Дитячі кишкові кольки: сучасні підходи до терапії

Кишкова колька (від грецького kolikos - «біль в товстій кишці») - прояв абдомінального больового синдрому, що зустрічається при багатьох запальних, органічних і функціональних захворюваннях шлунково-кишкового тракту. Особливо часто такий стан зустрічається у дітей перших 6 місяців життя, що пов'язано з цілим рядом особливостей функціонування системи травлення.

Після народження дитини його травний тракт зазнає цілий ряд трансформацій, обумовлених дозріванням регуляторних систем, формуванням нервово відповіді і ферментообразующей функції, становленням перистальтики і біоценозу. Незважаючи на те, що дані особливості характерні для всіх без винятку новонароджених, у деяких немовлят скарги доставляють особливо багато занепокоєння батькам, що змушує їх звернутися до педіатра або до лікаря загальної практики, а отже, виникає необхідність адекватного підбору засобів симптоматичної корекції. Оскільки призначення будь-яких медикаментозних препаратів дитині раннього віку має бути обгрунтованим, абсолютно доцільним видається введення поняття «дитячі кишкові кольки» в сучасну класифікацію функціональних гастроінтестинальних розладів.

Згідно Римським критеріям ІІІ, під дитячими кишковими коліками (шифр МКБ - К59.0) розуміють функціональне гастроінтестинальні розлад у дитини до 4месячного віку при наявності всіх нижчеперелічених ознак:

- пароксизми дратівливості і занепокоєння, які починаються і припиняються без видимої причини;

- тривалість епізодів 3 або більше години в день;

- повторення нападів мінімум 3 рази на тиждень протягом хоча б одного тижня;

- відсутність ознак прогресування.

Крім названих анатомофизиологических особливостей системи травлення, які мають місце у всіх новонароджених, виділяють ряд факторів, що підсилюють прояви дисфункції шлунково-кишкового тракту у немовлят (рис. 1).

Вважається, що причиною дитячих кольок може стати незбалансований раціон матері-годувальниці: вживання гострих, пряних страв, продуктів, що викликають надмірне бродіння. Крім того, в даний час особливу увагу звертають на вживання матір'ю цільного коров'ячого молока.

У ряді досліджень показано, що недоношеність і низька маса тіла при народженні підсилюють ризик розвитку синдрому дитячих кишкових кольок. Дане функціональне гастроінтестинальні розлад частіше зустрічається у дітей з перинатальними ураженнями ЦНС гіпоксичного та травматичного генезу. Своє несприятливий вплив надає куріння матері під час вагітності і після пологів. Безумовним фактором ризику є ранній переклад дитини на штучне вигодовування.

Одна з найбільш значущих причин кольок - ферментна недостатність. Мають значення як транзиторний дефіцит синтезу травних ферментів, так і різні ферментопатії. Істотна роль в генезі дитячих кольок належить лактазной недостатності. Первинна лактазная недостатність - досить рідкісний стан, що приводить до суттєвих проблем з боку травлення (різке здуття живота, рідкий частий і рясний стілець, відрижки, блювоти, відставання у фізичному розвитку). У той же час функціональний транзиторний дефіцит лактази зустрічається часто, особливо у дітей з малим терміном гестації, що знаходяться на штучному вигодовуванні. Діти, які отримують грудне молоко, можуть мати прояви транзиторною лактазной недостатності при надлишку цільного коров'ячого молока в раціоні матері.

Ряд авторів вказують на дефіцит холецистокініна як на можливу причину кольок, реалізується через дисфункцію жовчного міхура, зниження секреції панкреатичних ферментів і гіперзбудливість новонародженого.

Незалежно від переважаючого в кожному конкретному випадку етіологічного фактора можна виділити два основних механізми їх розвитку - дискинетические явища в кишечнику і підвищене газоутворення.

Порушення моторики шлунково-кишкового тракту у немовлят можуть виникати внаслідок порушень центральної, вегетативної і ендокринної регуляції, при цьому перистальтическая хвиля охоплює не весь кишечник, а тільки деякі його відділи. На окремих ділянках тонкого кишечника може виникати інтенсивний спазм, що виявляється больовим синдромом у вигляді коліки.

Порушення травлення внаслідок транзиторної ферментної недостатності, порушення становлення біоценозу, надлишковий бактеріальний ріст, порушення харчування матері та дитини призводять до підвищеного газоутворення. Роздратування кишечника скупченням газів провокує больові відчуття. При цьому має значення індивідуальний поріг чутливості кишечника до розтягування. Підвищене газоутворення і здуття, в свою чергу, можуть посилювати спазм кишечника.

Клінічна картина кишкових кольок у дітей раннього віку однотипна і не завжди дозволяє визначити етіологію і основний патогенетичний механізм їх розвитку у конкретної дитини. Тому велике значення в діагностиці має ретельний збір анамнезу. Оптимальним є ведення батьками так званого «щоденника плачу» з фіксацією тривалості та інтенсивності плачу дитини, а також його зв'язку з іншими факторами (прийом їжі, відрижка, напруженні, стілець і його характер, наявність висипу, температури, зміни в раціоні матерії і ін. ). Ведення такого щоденника дозволяє лікарю об'єктивізувати ситуацію, виключивши переоцінку або недооцінку стану дитини батьками, а також встановити можливі прічінноследственние взаємозв'язку.

Оскільки кишкова колька у дітей є повним еквівалентом абдомінального больового синдрому, необхідно виключити інші причини її розвитку. При цьому для встановлення функціонального характеру захворювання обов'язковими критеріями є відсутність ознак прогресування і адекватний рівень фізичного і нервнопсіхіческого розвитку дитини, його нормальне самопочуття між нападами кольок.

Оскільки дитячі кишкові кольки відносяться до числа функціональних гастроінтестинальних розладів, необхідно виключити так звані симптоми тривоги - «червоні прапори»:

- лихоманку;

- схуднення;

- дисфагию;

- блювоту з кров'ю;

- чорний баріться стілець;

- поява крові в калі;

- анемію;

- лейкоцитоз;

- збільшення ШОЕ.

Терапія дитячих кишкових кольок повинна починатися з встановлення і можливого усунення фактора, що провокує кольки, тому першим етапом лікувальних заходів є аналіз і корекція режиму і харчування дитини (рис. 2).

Необхідною складовою успішної терапії є створення сприятливого психоемоційної середовища в сім'ї, оскільки в ряді досліджень показана прямий взаємозв'язок між стресовими ситуаціями у батьків і інтенсивністю кольок у немовлят. Якщо загальний стан і розвиток дитини не викликають побоювань у лікаря, родичів необхідно переконати в тому, що проблеми дитини є транзиторними, піддаються корекції. Обов'язковою є акцентування уваги батьків на позитивних характеристиках розвитку немовляти - хорошою збільшенню маси тіла, своєчасному формуванні психомоторних функцій, відсутності проявів серйозних захворювань, не допускаючи узагальнень ( «таке буває у всіх»). Потрібно інформувати сім'ю про фізіологічні особливості та терміни становлення функцій системи травлення, а також пов'язаних з цим періодом епізодах занепокоєння дитини. Максимально адекватна оцінка стану дитини батьками дозволить уникнути формування стереотипу «хвороби», надлишкової терапевтичної активності, яка також може несприятливо позначитися на стані дитини.

Якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні, необхідно переглянути раціон матері. Харчування годуючої матері повинне бути максимально повноцінним за своїм нутритивная складу. Виключенню підлягають індивідуально значущі для дитини і годуючої жінки алергени, а також незбиране коров'яче молоко. При цьому кисломолочні продукти повинні обов'язково входити в щоденний раціон. Продукти рослинного походження, що підсилюють газоутворення, обмежуються, але не виключаються повністю. Бажано також обмежити надходження в організм жінки екстрактивних речовин і уникати надлишку тваринного жиру в харчуванні.

При штучному вигодовуванні рекомендують суміші, що містять короткоцепочечние тригліцериди. При вираженому больовому синдромі можливе використання дитячих формул з частково гідролізованим білком або зі зниженою кількістю лактози. Використання безлактозних, соєвих сумішей, а також формул на основі повної гідролізу білків коров'ячого молока у дітей з дитячими кишковими коліками не показано.

Традиційно в лікувальний комплекс включаються елементи постуральной терапії. Після годування дитини рекомендують потримати в похилому положенні під кутом 45 ° протягом 10-15 хв для відходження повітря; в проміжках між прийомами їжі і під час нападу кольок малюка укладають на живіт. Позитивний ефект надає «танець від кольок» - тактильний контакт з животом матері або батька в поєднанні з ритмічними заспокійливими рухами. Можливо прикладання до живота немовляти теплих, але не гарячих пелюшок.

Даних рекомендацій може бути досить для купірування неінтенсивних кольок. Виражені дитячі коліки вимагають призначення медикаментозних препаратів. З урахуванням сучасних уявлень про патогенез даного функціонального розлади переважно призначаються засоби, що зменшують газоутворення і спазм кишечника.

Основною вимогою, що пред'являються до медикаментозним препаратів, які використовуються у дітей раннього віку, є поєднання доведеної ефективності та високої безпеки. Традиційно для купірування дитячих кольок використовувалися засоби рослинного походження на основі плодів фенхеля, коріандру, квіток ромашки. Однак при інтенсивних кольках їх дію малоефективно, а здатність викликати алергічні реакції обмежує їх використання у дітей зі схильністю до атопічний реакцій.

Першою лінією вибору в даний час є препарати симетикону (Еспумізан ® L). Симетикон є поверхнево-активні речовини, що зменшує поверхневий натяг на межі рідина - газ. Вивільнилися при використанні піногасники газ активніше всмоктується в кишечнику або евакуюється з його просвіту. Використання таких піногасники, як Еспумізан ® L, є не тільки ефективним, але і абсолютно безпечним засобом зменшення здуття, оскільки препарат інертний. Він виводиться в незміненому вигляді, не беручи участь в процесах травлення або всмоктування. Висока безпека препарату дозволяє використовувати Еспумізан ® L у новонароджених без обмеження тривалості курсу. Форма випуску у вигляді крапель дозволяє вибрати оптимальну форму прийому - з використанням ложечки або змішуючи в пляшечці з сумішшю / питвом. Препарат можна давати як під час їжі, так і в проміжках між годуваннями.

Ефективність препарату може бути обмежена, якщо в генезі кольок значна роль належить спазму. У таких випадках в терапію додають спазмолітики. При цьому перевагу треба віддавати селективним кишковим спазмолітиками, дозволеним до застосування у дітей першого півріччя життя. Включення спазмолітичних препаратів в терапевтичний комплекс не потребує відміни Еспумізана® L. Як вже зазначалося, його застосування не створює додаткової фармакологічної навантаження на організм немовляти, а ліквідація надлишкового газоутворення і здуття сприяє більш ефективному купіруванню спазму.

Якщо призначені препарати не надали належного терапевтичного ефекту, тяжкість симптоматики наростає, стан дитини погіршується, з'явилися «червоні прапори» тривоги, необхідно повернутися до перегляду обґрунтованості діагнозу «дитяча кишкова колька» і виключити інші запальні або органічні причини абдомінального больового синдрому.

Таким чином, дитячі кишкові кольки - функціональний гастроінтестинальні розлад у дітей раннього віку, має сприятливий перебіг з тенденцією до саморазрешенію. Однак адекватна корекція виникаючих клінічних симптомів сприятливо впливає на загальний розвиток дитини, становлення функцій системи травлення, нормалізує психоемоційний клімат в родині, дозволяє уникнути повторних звернень батьків до фахівців різного профілю, знижує невиправдану фармакологічне навантаження на організм дитини.