Вазоренальна артеріальна гіпертензія - Кардіолог - сайт про захворювання серця і судин

1. Епідеміологія
2. Визначення та патогенез
3. Етіологія
4. клінічна картина
5. діагностика
6. 1 етап
7. анамнез
8. клініка
9. 3 етап
10. лікування
11. Рентгенендоваскулярні методи
12. хірургічні методи
13. література

У цій статті мова піде про одну з форм симптоматичних артеріальних гіпертензій, яка досить часто зустрічаються в терапевтичній практиці, але, на жаль, рідко діагностується - це реноваскулярная, або вазоренальна гіпертензія.

Епідеміологія

В силу труднощі діагностики симптоматичних артеріальних гіпертензій, дані про їх поширеності суттєво різняться. Так, різні автори повідомляють, що артеріальна гіпертензія вторинна по відношенню до інших захворювань, тобто мова йде про симптоматичної артеріальної гіпертензії, в 5 - 35% випадків. Серед т.зв. "Хірургічних" форм симптоматичних артеріальних гіпертензій, найбільш значущими є вазоренальна і надниркові артеріальні гіпертензії.
Вазоренальна гіпертензія виявляється у 1-5% всіх осіб, які страждають на артеріальну гіпертензію, в 20% всіх випадків резистентної до медикаментозного лікування артеріальної гіпертензії, а також в 30% випадків злоякісної і швидкопрогресуючих артеріальної гіпертензії. У віці до 10 років підвищений артеріальний тиск обумовлений поразкою ниркових артерій у 90% дітей. Частота ураження ниркових артерій серед літніх пацієнтів, які страждають на артеріальну гіпертензію, становить 42-54%, серед пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю - 22%.
Таким чином, навіть якщо взяти до уваги мінімальний відсоток вазоренальної гіпертензії серед артеріальної гіпертензії, поширеність вазоренальної гіпертензії в Білорусі становить приблизно 2,25 на 1 000 населення. У масштабах Білорусі мова йде, як мінімум, про 20 000 хворих вазоренальної гіпертензією. У той же час, кількість реконструкцій ниркових артерій, які виконуються в РБ - близько 50 на рік. Також незначно кількість ендоваскулярних реваскуляризації, хоча з відкриттям у всіх обласних центрах ангіографічних кабінетів є тенденція до збільшення кількості ендоваскулярних посібників. На сьогоднішній день єдиною причиною такого становища є вкрай низька Виявлення вазоренальної гіпертензії. Адекватність хірургічної допомоги хворим з вазоренальної гіпертензією проілюстрована на рис. 1.

Мал. 1. Адекватність хірургічної допомоги при вазоренальної гіпертензії в РБ.

Визначення та патогенез

Під терміном "вазоренальна гіпертензія" розуміють всі випадки артеріальної гіпертензії, основою патогенезу яких є неадекватне артеріальний кровопостачання нирок. Незалежно від причини неадекватного кровопостачання нирок, патогенетичний механізм вазоренальної гіпертензії універсальний: це посилення вироблення в нирках реніну з наступною активацією ренін - ангіотензин - альдостеронової системи. Крім того, активуються симпатична нервова система, секреція вазопресину і вазоконстрікторних простагландинів.

Етіологія

Серед етіологічних причин вазоренальної гіпертензії найбільш частою (близько 70%) є атеросклеротичне стенозирующее ураження ниркових артерій . У 10-25% випадків причиною вазоренальної гіпертензії є фибромускулярная дисплазія ниркових артерій, в 5-15% - неспецифічний аортоартеріїт ( хвороба Такаясу ). Інші, статистично менш значущі форми вазоренальної гіпертензії - це екстравазальний здавлення ниркової артерії ніжкою діафрагми, пухлиною або гематомою заочеревинного простору, постлучевого склероз заочеревиннійклітковини, емболії ниркових артерій, стеноз супраренального відділу аорти, аневризма аорти з залученням гирл ниркових артерій. Крім того, патогенетичний механізм вазоренальної гіпертензії, поряд з іншими, присутній і у хворих з коарктацией аорти.
Морфологічним субстратом атеросклеротичного ураження є атеросклеротична бляшка, що звужує просвіт ниркової артерії, частіше в області гирла або I сегмента. Атеросклеротичнеураження ниркових артерій може бути як первинним, так і на тлі тривалого анамнезу есенціальною артеріальною гіпертензії, що зустрічається досить часто - в 15-20% випадків атеросклерозу ниркових артерій.
Фибромускулярная дисплазія ниркових артерій - друга за частотою причина вазоренальної гіпертензії. Це вроджений дефект судинної стінки, при якому уражені всі її шари, проте основні зміни локалізуються в медії; при цьому виявляється потовщення, фіброз, зміни еластики з утворенням аневризм, освіта м'язових шпор, які і обумовлюють звуження просвіту. Фибромускулярной поразку ниркової артерії призводить до виникнення стенозів і / або аневризм, які в разі множинності чергуються і утворюють характерну "четкообразние" форму просвіту ниркової артерії. При фибромускулярной дисплазії частіше уражається 2-3 сегмент ниркової артерії; процес може поширюватись на гілки, в т.ч. внутріорганние. Як правило, фибромускулярная дисплазія призводить до розвитку артеріальної гіпертензії вже в дитячому, юнацькому або середньому віці, частіше зустрічається у жінок. Фибромускулярной ураження ниркових артерій часто розвивається на тлі нефроптоза, супроводжує паренхіматозним нирковим дисплазія.
Неспецифічний аортоартеріїт - системне запально - алергічне судинне захворювання; на думку багатьох авторів, аутоімунного характеру. Синдром вазоренальної гіпертензії спостерігається у 42-56% хворих з аортоартериитом. Прояви ішемії нирок, як і інших судинних басейнів, характерні для хронічної стадії захворювання, і виникають через кілька років після перших загальнозапальних реакцій. Запальні зміни на ранніх стадіях захворювання зачіпають внутрішню оболонку артерії, в більш пізні терміни в процес залучаються всі шари. У фіналі хвороби стінка судини склерозується зі зменшенням просвіту, відбувається стенозирование і навіть облітерація артерії. Приблизно у половини хворих ураження ниркових артерій буває двостороннім.

клінічна картина

Клінічні ознаки, які виявляються при расспросе і фізикальному дослідженні, дозволяють лише з більшою або меншою ймовірністю запідозрити вазоренальну гіпертензію. Слід пам'ятати про низькоїспецифічності практично всіх анамнестичних і фізикальних симптомів, наприклад систолічного шуму в епігастрії, який, з одного боку, виявляється лише в 4-8% доведених стенозов ниркових артерій, а з іншого боку, часто виявляється при інтактних ниркових артеріях на тлі атеросклерозу черевного відділу аорти.
Першим, основним, і часто єдиним клінічним проявом стенозу ниркової артерії є синдром артеріальної гіпертензії. Перебіг артеріальної гіпертензії при вазоренальної гіпертензії може нічим не відрізнятися від перебігу есенціальної артеріальної гіпертензії, але все ж для вазоренальної гіпертензії характерно:

1. стійке підвищення систолічного і особливо діастолічного артеріального тиску,
2. резистентність до медикаментозної терапії,
3. злоякісний перебіг захворювання з швидким розвитком ураження органів - мішеней і пов'язаних з цим ускладнень.

Виникнення артеріальної гіпертензії має особливо насторожувати в плані вазоренальної гіпертензії в дитячому віці, а також у вікових періодах 17-30 і старше 45 років. У віці 17-30 років найбільш ймовірно виявлення фибромускулярной дисплазії ниркових артерій, яка клінічно частіше маніфестується в період статевого дозрівання і швидкого росту організму. У віці старше 45 років найбільш ймовірно атеросклеротичнеураження ниркових артерій. Особливо важким для діагностики є т.зв. вторинне атеросклеротическое стенозирование ниркових артерій на тлі довгостроково протікає есенціальною артеріальною гіпертензії. В цьому випадку має насторожувати зміна перебігу артеріальної гіпертензії - стабілізація АТ на високих цифрах, зростання діастолічного АТ, зниження ефективності раніше ефективної гіпотензивної терапії, поява ознак хронічної ниркової недостатності.
Другий клінічний синдром вазоренальної гіпертензії - хронічна ниркова недостатність - проявляється при двосторонньому стенозі ниркових артерій, а також при односторонньому стенозі при наявності патології контралатеральної нирки (нефросклероз, пієлонефрит, гіпоплазія, хронічний гломерулонефрит). Поява синдрому хронічної ниркової недостатності у пацієнта з артеріальною гіпертензією з великою ймовірністю вказує на стеноз ниркової артерії.
Синдром загальнозапальних реакцій характерний тільки для неспецифічного аортоартериита, і тільки в активній фазі захворювання.

діагностика

Діагностичний процес при вазоренальної гіпертензії складається з 3 етапів.

1 етап

На підставі сукупності клінічних, анамнестичних, фізикальних даних запідозрити вазоренальна характер артеріальної гіпертензії або вазоренальна компонент в генезі поєднаної артеріальної гіпертензії.

анамнез

Як вже зазначалося вище, для вазоренальної гіпертензія немає досить специфічних ознак, однак більш характерно відсутність спадкового анамнезу артеріальної гіпертензії, початок захворювання в дитячому віці і в вікові періоди 17-30 і старше 45 років.

клініка

• стабільно високі цифри систолічного, і особливо діастолічного (вище 100 мм рт.ст.) артеріального тиску;

• швидке прогресування артеріальної гіпертензії, резистентність до стандартної гіпотензивної терапії;

• озлокачествление перебігу есенціальної артеріальної гіпертензії,

• зниження ефективності раніше ефективної гіпотензивної терапії;

• швидкий розвиток ураження органів - мішеней: гіпертрофії лівого шлуночка з його перевантаженням, епізодами гострої лівошлуночкової недостатності; гіпертонічна ангіопатія сітківки; гіпертонічна енцефалопатія і мозкові ускладнення артеріальної гіпертензії; протеїнурія, мікрогематурія, поява ознак хронічної ниркової недостатності у осіб з артеріальною гіпертензією.

2 етап

2 етап - при наявності зазначених ознак в будь-якому їх поєднанні необхідне виконання скринінгових інструментальних методів. Для виявлення стенозирующих поразок ниркових артерій найбільш інформативні ультразвукове дослідження нирок з ультразвукової допплерографией (УЗДГ) ниркових артерій, радіоізотопна ренографія (РРГ), радіоізотопна сцинтиграфія нирок.
Діагностично значущим критерієм для всіх зазначених методів є будь-яка асиметрія (морфологічна або функціональна) нирок:
1) асиметрія розмірів нирок за даними УЗД, сцинтиграфії. Значущим вважають зменшення длинника лівої нирки по відношенню до правої на 0,7 см, правого - на 1,5 см по відношенню до лівої.
2) Асиметрія товщини і ехогенності коркового шару за даними УЗД.
3) Асиметрія кровотоку в ниркових артеріях за даними УЗДГ.
4) Асиметрія ренографіческіх кривих, особливо по амплітуді, T1 / 2 секреції.
5) Асиметрія інтенсивності нефросцінтіграмм. Внутрішньовенна екскреторна урографія як метод діагностики вазоренальної гіпертензії в даний час не використовується через низьку інформативності.

3 етап

3 етап - при виявленні діагностичних критеріїв вазоренальної гіпертензії на 2 етапі, а у випадках злоякісної швидкопрогресуючих артеріальної гіпертензії без спадкового анамнезу - незалежно від результатів скринінгових досліджень - показано виконання черевної аортографії з нирковим сегментом. Цей метод на сьогоднішній день є "золотим стандартом" в діагностиці вазоренальної гіпертензії та характеризується діагностичної точністю 98-99%.
Таблиця 1. Діагностична тактика при оцінці клінічних даних

Імовірність вазоренальної гіпертензії Клінічні симптоми Додаткові дослідження Низька - <1% Стабільна доброякісна артеріальна гіпертензія I-II ст. ( "М'яка - помірна) при діастолічного АТ <110 мм рт.ст. Не потрібні Середня - 5-15%

• Артеріальна гіпертензія, рефрактерна до багатокомпонентної медикаментозної терапії;

• Раптова поява артеріальної гіпертензія II-III ст. у осіб молодше 20 і старше 45 років;

• Артеріальна гіпертензія II ст. з діастолічним АТ> 100 у курців, а також при наявності атеросклерозу інших судинних басейнів (коронарних, брахіоцефальних, артерій нижніх кінцівок, аневризмах черевної аорти);

• Стійке підвищення рівня креатиніну плазми при артеріальній гіпертензії II ст .;

• Ефективність інгібіторів АПФ в осіб з вперше виявленою артеріальною гіпертензії II-III ст.

Неінвазивні скринінгові дослідження: УЗДГ ниркових артерій, РРГ або сцинтиграфія нирок Висока -> 25%

• Артеріальна гіпертензія III ст., Рефрактерна до медикаментозної терапії, з наростаючою нирковою недостатністю, особливо у тих, що палять і при атеросклерозі в інших судинних басейнах;

• Різке ускладнення течії раніше стабільної артеріальної гіпертензії;

• Швидкопрогресуюча і злоякісна артеріальна гіпертензія з ураженням органів - мішеней;

• Різке підвищення рівня креатиніну плазми та інші ознаки хронічної ниркової недостатності у осіб з артеріальною гіпертензії, особливо на тлі прийому інгібіторів АПФ;

• Зменшення розмірів однієї з нирок в осіб з артеріальною гіпертензією.

Терміново.
Неінвазивні скринінгові методи і ангіографія.

лікування

Для лікування вазоренальної гіпертензії в даний час існує 2 основні підходи:

• рентгенендоваскулярної пластика;

• відкрита хірургічна реконструкція.

Доведено, що медикаментозна терапія як самостійний метод лікування вазоренальної гіпертензії є неефективною, тому проводиться як до- і післяопераційного лікування, а також у разі неможливості реваскуляризації з якої-небудь причини.
Медикаментозне лікування при наявності стенозуючого атеросклерозу ниркових артерій (на доопераційному етапі, а також у осіб, які відмовляються від оперативного лікування):

• дезагрегантну терапія (аспірин 125 мг / сут, дипіридамол 75-150 мг / сут, пентоксифілін 600-800 мг / добу);

• інгібітори АПФ і антагоністи рецепторів до ангіотензину II (Ірбесартан, лозартан та ін.). Щодо протипоказані (можуть призначатися тільки починаючи з мінімальних доз, під контролем фільтраційної функції нирок) при двосторонньому стенозі ниркових артерій;

• діуретики (гіпотіазид, фуросемід) - можуть застосовуватися в складі комбінованих препаратів;

• при наявності ознак хронічної ниркової недостатності в залежності від її вираженості призначають леспенефрил (Леспефлан), кафетоль, збільшують дозу дезагрегантов (дипіридамол до 300-400 мг / сут, пентоксифілін до 1 000-1 200 мг / добу), призначають малобелковой дієту в поєднанні з препаратами незамінних амінокислот (кетостерил і ін.)

Рентгенендоваскулярні методи

Для рентгенендоваскулярної лікування стенозуючого ураження ниркових артерій застосовується ендоваскулярна балонна ділятаціяі стентування ниркових артерій.
Більшість стенозов ниркових артерій (до 70%) може бути вилікувано рентгенендоваскулярної методами.
Показання до ендоваскулярної балонної дилятації ниркових артерій: фибромускулярной стенози ниркових артерій, в тому числі з поширенням патологічного процесу на гілки II-III порядку, атеросклеротичні стенози I-III сегментів ниркових артерій, крім гирлових, критичних і кальцинованих стенозов.
Показання до стентування ниркових артерій: гирлові, критичні і кальциновані атеросклеротичні стенози, невдалі або ускладнені ендоваскулярні балонні дилятации (ригідні стенози, диссекція інтими), рестеноз після ендоваскулярної балонної дилатації.
Протипоказання до ендоваскулярної хірургії ниркових артерій:

• абсолютні (показано хірургічне втручання) - оклюзія або критичний стеноз ниркової артерії зі зменшенням нирки в розмірах, фибромускулярной стенози з вираженим надлишком довжини ниркової артерії; технічна неможливість ендоваскулярного усунення стенозу;

• відносні (переважно хірургічне втручання) - гирлові стенози за рахунок "нависання" атеросклеротичної бляшки з аорти, поразка 2 і більше стовбурів при множинних ниркових артеріях ,.

Проаналізовано результати ендоваскулярної балонної дилатації у 108 пацієнтів (135 операцій), виконаних в лабораторії симптоматичних артеріальних гіпертензій РНПЦ «Кардіологія» за період до 2000 р Середній вік пацієнтів 40 ± 15,9 (від 13 до 63 років). Середня тривалість артеріальної гіпертензії при первинному стенозирующем ураженні ниркових артерій 3,6 ± 1,4 року, при вторинному стенозировании на тлі тривалого анамнезу артеріальної гіпертензії - 15,2 ± 4,6 років. Безпосередній технічний успіх операції (залишковий стеноз ≤ 30% відзначений у 91% пацієнтів (123 випадки); летальність 0%. Остаточний стеноз> 30% - 8.9% (12 випадків). 16 пацієнтам протягом 12 міс. Знадобилося повторне втручання: виконано 13 повторных эндоваскулярных баллонных дилятации и 3 открытые хирургические реконструкции. В ближайшем отдаленном периоде (6 мес.) гипотензивный эффект сохраняется у 79,2% пациентов, через 20 мес. – у 79,4%, через 5 лет – у 65,4%.

хірургічні методи

Існує безліч способів пластики ниркових артерій і їх модифікацій. В останні десятиліття в лабораторії симптоматичних артеріальних гіпертензій РНПЦ «Кардіологія» ми віддаємо перевагу методам пластики за рахунок місцевого аутоартеріальних матеріалу і практично відмовилися від використання синтетичних протезів і аутовенозного матеріалу. Колектив лабораторії розробив і використовує 6 захищених патентами методів пластики ниркових артерій. Загальні методи пластики: реплантації ниркової артерії нижче, вище початкового гирла, або "на своє місце", резекція ниркової артерії з анастомозом "кінець в кінець", чрезаортальная ендартеректомія у власній модифікації, спленоренальний анастомоз, пластика гілок ниркової артерії з формуванням нової біфуркації , формування загального стовбура подвоєною ниркової артерії.
У лабораторії симптоматичних артеріальних гіпертензій РНПЦ «Кардіологія» за більш ніж 20 років її існування виконано більш 600 реконструкцій ниркових артерій. Ми проаналізували результати хірургічного лікування 241 пацієнта. Середній вік пацієнтів склав 48,6 ± 1,8 року. Середній рівень артеріального тиску (АТ) до операції склав 192 ± 3,8 / 110 ± 2,1 мм рт.ст. Середня тривалість артеріальної гіпертензії до операції склала 6,4 ± 1,3 років. Двостороння поразка ниркових артерій, що вимагає корекції з обох сторін було у 33 (13,7%) пацієнтів. 5 з них виконана одномоментна двостороння пластика, 18 - поетапна хірургічна реваскуляризація з інтервалом 4-6 міс., 10 - після виконання хірургічної реваскуляризації з одного боку була виконана рентгенендоваскулярної дилятация з протилежного боку. Стенозірованіе ниркових артерій поєднувалося з різного ступеня вираженості ураженням черевного відділу аорти та інших судинних басейнів у 63 пацієнтів (26,1%). Ознаки хронічної ниркової недостатності до операції відзначені у 23 пацієнтів (9,5%); у 18 з них діагностовано латентна, а у 5 - інтермітуюча стадія хронічної ниркової недостатності. Середній рівень креатиніну плазми в цій групі склав 192 ± 5,1 мкмоль / л, середня швидкість клубочкової фільтрації - 41,2 ± 1,6 мл / хв. Причиною ниркової недостатності у 7 пацієнтів з'явилися двосторонні стенози ниркових артерій, у 14 - критичний стеноз однієї з ниркових артерій в поєднанні з нефроангіосклерозом контралатеральної нирки, у 2 - супутній хронічний гломерулонефрит.
Одномоментно з пластикою ниркової артерії проводить реконструкцію черевного відділу аорти, клубово - стегнового сегмента - в 10 випадках (4,15%;), втручання на вісцеральних артеріях - в 2 випадках, резекція частини надниркової залози в 18 випадках, нефропексия в 8 випадках. При тривалому анамнезі артеріальної гіпертензії виконувалася ревізія надниркової залози на стороні втручання, і при наявності ознак гіперплазії останнього проводилася його резекція. Оперативне втручання доповнювалося Нефропексія у молодих пацієнтів, у яких фібромускулярний стеноз ниркових артерій поєднувався з вираженим нефроптозом.
В найближчому післяопераційному періоді гіпотензивний ефект досягнутий у 90,2% хворих, був відсутній - у 9,83%, летальність склала - 0,82%. Через 6 місяців відповідно 89,6%, 10,4%, 0%. Через 5 років - 73,1%, 25,5%, 2,4%. У терміни спостереження до 5 років виживання хворих, оперованих з приводу вазоренальної гіпертензії, склала 97,9%.
Таким чином, в РБ потребують хірургічної допомоги близько 20 тис хворих вазоренальної гіпертензією. У той же час обсяг хірургічної допомоги цій категорії хворих неадекватно малий, в основному внаслідок низької виявляємості цієї патології на початкових етапах діагностики. Результати хірургічного лікування вазоренальної гіпертензії безпосередньо пов'язані з його своєчасністю, і особливо обмежується при стажі артеріальної гіпертензії до операції більше 4-5 років. РНПЦ «Кардіологія» володіє достатнім кадровим, діагностичним і лікувальним потенціалом для виконання необхідної кількості реконструктивних операцій на ниркових артеріях.

А.Л. Смоляков, В.П. Крилов, Л.І. Реут, Ю.П. Петров, І.М. Шаблико
РНПЦ "Кардіологія"
Мінськ, Білорусь.

література

1. Реноваскулярна артеріальна гіпертонія: діагностика та лікування. Е.В. Сорокін, Ю.А. Карпов. РМЗ, Кардіологія, ТОМ 1, № 1, 2000.
2. Дюжіков А.А., Зонис Б.Я., Каркіщенко М.М., Мінкін С.Є. Вазоренальна гіпертензія. Ростов-на-Дону 1989;
3. Ішемічна хвороба нирок. Н.А.Мухін, Л.В.Козловская, І.М.Кутиріна, С.В.Моісеєв, В.В.Фомін. Кафедра терапії та профзахворювань (зав. - акад. РАМН, проф. Н.А. Мухин) ММА ім. И.М.Сеченова
4. Петров В.І., Кротовскій Г.С., Пальців М.А. Вазоренальна гіпертензія. М. "Медицина". 1984.
5. Вихерт А.М., Жданов В.С., Стернбі Н.Г., Волков В.А. та ін. Еволюція атеросклерозу коронарних артерій в п'яти містах Європи за останні 20-25 років. // Кардіологія. - 1995. - №4. - С. 4-6.
6. Князев М.Д., Кротовскій Г.С. Хірургічне лікування оклюзійних уражень ниркових артерій. Воронеж. 1974.
7. Бенджамін М.Є., Дін Р.Х. Сучасні методи реконструкції ниркових артерій. // Ангіологія і судинна хірургія. 1996. - №1. - С. 73-87.
8. Діагностика і лікування хірургічних форм симптоматичних артеріальних гіпертензій. Під ред. проф. Крилова В.П. Мінськ 2000.
9. Петровський Б.В., Гавриленко А.В., Косенков А.Н. 35- річний досвід реконструктивних операцій при хірургічному лікуванні хворих вазоренальної гіпертензією. // Хірургія. - №7. -1997. - С. 4-9.
10. Ратнер Г.Л., Чернишов В.М. Хірургічне лікування симптоматичних артеріальної гіпертонії (діагностика, лікування). Москва. "Медицина". 1973.
11. Ратнер Н.О. Артеріальні гіпертонії. М. "Медицина" 1974.
12. Симптоматична ниркова гіпертонія. Науковий огляд під ред. Н.А. Ратнер. Москва +1969.
13. Cornelis J van Rooden, J. Hajo van Bockel, Guy G. De Backer, et all. Longterm outcome of surgical revascularization in ischemic nephropathy: normalization of average decline in renal function. Journal of vascular surgery. - June 1999. -V.29. - N.6.
14. James M. Wong, Kimbeley J. Hansen, Timothy C. Oskin, et all. Surgery after failed percutaneous renal artery angioplasty. Journal of vascular surgery. September 1999. - V.30. - N.3.
15. Kennedy AC, Luke RG, Briggs JD, Stirling WB Detection of renovascular hypertension. Lancet. 7420, 1965: 963-968.