- Йога начинающим видео
- Хулахуп танец видео
- Смотреть моя тренировка видео
- Видео тренировки александра емельяненко
- Как правильно крутить обруч на бедрах видео
- Тренировки в кудо видео
- Тренировки рой джонса видео
- Йога онлайн смотреть видео
- Тренировки костя дзю видео
- Видео тренировки роя джонса
- Видео спинальной
- Айенгар йога видео
- Йога для женщин на видео
- Правильно крутить обруч видео
- Плиометрические отжимания видео
- Новости
Управление Здравоохранения Евпаторийского городского совета (С)2011
67 гостей
MEDISON.RU - Ехокардіографія плода в I триместрі вагітності (11-14 тижнів) - Андрєєва О.М.
УЗД сканер H60
Точність, легкість, швидкість!
Універсальна система - сучасний дизайн, висока функціональність і простота у використанні.
Вступ
Актуальність теми пренатальної діагностики вроджених вад серця (ВПС) зрозуміла всім лікарям, які пов'язані з пренатальної діагностикою, неонатології, педіатрії, кардіології, генетикою. ВПС є однією з провідних причин перинатальної смертності і реєструються з частотою 4-13 на 1000 живонароджених [1]. У зв'язку з тим, що профілактичні заходи щодо попередження ВПС не мають належного успіху, представляється актуальною і необхідною їх пренатальна ультразвукова діагностика.
У численних дослідженнях зарубіжних і вітчизняних колег неодноразово формулювалися і вивчалися різні групи ризику по виникненню ВПС. Це робилося для того, щоб потенційно звузити групу вагітних жінок, яким показана ехокардіографія в спеціалізованому центрі. Серед цих груп ризику виділяли:
- Сім'ї, які мають дитину з ВПС.
- Сім'ї з ВПС у одного або обох подружжя.
- Жінок, які страждають на цукровий діабет, системні захворювання сполучної тканини, гіпотиреоз.
- Вагітних з тератогенної експозицією в ранні терміни вагітності (герпес раніше 6-7-го тижня) [2].
Однак паралельно іншими вченими ці групи ризику відкидалися, тому що більшість ВПС зустрічалися у плодів і дітей, матері яких не входили ні в одну із запропонованих груп ризику. Єдиними розумними критеріями так званого селективного відбору були визнані вагітні, що потрапили в групу ризику після проведення скринінгу I триместру та вагітні з підозрою на ВПС при ультразвуковому дослідженні (УЗД) плода [3].
Незаперечно, що оптимальними термінами вагітності для дослідження серця плода є 20-22 тижні, проте більшість летальних і клінічно значущих вад серця можуть бути діагностовані в кінці I триместру вагітності. Дозволимо собі процитувати слова глави Fetal Medicine Foundation Кіпраса Ніколаідес, висловлені ним на сторінках сайту FMF ( www.fetalmedicine.com ): "Спеціаліст ультразвукової діагностики з 12 тижня вагітності повинен запевнити більшість батьків, що в їхньої дитини немає великих вроджених вад серця. В разі великих вроджених вад серця їх раннє виявлення може призвести до постановки правильного діагнозу або хоча б викликати підозру для здійснення ультразвукового моніторингу" .
Головна мета пренатальної діагностики сформульована фахівцями пренатальної діагностики всього світу - це забезпечення жінки максимально можливою інформацією про порок якомога раніше. Ми повинні дати право жінці і родині в цілому вирішувати питання про пролонгацію вагітності з грубими вадами розвитку у плода [4].
З кожним роком все більша кількість публікацій присвячується діагностиці ВПС в ранні терміни - в I триместрі вагітності [5-8]. Практично жоден з випусків журналу ISUOG (Ultrasound In Obstetrics and Gynecology, або "білого" журналу, як його називають фахівці) не оминає своєю увагою тему ранньої діагностики вроджених вад розвитку.
На самому знаменитому сайті в світі пренатальної діагностики www.thefetus.net (Philippe Jeanty, USA) опубліковано вже понад 30 випадків знахідок ВПС в I триместрі вагітності. Однак у вітчизняній періодиці зустрічаються лише поодинокі роботи по цій темі. Всі вони належать "перу" фахівців пренатальної діагностики Російської асоціації лікарів ультразвукової діагностики в перинатології та гінекології , Хоча для багатьох фахівців як раніше, так і зараз огляд серця плода в терміни 11-14 тижнів полягає лише в констатації числа серцевих скорочень.
мета ехокардіографії в I триместрі вагітності полягає у виявленні летальних і клінічно значущих ВПС. Це дослідження не ставить за мету виявлення стенозів і гіпоплазія виносять трактів, діагностику дрібних дефектів перегородок, патологій дуги аорти і артеріальної протоки. Багато з цих вад не тільки технічно неможливо запідозрити в I триместрі, маніфестують вони після 30-го тижня вагітності, тобто їх діагностика є прерогативою дослідження III триместру.
Точність пренатальної діагностики ВВС в усі терміни вагітності варіює в широкому діапазоні. Причинами цього можуть бути різний досвід фахівців, ожиріння вагітної, частота використаних ультразвукових трансдьюсеров і клас ультразвукового апарату, перенесені раніше абдомінальні операції, термін вагітності, кількість навколоплідних вод і стан плода. Однак зауважимо, що багато хто з цих факторів втрачають свою актуальність саме при проведенні трансвагінальної ехокардіографії в I триместрі вагітності. Своєчасна діагностика ВВС дозволяє ідентифікувати плоди високого ризику по генетичним синдромам, що має важливе значення при проведенні пренатального консультування і має суттєвий вплив на акушерську тактику.
результати
З 2006 по 2011 р пренатально в I триместрі вагітності були виявлені 125 ВПС. З них 68 (55%) ВПС поєднувалися з різними хромосомними аномаліями (ХА) плода, 30 (24%) входили до складу різних множинних вроджених вад розвитку (МВПР), 27 (21%) ВПС були ізольованими.
При ехокардіографії вивчалися чотирикамерний зріз серця плода (рис. 1) і зріз через три посудини (рис. 2). УЗД проводилося трансабдомінальним датчиком, лише при необхідності (утруднена візуалізація) використовувався внутриполостной датчик. Чотирикамерний зріз серця плода при ультразвуковому скануванні трансабдомінальним датчиком візуалізувався в 85% випадків, зріз через судини - в 73%, при використанні трансвагінального датчика ці цифри істотно зростали до 100 і 91% відповідно. Оптимізація пренатальної діагностики ВВС може бути досягнута шляхом суворого дотримання основних методичних правил. При оцінці чотирьохкамерного зрізу плода необхідно оцінити нормальне розташування серця плоду, виключивши його ектопію (рис. 3), положення осі серця плоду, що не представляє ніяких труднощів, нормальні пропорції і розміри камер серця, рух стулок атріовентрикулярних клапанів повинно бути вільним, септальний стулка трикуспідального клапана повинна розташовуватися ближче до верхівки серця (рис. 4). При оцінці зрізу через три посудини необхідно оцінити взаєморозташування судин і їх діаметр.
Мал. 1. Вагітність 12 тижнів. Чотирикамерний зріз серця плода. Чітко видно камери серця.
Мал. 2. Вагітність 12 тижнів. Зріз через три посудини. Візуалізуються аорта, легеневої стовбур. Судини розташовані в одну лінію і мають нормальні розміри.
Мал. 3. Вагітність 8 тижнів. Ектопія серця. Серце розташоване зовні грудної порожнини.
Мал. 4. Вагітність 13 тижнів. Чотирикамерний зріз серця плода. Чітко видно камери серця. Положення атріовентрикулярних клапанів.
розширена ехокардіографія передбачає застосування додаткових режимів і зрізів - зрізу через дугу аорти (рис. 5), зрізу через виносить тракт лівого шлуночка (рис. 6), режиму КДК (Рис. 7), імпульсної допплерометрії , технології STIC (Рис. 8-11). Це обстеження проводиться при виявленні аномальних скринінгових проекцій серця плоду, маркерів ХА [розширення товщини комірного простору - ТВП, гіпоплазія / відсутність носової кістки (рис. 12, 13), регургітації в венозній протоці (рис. 14), трикуспідального регургітації (рис. 15 )] і / або вроджених вад розвитку плоду .
Мал. 5. Вагітність 13 тижнів. Зріз через дугу аорти. Чітко видно три плечеголовного судини, що відходять від дуги.
Мал. 6. Вагітність 12 тижнів. Тетрада Фалло. Режим ЦДК. Зріз через виносить тракт лівого шлуночка. Видно "аорта-наїзниця", що сидить над ДМШП. Випадок опублікований на сайті www.thefetus.net .
Мал. 7. Вагітність 13 тижнів. Подвійний вихід судин з правого шлуночка. Режим ЦДК. Паралельний вихід судин з правого шлуночка.
Мал. 8. Вагітність 12 тижнів. Атріовентрикулярна комунікація (АВК) при синдромі Дауна. Режим STIC.
Мал. 9. Вагітність 12 тижнів. Тетрада Фалло. Режим STIC. Аорта "наїзниця", що сидить над ДМШП. Випадок опублікований на сайті www.thefetus.net .
Мал. 10. Вагітність 13 тижнів. Транспозиція магістральних судин. Режим STIC. Видно паралельний хід виносять судин, верхній з яких виходить з лівого шлуночка і ділиться на біфуркацію (легенева артерія).
Мал. 11. Вагітність 12 тижнів. Загальний артеріальний стовбур. Режим STIC. Видно єдиний виносить посудину з двох шлуночків.
Мал. 12. Вагітність 11,4 тижнів. Множинні маркери ХА. Синдром Патау (трисомія 13). Збільшення ТВП, аномальний профіль з гіпоплазією носової кістки, протуберансом на верхній щелепі (ознака ущелини особи), полідактилія. У плода виявлена гіпоплазія лівих відділів серця.
Мал. 13. Вагітність 12 тижнів. Множинні маркери ХА. Синдром Дауна (трисомія 21). Збільшення ТВП, аномальний профіль з гіпоплазією носової кістки. У плода виявлена АВК.
Мал. 14. Вагітність 12 тижнів. Реверсний кровотік в венозній протоці у плода з гетеротаксіей.
Мал. 15. Вагітність 12 тижнів. Трикуспидальная регургітація у плода із загальним артеріальним стовбуром.
Нозологія виявлених нами ВПС була наступною:
- синдром гіпоплазії лівих відділів серця (СГЛОС) - 29 випадків (рис. 16);
- атриовентрикулярная комунікація (АВК) - 23 (рис. 17, 18);
- дефект міжшлуночкової перегородки (ДМШП) - 19 (рис. 19);
- патологія магістральних судин - 19 (з них транспозиція - 3, подвійне відходження судин з правого шлуночка - 2, тетрада Фалло - 5, загальний артеріальний стовбур - 9);
- патологія правих відділів серця (патологія трикуспідального клапана) - 3;
- синдром гетеротаксіі - 6;
- єдиний шлуночок - 4;
- ектопія серця - 7;
- поєднані форми ВПС зустрілися в 15 випадках.
Мал. 16. Вагітність 13 тижнів. Синдром гіпоплазії лівих відділів серця у плода з синдромом Тернера (45Х). Єдиний потік через трикуспідального клапан. Скидання крові в гипоплазирована лівий шлуночок через ДМШП.
Мал. 17. Вагітність 11,4 тижнів. Чотирикамерний зріз серця. Єдиний атріовентрикулярний клапан. Відсутня "хрест" нормального взаємини атріовентрикулярних клапанів і серцевих перегородок.
Мал. 18. Вагітність 11,4 тижнів. Чотирикамерний зріз серця. Режим ЦДК. Єдиний атріовентрикулярний клапан.
Мал. 19. Вагітність 12 тижнів. Режим ЦДК. Великий ДМШП у плода з синдромом Едвардса (трисомія 18).
При каріотипування плодів з пренатально встановленим діагнозом ВПС в 11-14 тижнів було діагностовано 68 хромосомних аномалій:
- трисомія 21 (синдром Дауна) виявлена в 23 (34%) випадках,
- трисомия 18 (синдром Едвардса) - в 19 (28%);
- трисомия 13 (синдром Патау) - в 7 (10%);
- моносомия Х (синдром Тернера) - в 6 (9%);
- триплоїдія - в 8 (12%);
- інші хромосомні дисбаланси - в 5 (7%).
Особливо слід відзначити, що в 8 випадках виявлених ХА показанням до каріотипуванням було виявлення ВПС. У цих плодів було нормальне значення як ТВП, так і довжини носової кістки.
При ХА виявлені ВПС по нозології мали такі особливості: у більшості плодів з синдромом Дауна діагностували АВК і ДМШП; з синдромом Патау - СГЛОС і ДМШП; з синдромом Едвардса - ДМШП, тетрада Фалло і ОАС; при синдромі Тернера - СГЛОС і патологія аорти - коарктація аорти в типовому місці (рис. 20).
Мал. 20. Вагітність 12 тижнів. Зріз через дугу аорти. Режим ЦДК. Звуження аорти в "типовому" місці у плода з синдромом Тернера (45Х).
Необхідно окремо розглянути питання верифікації ультразвукового діагнозу. Все вагітності з ізольованими ВПС в I триместрі пролонгувалися до терміну II триместру, коли можлива 100% морфологічна верифікація діагнозу. В сучасних умовах верифікація діагнозів після переривання вагітності в I триместрі представляє досить важливу проблему. Однак при спеціалізованому навчанні фахівців-морфологів верифікація ВПС можлива і при перериванні вагітності в I триместрі (рис. 21, 22). Це, безсумнівно, залежить від якості отриманого матеріалу, кваліфікації морфолога і спеціального обладнання, необхідного в деяких випадках, а також від загальних методологічних підходів до анатомо-морфологічної діагностики незалежно від терміну гестації.
Мал. 21. Вагітність 13 тижнів. Збільшена ТВП у плода з гіпоплазією лівих відділів серця.
Мал. 22. Той же плід. Морфологічне обстеження - гіпоплазія висхідної аорти і кістозні порожнини (відзначені стрілками).
висновок
Зі сказаного вище можна зробити наступні висновки.
Серце плоду необхідно оцінювати у всіх вагітних при скринінговому огляді в I триместрі (11-14 тижні). Так як сучасна концепція розвитку пренатальної діагностики в рамках "пілотного" проекту МОЗ РФ має на увазі скринінгове обстеження в I триместрі лікарем-експертом, саме він і повинен оцінити серце плоду і запідозрити ВПС вже в кінці I триместру вагітності.
Для виключення летальної і клінічно значущою серцевої патології в I триместрі руках оцінити чотирикамерній проекції серця плоду і зрізу через три посудини.
Розширена ехокардіографія повинна проводитися при виявленні аномальних скринінгових проекцій серця плоду, маркерів ХА і / або ВПР плода.
При виявленні ВПС в I триместрі показано кариотипирование плода.
література
- Office for National Statistics. Mortality Statistics. Childhood, Infancy and Perinatal. Series DH3. Stationary Office: London, 2007; 40.
- Новікова І.В., Прібушеня О.В., Румянцева Н.В. Формування груп ризику по допологової діагностики вроджених вад серця. Інструкція по застосуванню. Мінськ, 2004.
- Carvalho JS, Moscoso G., Tekay A. et al. Clinical impact of first and early second trimester fetal echocardiography on high risk pregnancies. Heart. 2004; 90: 921-926.
- Becker R., Wegner R.-D. Detailed screening for fetal anomalies and cardiac defects at the 11-13 week scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27; 613-618.
- Allan LD, Sharland GK, Milburn A. et al. Prospective diagnosis of 1,006 consecutive cases of congenital heart disease in the fetus. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1452-1458.
- Huggon IC, Ghi T., Cook AC et al. Fetal cardiac abnor-malities identified prior to 14 weeks 'gestation. Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2011 року; 20: 22-29.
- Persico N., Moratalla J., Lombardi CM et al. Fetal echocardiography at 11-13 weeks by transabdominal high-frequency ultrasound Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011 року; 37: 296-301
- Allan LD Echocardiographic detection of congenitalheart disease in the fetus: present and future. Br. Heart. J. 1995; 74: 103-106.
УЗД сканер H60
Точність, легкість, швидкість!
Універсальна система - сучасний дизайн, висока функціональність і простота у використанні.