Діагностика туберкульозу у дітей із сімейного вогнища інфекції із застосуванням сучасних імунологічних та променевих методів

У статті представлені особливості перебігу туберкульозу у дітей із сімейного контакту. У пацієнтів з бацилярних контакту туберкульоз відрізняється найбільш важким перебігом, в 35,8% випадків - розвитком генералізованих форм. Найбільш значимими факторами ризику є: тісний сімейний контакт з бацилярних хворих, низький соціальний рівень сім'ї, супутня патологія у дитини. Діти з даної групи ризику вимагають адекватного обстеження із застосуванням сучасних імунологічних (Діаскінтест®) і променевих методів (МСКТ і МСКТ-ангіографія).

Diagnosis of tuberculosis in children from the family source of infection using modern immunological and ray methods

The article presents the peculiarities of tuberculosis in children from the family contact. In patients of bacillary contact TB has the most severe course, in 35.8% of cases - the development of generalized forms. The most significant risk factors are: a close family contact with bacillary patients, the low social level of the family, concomitant pathology in the child. Children from this risk group require adequate surveys using modern immunological (Diaskintest ®) and radiation techniques (CT and CT- angiography.)

Погіршення соціально-економічних умов життя населення ускладнює епідемічну ситуацію з туберкульозу в Росії і веде до збільшення остропрогрессірующіх і ускладнених форм захворювання серед дорослого населення і, як наслідок, погіршення структури клінічних форм туберкульозу у дітей [1-4].

В даний час більш ніж в 50% випадків хворі на туберкульоз діти мають сімейний контакт, причому нерідко подвійний [2, 3, 5]. У зв'язку з цим метою дослідження була діагностика туберкульозу у дітей із сімейного вогнища інфекції із застосуванням сучасних імунологічних та променевих методів в сучасних умовах.

Матеріали та методи. У клініках терапії туберкульозу легень у дітей і хірургії кістково-суглобового туберкульозу у дітей ФДМ «СПбНІІФ Росмедтехнологий» за період 2009-2011 рр. обстежено 104 дитини з сімейного контакту (43 хлопчика та 61 дівчинка) у віці від 1 до 6 років - 54 пацієнта (51,9%) і від 7 до 16 років - 50 (48,1%).

При надходженні всім дітям проведено комплекс обстеження, що включає: поглиблену туберкулінодіагностику, серологічні реакції (РНГА, РПК, РПГ, ІФА), рентгенологічне обстеження, доповнене Діаскінтест (ДСТ), мультизрізової комп'ютерною томографією (МСКТ) та МСКТ - ангиографией за показаннями (дослідження проводилося на спіральному комп'ютерному томографі з багаторядним детектором (багатозрізовий) Aquilion-32 (Toshiba), з внутрішньовенним введенням контрастної речовини (автоматичний шприц - інжектор Medrad Vistron CT) по «швидкій низькодозової про грамі »в умовах незавершеного дихання).

Статистична обробка матеріалу проведена за допомогою методів варіаційної статистики на основі аналізу абсолютних і відносних величин. Кількісні дані у вигляді М ± m, де М - середнє арифметичне, m - її стандартна похибка. Ступінь зв'язку між досліджуваними ознаками визначали за допомогою коефіцієнта кореляції за формулою Пірсона (r) для кількісних даних. Відмінності або показники зв'язку вважалися значущими при рівні р <0,05. Обробка матеріалу проводилася з використанням програми Microsoft Office Word Excel 2007.

Практично всі діти 87 (83,7%) вакциновані БЦЖ в пологовому будинку, проте тільки 35 (33,7%) з них - ефективно. Відомостей про вакцинацію не мали 6 дітей, 7 - вакциновані БЦЖ-М після зняття медичного відведення, ефективно. Більшість мали високий рівень специфічної сенсибілізації, в 43 (41,3%) випадках - гіперергічну чутливість.

Проведена постановка Діаскінтест (ДСТ) 33 пацієнтам. Гіперергічними реакція відзначалася в половині випадків (51,6% (17)), нормергіческіх і негативна реакції були у однакового числа дітей (8 (24,2%) і 8 (24,2%)).

Слід зазначити, що в половині (55-52,9%) випадків діти виявлені по контакту з хворим на туберкульоз родичем, кожен п'ятий спрямований в протитуберкульозний диспансер при пред'явленні певного характеру скарг (20-19,2%). Тісний сімейний контакт мали більшість пацієнтів - 64 (61,5%), з них однакове число дітей мали контакт з матір'ю - 22 (21,2%) і з батьком - 24 (23,1%), рідше з братами і сестрами 18 (17,3%). З родичами другої лінії контактували 14 (13,5%) пацієнтів. Множинний сімейний контакт відзначений в 16 (15,4%) випадках, в 10 (9,6%) діти були з вогнищ смерті. Більшість родичів переносили ускладнені і поширені форми захворювання з бактеріовиділенням (67-64,4%).

Хіміопрофілактику (ХП) по контакту не отримав 71 (68,3%) осіб. Одним препаратом ХП проведена тільки в 18,3% (19) випадків і в 10,6% (11) - двома протитуберкульозними препаратами, три дитини отримали 2 курсу ХП двома препаратами.

Соціальний статус родин оцінювався за сукупністю даних про місце та умови проживання, працевлаштованості батьків, рівні матеріального достатку (щодо середнього рівня заробітку), повноцінності сім'ї, наявності шкідливих звичок. Велика частина сімей мали середній 54 (51,9%) і низький 43 (41,3%) рівень життя, тільки 7 дітей були з родин з високим рівнем життя.

Після обстеження у 85 (81,7%) дітей діагноз туберкульозу знайшов своє підтвердження. З діагнозами: туберкульозна інтоксикація - 13 (12,5%), туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (ТВГЛУ) - 43 (41,3%), первинний генералізований туберкульоз (СМТ) - 25 (24,1%) осіб, 2 дитини з інфільтративним , 1 - з фіброзно-кавернозний і 1 - з дисемінований туберкульоз легень, пацієнти проходили лікування в клініках інституту.

З урахуванням ступеня тяжкості контакту, діти були розділені на дві групи: I - 67 дітей (64,4%) мали контакт з родичем, що виділяють МБТ, з них 18 (26,9%) з МЛС, II - 37 дітей (35, 6%) з родичем без бактеріовиділення.

Результати та їх обговорення. У I групі 67 дітей: у віці від 1 до 6 років - 29 пацієнтів (43,3%) і від 7 до 16 років - 38 (56,7%) осіб. Високий рівень специфічної сенсибілізації відзначався тільки в 46,7% (31) випадків, у більшості обстежених відзначалася нормергіческіх чутливість до туберкуліну (53,7% -36). При постановці ДСТ (n = 19) гіперергічними реакція відзначена у 13 (68,4%) осіб, значно рідше позитивна (3-15,8%) і негативна (3-15,8%).

Тісний сімейний контакт мали більшість пацієнтів - 53,7% (36), з них з матір'ю і батьком - 34 (94,4%) дитини, тільки 2 - з братами і сестрами. З родичами другої лінії контактувало 5 (7,5%) пацієнтів, множинний сімейний контакт відзначений в 23,9% (16 випадків), в 14,9% (10) із осередків смерті. Профілактичні заходи не проводилися у 77,6% (52) випадків.

Соціальний статус сімей в більшості випадків низький (62,7% -42) і середній (32,8% -22), з високим рівнем життя було тільки 3 (4,5%) дітей.

Наявність виражених симптомів інтоксикації відзначено у 50 (74,6%) пацієнтів, у решти (17-25,4%) - помірні прояви інтоксикаційного синдрому. Скарги пред'являв 31 (46,3%) дитина. Реакція периферичних лімфатичних вузлів відзначено у всіх дітей.

За результатами обстеження, у 6 (8,9%) дітей локальна форма туберкульозу виключена, 7 (10,5%) пацієнтів спрямовані в санаторій з діагнозом туберкульозна інтоксикація, звертає увагу високий відсоток (38,9% -26) виявлення запальних змін у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах (ТВГЛУ) і пацієнтів (24-35,8%) з первинним генералізований туберкульоз (СМТ) (рис. 1). У 4 осіб діагностовано вторинні форми туберкульозу.

Малюнок 1.

1а) 1б)

1в)

1г)

МСКТ дитини (10 л.) З сімейного контакту з хворим на туберкульоз. ДЗ: Первинний генералізований туберкульоз. ТВГЛУ бифуркационной, бронхопульмональной груп зліва в фазі кальцинації, ускладнений вогнищем відсіву в S3 справа. Туберкульоз верхнедолевого бронха справа в фазі рубцювання. Туберкульозний остит VI-VII ребер справа. Ускладнення: паракостальний абсцес на рівні VI-VII ребер справа. МБТ (отр.).

1а) - скан рівні бронхопульмональной группилімфатіческіх вузлів. Множинне відкладення вапна в даній групі лімфатичних вузлів;

1б) - скан рівні бронхопульмональной группилімфатіческіх вузлів. Множинне відкладення вапна в даній групі лімфатичних вузлів;

1в) - по внутрішньому контуру 7-го ребра справа субплеврально пристеночное освіту розмірами 57 × 16 мм (+28 HU) з деструкцією прилеглого всередині контуру цього ребра з мягкоткание компонентом;

1г) - скан рівні бронхопульмональной группилімфатіческіх вузлів. Множинне відкладення вапна в даній групі лімфатичних вузлів.

У II групу спостереження включено 37 дітей із сімейного контакту без бацілловиделеніе у віці від 1 до 6 років - 21 (56,8%), від 7 до 15 років - 16 (43,2%) осіб.

У періоді раннього інфікування МБТ виявлена ​​велика частина дітей (72,9% -27), по контакту спрямовані в тубдиспансер тільки 12 (32,4%), по наростанню чутливості - 21 (56,8%), за пред'явленням скарг - 4 ( 10,5%). Профілактичні заходи проведені у 7 пацієнтів (18,9%). Тісний сімейний контакт відзначався в 75,7% (28) випадків.

Соціальний статус сімей в більшості випадків відповідав середньому рівню життя (75,7% -28), в 13,5% (5) випадків - низький.

При обстеженні - нормергіческіх характер чутливості переважав (64,9% -24), гіперергічними реакція відзначалася у 13 (35,1%) обстежених дітей.

Діаскінтест проведено 18 пацієнтам, гіперергічними реакція відзначена у 4 (28,6%), що достовірно нижче в порівнянні з I групою (28,6% проти 68,4, χ2 = 5,12, p <0,05).

При огляді в два рази рідше в порівнянні з I групою діагностований інтоксикаційний синдром (37,8% -14), відзначалася периферична Поліаденіт в 43,2% (16) і супутня патологія в 45,9% (17) випадків.

В результаті проведеного комплексного обстеження у 13 (35,1%) пацієнтів діагноз туберкульозу не знайшов свого підтвердження, що достовірно вище (35,1% проти 8,9, χ2 = 10,9, p <0,001) в порівнянні з I групою пацієнтів , 6 (16,2%) дітей спрямовані в санаторій для лікування туберкульозної інтоксикації. Локальна форма туберкульозу виявлена ​​у 17 (46,0%) осіб, у 1 - СМТ, що достовірно нижче в порівнянні з I групою (2,7% проти 35,8, χ2 = 4,318, p <0,05).

Таким чином, проведене дослідження свідчить про високий ризик розвитку захворювання у дітей із сімейного контакту (81,7% -85). Наявність бацилярних контакту є високим фактором ризику в розвитку генералізованих форми захворювання (35,8%). Порівняльний аналіз двох груп показує переважання близькоспорідненого контакту, за рахунок батьків в I групі, що можна віднести до фактору високого ризику. В обох групах відсутня своєчасне виявлення пацієнтів на ранніх термінах інфікування МБТ (32,8 і 72,9% відповідно), в зв'язку з цим профілактичні заходи проведені тільки в 22,4% (15) - I група і 18,9% (7 ) випадків - II група.

Переважання нормергіческіх характеру чутливості до туберкуліну в групах (53,7 і 64,9% відповідно) ставить під сумнів інформативність туберкулінодіагностики як методу раннього виявлення захворювання в даній групі ризику. У той же час ДСТ достовірно частіше визначає гіперергічну реакцію, що відображає активність туберкульозної інфекції (68,4% проти 28,6, χ2 = 5,12, p <0,05).

Соціальний рівень сімей відрізнявся достовірним переважанням низького рівня життя в I групі (62,7% проти 13,5, χ2 = 23,26, p <0,001) і середнього рівня в II групі, що може бути віднесено до фактору ризику в сучасних соціально економічних умовах з розвитку захворювання.

Отримані дані свідчать про відсутність своєчасного виявлення і своєчасного проведення адекватних лікувально-профілактичних заходів у дітей із сімейного вогнища інфекції, особливо бацилярних.

Поєднання близькоспорідненого бацилярних контакту, низького рівня життя, тривалого періоду інфікування МБТ, гиперергического характеру ДСТ є показанням до повноцінного комплексного обстеження із застосуванням променевих методів. Виявлення дитини з сімейного контакту вимагає проведення якісної діагностики в умовах стаціонару з включенням Діаскінтеста® променевої діагностики (МСКТ і МСКТ-ангіографії), для призначення адекватної терапії в залежності від форми захворювання, термінів бактеріовиділення родича і обліку чутливості виділеної МБТ.

Своєчасне виявлення захворювання сприятиме призначенню адекватної терапії з метою запобігання розвитку поширених і генералізованих форм захворювання у дітей з бацилярних сімейного контакту.

А.А. Старшинова, П.В. Гаврилов, І.Ф. Довгалюк

Санкт-Петербурзький науково-дослідний інститут фтизиопульмонологии

Старшинова Анна Андріївна - кандидат медичних наук, старший науковий співробітник відділення дитячої фтизіатрії

література:

1. Аксьонова В.А., Клевно Н.І., Лебедєва Л.В. та ін. Епідеміологічна ситуація з туберкульозу у дітей в Російській Федерації. Туберкульоз в Росії, рік 2007: Матеріали VIII Російського з'їзду фтизіатрів. М, 2007; 210.

2. Аксьонова В.А. Питання організації і лікування туберкульозу у дітей та підлітків в сучасних умовах. Актуальні питання діагностики та лікування туберкульозу: Наук. праці Всерос. наук.-практ. конф. СПб, 2005; 131-134.

3. Левашов Ю.Н., Шеремет О.В. Огляд епідемічної ситуації з туберкульозу в Північно-Західному федеральному окрузі в період 1999-2003 рр. Актуальні питання діагностики та лікування туберкульозу: Наук. праці Всерос. наук.-практ. конф. СПб, 2005; 18-21.

4. Овсянкина Е.С., Серебрякова Т.В., Губкіна М.Ф. та ін. Туберкулинодиагностика у дітей з обтяженим алергічним анамнезом. Проб. туб. і хвороб легенів, 2008; 5: 25-29.

5. Чеботарьова А.А. Причини розвитку та шляхи виявлення локальних форм первинного туберкульозу у дітей в умовах району з високою захворюваністю дорослого населення. Проб. туб. і хвороб легенів, 2008; 1: 3-6.