів досить короткий, в середньому становить від 1 до 2 тижнів, в крайньому випадку, до 1 місяця. У зв'язку з такими епідеміологічними особливостями є епідемічні спалахи, що вражають дитячі, шкільні та армійські колективи. Захворювання часто починається гостро, швидко формує специфічний імунітет, який зберігається довго, що майже виключає повторне інфікування, як, наприклад, при вітрянці або краснухи. Тому в народі такий гепатит часто називають «дитячим». Висока імуногенність вірусу з одного боку сприяє швидкій його ерадикації (видалення з організму людини), а з іншого - перешкоджає переходу хвороби в хронічну персистирующую форму і носійство. У зв'язку з цим для гепатитів А і Е не характерно поява таких ускладнень, як цироз і карцинома печінки. Через такого «спокійного» поведінки хворі часто називають захворювання «простим гепатитом».

Зовсім інакше поводяться «сироваткові» гепатити - В, С і D. Інкубаційний період дуже тривалий, іноді до півроку. Вірус переноситься тільки з біологічними рідинами хворого, в першу чергу, з кров'ю, значно рідше зі слиною і спермою (цей шлях багатьма заперечується). У зв'язку з цим епідемічні спалахи досить рідкісні. До групи ризику потрапляють люди, котрі піддавалися оперативних втручань, які одержували будь-які медичні маніпуляції, пов'язані з порушення цілісності шкірних покривів, ну і, звичайно ж, наркомани, пользующие разом одним і часто нестерильним шприцом. Ми бачимо, що сироваткові гепатити дуже близькі за своїми особливостями до ВІЛ-інфекції, і нерідко супроводжують цього захворювання. Ось тільки заразність вірусу гепатиту в 100 разів більше, ніж у ВІЛ! Сироваткові гепатити рідко мають гострий початок, не формують стійкого імунітету (можливо повторне інфікування), часто переходять у хронічну форму. Тривала персистенція вірусу в клітинах печінки часто, приблизно у кожного четвертого хворого, призводить до формування цирозу (30-40% всіх цирозів, друге місце після алкоголю) і карциноми печінки (80% всіх печінкових карцином індуковані вірусом гепатиту В і С). Тривалість життя більше 5 років у хворих зі сформованим вірусним цирозом печінки не перевищує 30%. Імовірність того, що гепатит стане хронічним, у дорослих становить близько 10%, у дітей - 30%, а якщо інфікування дитини сталося під час пологів від хворої матері - 90%.

Що відбувається після потрапляння вірусу гепатиту в організм? З потоком крові віруси потрапляють в печінку. На клітинах печінки є рецепторний білок CD81, зв'язуючись з яким вірус проникає всередину клітини. Далі починається згубна робота, характерна для всіх вірусів. Вірус вбудовує свою РНК в генетичний апарат клітини. І вже тут, як на матриці, починають «друкуватися» одна за одною точні копії вірусу, обростають всередині клітини нової мембраною. І так триває до тих пір, поки клітина не загине сама через несумісних з життям порушень, викликаних вірусом, або ж не буде знищена власною імунною системою організму. Після загибелі клітини і її руйнування новонароджені віруси виходять в позаклітинний простір і інфікують інші, ще не уражені клітини. Процес повторюється знову. Неважко здогадатися, що причиною симптомів, які спостерігаються при гепатиті, є загибель клітин печінки і .... Як не дивно, діяльність власної імунної системи. Зокрема, жовтяниця - стан, при якому шкіра і білки очей стає лимонного кольору, кал знебарвлюється до білого, а сеча набуває кольору темного пива, - відбувається через загибель великої кількості гепатоцитів, і, як наслідок, зростання в крові рівня білірубіну. Білірубін - це пігмент (барвник), що з'являється в крові після руйнування гемоглобіну еритроцитів. У нормі клітини печінки (гепатоцити) справляються з утилізацією і виведенням білірубіну без проблем. А коли гепатоцитів стає мало ...

А ось слабкість, нездужання, ломота в суглобах, нудота, підвищення температури тіла, то, що називають грипоподібним синдромом, - це все «принади» роботи імунної системи. А найголовніше, що саме з роботою імунної системи в даний час пов'язують і хронізації вірусних гепатитів, і навіть виникнення цирозу печінки. Суть полягає в наступному. Після впровадження вірусу в клітину і розмноження його там, напрацьовуються у великій кількості вірусні білки. Ці білки є для організму чужорідними. Вони для імунної системи те ж саме, що червона ганчірка для бика. Точно так же, як розлючений бик кидається на тореро, який тримає в руці червоний плащ, так само і імуноцити - Т-лімфоцити, натуральні кілери, макрофаги, - кидаються на бідний гепатоцит, уражений вірусом і позначений його білками. Клітини імунної системи, потрібно сказати, мають у своєму розпорядженні досить грізна зброя, якого не має жоден вірус, жодна бактерія. Це агресивні сполуки кисню, інтерферон, туморнекротізірующій фактор і інші речовини. Куди там якогось нещасного вірусу змагатися з імуноцитів! Ці якщо торохнуть, нічого живого не залишається.

А тепер уявімо собі таку ситуацію. Вірус розмножується активно, імунна система розпізнала його білки добре. Тут же почалося знищення хворих клітин і вірусів, в них живуть. І ось все непотрібне знищено. Що відбувається? Правильно, людина одужує. Клітини печінки починають ділитися, відновлюючи необхідний обсяг. Це у них добре виходить. Підраховано, що для відновлення достатньо, щоб залишилася хоча б сьома частина печінки (віртуально, звичайно).

А тепер так. Вірус розмножується, але при цьому навчився ховати свої білки від розпізнавання імуноцитів. Мало того, навчився ці білки постійно змінювати, щоб імунна система не встигала вчитися їх розпізнавати. Та ще й спочатку імунітет виявився, так би мовити, не дуже. Що трапиться? Частина хворих клітин і вірусів загине, а частина залишиться жити, хоч і в «протушковані» стані. Ось і буде ця ситуація - ні вашим, ні нашим, - існувати дуже довго. Гепатит стає хронічним. Якщо імунітет все ж досить сильний, буде просто носійство вірусу. Якщо імунітет слабший, починається перетягування каната: трохи імунітет слабинку дав, вірус розмножується, починається рецидив хвороби. Тут імунітет «прокидається», починає агресивно накидатися на хворі клітини, хвороба знову притухає. Але на місці загиблих гепатоцитів формуються фіброзні зміни, для простоти можна сказати, рубець. Так зароджується цироз печінки. Чим активніше поводяться віруси, тим швидше сформується цироз.
Ось, власне, коротко - етіологія і патогенез вірусних гепатитів.

Клінічна картина і лабораторна діагностика.

Клінічні прояви гепатиту складаються з двох основних синдромів: загальноінфекційного і синдрому ураження гепатоцитів. Общеінфекціонние прояви, такі як слабкість, загальне нездужання, ломота в суглобах, підвищення температури тіла, озноб, підвищене потовиділення, головний біль, відсутність апетиту, розлади сну, - є неспецифічними для гепатиту. Вони зустрічаються при багатьох інфекційних захворювання, і в першу чергу при ГРВІ і грипі. Тому цей синдром нерідко називають грипоподібним.

Другий синдром є для гепатиту патогномонічним, тобто таким, який зустрічається майже виключно при гепатиті. Цей синдром, як уже говорилося вище, пов'язаний з руйнуванням печінкових клітин. Самий яскравий прояв цього синдрому - жовтяниця. Шкіра набуває характерного лимонно-жовтий відтінок через те, що в ній накопичується пігмент білірубін. З цієї ж причини з'являється свербіж шкіри, нерідко дуже сильний. У такій же лимонний колір фарбуються склери (білки) очей. Надходження надлишкового уробилина (походить від білірубіну) в сечу забарвлює її в темний, коричневий колір, що нагадує колір пива. Кал ж, збіднений пігментами Уробилин і стеркобіліна, навпаки, знебарвлюється.

З руйнуванням гепатоцитів пов'язана особлива форма хвороби - фульмінантний гепатит, або блискавична форма. Масивні некроз печінкових клітин в найкоротші терміни, 1-2 тижні, призводить хворого до печінковій комі і загибелі. Серед вірусних гепатитів найбільшим відсотком результату в блискавичну форму характеризуються хвороби, викликані вірусом гепатиту D - в окремих регіонах до чверті всіх хворих. В - вірусна інфекція дає блискавичну форму менш ніж в 1% випадків. Але з цих хворих гине до 70%.

Виразність обох - общетоксического і гепатоцітолітіческого - синдромів залежить від інтенсивності імунної відповіді на впровадження і розмноження вірусів. Ця точка зору підтверджується вражаючим фактом, отриманим в експерименті: тяжкість захворювання абсолютно не залежить від кількості вірусів гепатиту як в крові, так і всередині гепатоцита. Таким чином, як і завжди, все залежить від того, наскільки добре досягається рівновага самим організмом. Занадто сильна захисна реакція означає загибель швидку і страшну, занадто слабка реакція означає загибель повільну, але від цього не менш страшну. Загалом має бути «в самий раз», все повинно бути в міру.

Лабораторно-інструментальна діагностика гепатитів націлена на:

1. виявлення вірусів гепатиту в організмі і визначення їх типів, а також інтенсивності їх реплікації.
2. встановлення факту руйнування гепатоцитів і ступеня печінкової недостатній
3. оцінку морфологічних змін у печінці

Факт зараження вірусом гепатиту підтверджується виявленням в крові імуноглобулінів класів M і G по відношенню до різних вірусних білків. Застосовується в основному імуноферментний аналіз. Реакція швидше якісна, ніж кількісна. Тобто на підставі даного аналізу на питання «Чи є в організмі вірус гепатиту такого-то типу», можна відповісти тільки «Так» або «Ні». Хоча іноді при визначенні антитіл до різних білків одного і того ж типу вірусу можна висунути припущення про його поведінку в організмі. Наприклад, наявність в крові антитіл до австралійського антигену (HBsAg) свідчить про інфікування вірусом гепатиту В. Якщо при цьому визначаються високі титри до HBeAg, можна припускати активну фазу розвитку вірусного процесу з реплікацією і відповідно збільшенням числа вірусів в організмі.

Іншим методом виявлення вірусу в організмі людини є полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Суть її полягає в тому, що лабораторно повторюється процес ампліфікації (збільшення числа копій) деяких ділянок ДНК клітини. В даному випадку таким ділянкою є ДНК гепатоцита з вбудованою вірусної РНК. Перевага методики в її високій специфічності, тобто якщо вона дає позитивну відповідь, то він має відношення тільки до того вірусу, який шукали, а не будь-якій іншій. Ще одна перевага - у високій чутливості. Вважається, що за допомогою ПЛР можна дати позитивну відповідь при наявності всього лише 1000 вірусних одиниць в 1 мл біологічної рідини.

Значно рідше застосовується визначення так званої вірусного навантаження. Власне кажучи, попередня методика (ПЛР) також є методом визначення вірусного навантаження. Однак вище ми мали на увазі якісне виявлення вірусної РНК. Говорячи про вірусному навантаженні, найчастіше мають вигляд кількісне вираження, що показує, скільки копій вірусу знаходиться в 1 мл крові. Критичним показником є ​​2 млн. Копій в 1 мл. Нижче нього - вірусне навантаження низька, вище - висока. У перерахунку на міжнародні одиниці це 800, 000 МО / мл. Іноді зміна вірусного навантаження виражається в логарифмічних одиницях (Л.Е). Зміна на 1 Л.Е означає 10-кратне збільшення або зменшення. Наприклад, зміна від 1,000,000 МО / мл до10,000 МО / мл означає зменшення на 2 л.е. Визначення вірусного навантаження в динаміці дозволяє оцінити ефективність проведеного противірусного лікування. Якщо після 12 тижнів антивірусної терапії вірологічної навантаження зменшується на 2 л.е. або до невизначеного рівня, то вважається, що ліки працює. Звертаємо увагу, що це має відношення тільки до противірусних засобів, які не торкаючись ефективності гепатопротекторів, і тільки побічно торкаючись застосування імуномодуляторів. За вірусному навантаженні можна фіксувати момент прориву вірусу в процесі лікування, і можна спостерігати за рецидивированием після закінчення лікування.

Два явища - наявність вірусу в організмі і розвиток хвороби - аж ніяк не є тотожними. Тому важливо не тільки (а іноді і не стільки) визначити наявність вірусу в організмі, але і уточнити, чи є його присутність згубним, чи є ураження печінкових клітин і їх руйнування (гепатоцітолізіс). З цієї точки зору цілком логічним виглядало б припущення, що при руйнуванні гепатоцитів їх внутрішній вміст неодмінно потрапить у кров, і, отже, може бути там виявлено та трактовано цілком певним чином. Таким старим і надійним тестом є визначення в крові рівнів трансаміназ - аланінамінотрансферази (АЛТ) та аспартатамінотрансферази (АСТ), - ферментів, які беруть участь в обміні амінокислот всередині гепатоцита. Ряд фахівців вважає, що АЛТ найбільш специфічна для печінкових клітин, тоді як АСТ з'являється в крові при цілому ряді інших хвороб. Крім цих ферментів визначають ще два показника, що володіють меншою специфічністю, але в сукупності між собою і з вищезгаданими трансаміназ дозволяють уявити патологічну картину з більшою повнотою. Йдеться про гаммаглютамілтранспептідази (ГГТП) і лужної фосфатази (ЛФ). Обидва ці ферменту можуть підвищуватися при захворюваннях, які не мають ніякого відношення ні до гепатиту, ні до печінки взагалі. Зокрема ЛФ зростає при захворюваннях кісток, а рівень ГГТП підвищений у алкоголіків. Однак одночасне підвищення ЛФ і ГГТП характерно майже виключно для уражень печінки. Підвищення рівнів печінкових ферментів в 10 разів і більше вважається важким порушенням.
Загибель печінкових клітин цілком закономірно призводить до погіршення функції печінки. Ступінь функціональних порушень також можна оцінити завдяки лабораторним тестам, кожен з яких орієнтований на ту чи іншу сторону печінкової діяльності. Так, наприклад, найбільш рано страждає пігментний обмін може бути оцінений шляхом визначення рівня білірубіну в крові. При гепатитах закономірно зростає в основному рівень прямого (некон'югованого) білірубіну. Як доповнення (а в інших випадках - експрес-тесту) можна поцікавитися рівнем уробилиногена в сечі. У нормі до 17 мкмоль / л (тобто 1 мг на 100 мл). При гепатиті він зростає.

Порушення білоксинтезуючої функції печінки проявляються зниженням рівнів загального білка і альбумінів в крові. Як окремий випадок оцінюється рівень протромбіну. З цією ж метою проводять так звані осадові проби, засновані на вивченні ступеня зміни прозорості плазми крові під дією різних реактивів - тимолу, сулеми і т.п.

При ураженнях печінки страждає не тільки синтез білка, а й утилізація недосконалих білків. У зв'язку з цим відзначається наростання рівнів залишкового азоту в крові.

Печінкові тести, норми.

Показник норма АЛТ 30-42 мкмоль / (СХЛ), або 2-25 МО, або 0,1-0,45 мкмоль / (чвл) для жінок - до 31 Од / л
для чоловіків - до 41 Од / л АСТ 30-42 мкмоль / (СХЛ), або 2-25 МО, або 0,1-0,68 мкмоль / (чл) для жінок - до 31 Од / л
для чоловіків - до 41 Од / л ГГТП для чоловіків 15-106 розум. од., 250-1770 нмоль / (СВЛ),
для жінок 10-66 розум. од., 167-1100 нмоль / (СВЛ). для жінок - до 32 Од / л,
для чоловіків - до 49 Од / л ЛФ жінки - до 240 Од / л
чоловіки - до 270 Од / л білірубін загальний: 3,4 - 17,1 мкмоль / л
прямий: 0 - 3,4 мкмоль / л Тимоловая (тімолвероналовая) проба 0 - 7 од. по Маклагану,
3 - 30 од. по Венсану.

Оцінка морфології печінки, тобто її структури і будови, проводиться на підставі ультразвукового дослідження, магнітно-резонансної та спіральної комп'ютерної томографії. На підставі даних, отриманих за допомогою цих методів, можна судити про розмір, форму печінки, наявності дифузних і вогнищевих змін її структури, довжині і діаметрі печінкових судин і жовчних проток. Багато неясні і спірні питання прояснюються за допомогою пункційної біопсії печінки.