ЧАСТИНА 1. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ВИЗНАЧЕННЯ ЗАГАЛЬНОГО ХОЛЕСТЕРИНУ, ХОЛЕСТЕРИНУ ЛІПОПРОТЕЇНІВ ВИСОКОЇ ЩІЛЬНОСТІ І ТРИГЛІЦЕРИДІВ В СИРОВАТЦІ ЯК скринінгове МЕТОДІВ ДЛЯ ПРОФІЛАКТИКИ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ У ДОРОСЛИХ.

Translated, with permission of the American College of Physicians, from Clinical guideline, Part 1. Guidelines for using serum cholesterol, hight-density lipoprotein cholesterol, and trigliceride levels as screening tests for preventing coronary hearth disease in adults . Ann Intern Med 1996; 124: 515-517

Ішемічна хвороба серця (ІХС) обусловле на розвитком атеросклеротичних бляшок, які звужують просвіт коронарних артерій і порушують доставку кисню до міокарда. В результаті можуть виникати стенокардія, аритмії, викликані ішемією міокарда, інфаркт міокарда або раптова смерть.

До факторів ризику ІХС відносяться: вік, чоловіча стать, високий вміст загального холестерину або холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), низький рівень холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ), куріння, цукровий діабет, облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок і вказівки в сімейному анамнезі на передчасне розвиток ІХС. Зміст загального холестерину, холестерину ліпопротеїдів високої щільності та тригліцеридів визначається в сироватці крові; вирівняні холестерину ЛПНЩ зазвичай розраховується за формулою на основі вимірювання вмісту інших ліпідів. Для визначення концентрації тригліцеридів і холестерину ЛПНЩ необхідно брати кров натщесерце; для інших вимірів це не обов'язково.

Колишні рекомендації Американської колегії лікарів по скринінгу факторів ризику ІХС у дорослих з низьким ризиком і без клінічних проявів ІХС: визначення холестерину і тригліцеридів сироватки.

До сих пір Колегія рекомендувала при обстеженні на фактори ризику ІХС визначати рівень загального холестерину сироватки щонайменше один раз в молодому віці (в 20 років), потім приблизно кожні и 5 років аж до 70 років. Визначення тригліцеридів не рекомендувалося. Поняття "скринінг" трактувалося широко, включаючи визначення холестерину в осіб з іншими захворюваннями (то, що іноді називають "пошук супутніх захворювань").

Сучасні рекомендації та їх обгрунтування

1. У хворих з можливими порушеннями профілю ліпопротеїнів крові слід перш за все визначити рівень загального холестерину.

Тести для визначення загального холестерину прості і порівняно недорогі. Згідно епідеміологічних досліджень, низький рівень холестерину ЛПВЩ вважається незалежним фактором ризику ІХС [4, 5]. Рівень холестерину ЛПВЩ <35 мг% (0,9 ммоль / л) вказує на підвищений ризик ІХС у пацієнта, навіть якщо загальний рівень холестерину при цьому не збільшений, тоді як рівень холестерину ЛПВЩ 60 мг% (1,6 ммоль / л) розцінюється як зменшує ризик ІХС. Таким чином, вміст холестерину ЛПВЩ допомагає оцінити ступінь ризику. Однак наявні дані недостатні, щоб рекомендувати визначення холестерину ЛПВЩ в якості скринінгового тесту, так як цей показник не дозволяє призначити лікування. Визначення рівня тригліцеридів для скринінгу теж не рекомендується, оскільки немає достатніх доказів, що це фактор ризику ІХС, незалежний від змісту загального холестерину і холестерину ЛПВЩ [4, 7].

Визначення концентрації загального холестерину і холестерину ЛПВЩ доцільно, тільки якщо оснащення біохімічної лабораторії забезпечує належну точність вимірювань. У США тести повинні або пройти стандартизацію в одній з контрольних лабораторій, що беруть участь в Програмі по стандартизації визначень ліпідів Національного інституту серця, легенів і крові і Центру з контролю і запобігання хвороб, або задовольняти розробленими критеріями точності.

У кожної людини вміст загального холестерину, холестерину ліпопротеїдів високої щільності та тригліцеридів змінюється день у день і від тижня до тижня. Тому навіть в добре обладнаній лабораторії показники у одного і того ж хворого в різний час можуть значно відрізнятися. Отже, при виборі лікування необхідно брати до уваги результати двох або більшого числа вимірів, подібно до того як при лікуванні гіпертонії враховують середні результати декількох вимірів артеріального тиску.

2. У хворих, що відбираються для первинної профілактики ІХС, слід визначити рівень загального холестерину. Якщо він виявиться на межі норми, то рекомендується періодично проводити повторне визначення.

Рівень загального холестерину не надто значно коливається з часом; тому при низькому його значенні (близько 160 мг%, тобто Ј 4,1 ммоль / л) немає необхідності в регулярних повітряних вимірах. Що стосується більш високий вміст загального холестерину, близького до діагностичного порогу, то недостатньо даних, щоб точно вказати потрібну частоту вимірювань. Зазвичай повторні вимірювання рекомендуються кожні 5 років.

3. Рівень загального холестерину не рекомендується визначати у молодих чоловіків (молодше 35 років) і жінок (молодше 45 років), крім випадків, коли дані анамнезу або фізикального дослідження припускають наявність сімейної дисліпідемії або присутні два інших фактори ризику ІХС.

У цій групі ризик розвитку ІХС найближчим часом низький, тому навіть у осіб з підвищеним рівнем холестерину потенційна користь від гіпохолестеринемічних заходів невелика (3.2, 3.3, 3.7, 3.13-3.16). Крім того, навіть лікування, що не викликає побічних ефектів, в такому віці невигідно з економічних причин (4.10). Передбачувана користь від зниження холестерину тим більше, чим вище ризик розвитку ІХС, тому скринінг серед більш молодих чоловіків і жінок (на 5-10 років раніше віку, зазначеного нижче) виправданий тільки при наявності щонайменше двох факторів ризику ІХС або предполагамой сімейної гіперхолестеринемії ( 4.2). Однак навіть в цих групах потенційна користь лікування невелика. Рандомізовані клінічні дослідження не дали прямих вказівок на ефективність зниження холестерину в цих вікових групах (див. Табл.1 у 2-ї частини).

4. Скринінгове визначення рівня загального холестерину в рамках первинної профілактики ІХС у чоловіків 35 - 65 років і жінок 45 - 65 років може проводитися, але не обов'язково.

За винятком недавнього дослідження із застосування правастатину у осіб з високим ризиком ІХС, в інших дослідженнях з первинної профілактики ІХС не виявлено збільшення тривалості життя при зниженні рівня холестерину у чоловіків середнього віку без ІХС в анамнезі (2.5-2.8). Однак при цьому показано, що зниження холестерину запобігає ІХС і можливо, смерть від ІХС (2.4). Що стосується жінок середнього віку, то результати клінічних досліджень не були однозначними. У жінок ризик розвитку ІХС такий же, як у чоловіків на 10 років молодше, а зв'язок між рівнем холестерину і смертністю від ІХС не так добре вивчений, як у чоловіків. Тому серед чоловіків 35-65 років і жінок 45-65 років скринінг повинен виявляти тих, у кого зниження підвищеного рівня холестерину може запобігти розвитку ІХС. У цих вікових групах, як і в інших, загальна користь лікування зростає (2.7, 3.5, 3.13), а сама терапія більш вигідна з точки зору показника вартість / ефективність (4.10, 4.14), якщо є інші фактори ризику ІХС, включаючи вказівки на сімейну гіперхолестеринемію в анамнезі або при фізикальному дослідженні. У кожному конкретному випадку лікар на свій розсуд вирішує, чи потрібно визначати вміст загального холестерину і холестерину ЛПВЩ, і розглядає можливі наслідки тривалої терапії, загальний ризик розвитку ІХС і існуючі альтернативи.

5. Достатні дані за або проти використання скринінгових тестів для первинної профілактики ІХС у чоловіків і жінок 65-75 років відсутні.

Хоча в цій віковій групі зниження холестерину мало б суттєво вплинути на результати ІХС (3.4, 3.13), цього не вдалося продемонструвати в клінічних дослідженнях (3.1). Крім того, ризик, пов'язаний з лікарською терапією, в цій віковій групі може посилюватися хронічними захворюваннями і взаємодією з іншими ліками.

6. Скринінгове визначення рівня холестерину чоловіків і жінок старше и 75 років не рекомендується.

Клінічні випробування в цій віковій групі не проводилися, оскільки популяційні дослідження не підтверджують роль холестерину в якості фактора ризику ІХС, немає підстав припускати корисність його зниження (3.4).

7. У всіх пацієнтів з ішемічною хворобою серця або з іншими судинними захворюваннями (інсульт, кульгавість), що поєднуються з високим ризиком ІХС, слід визначати вміст всіх ліпідів крові, а не тільки загального холестерину.

Рандомізовані контрольовані клінічні дослідження і популяційні дослідження переконливо свідчать, що у хворих на ішемічну хворобу серця зниження холестерину може запобігти розвитку повторного інфаркту міокарда та смерть від ІХС та інших причин (див. Табл. 1,2) (2.4, 2.5, 2.7-2.10). Хворі з важким атеросклеротичним ураженням судин теж мають високий ризик ІХС, тому у них очікується така ж користь від зниження холестерину, як і при ІХС (2.5). Аналіз показника вартість / ефективність свідчить, що зниження холестерину вигідно в економічному відношенні тільки при вторинній профілактиці ІХС (4.10, 4.11). Визначення ліпідного складу крові зазвичай включає вимір рівнів холестерину ЛПВЩ і ЛПНЩ, які використовуються при оцінці ризику ІХС, допомагають у виборі лікування і можуть застосовуватися для оцінки ефективності гіпохолестеринемічної терапії.

Таблиця 1. Дані про вплив зниження підвищеного рівня холестерину в якості первинної профілактики ІХС

Примітки: Ї - статистично достовірне зниження частоти подій; - збільшення частоти подій; 0 - відсутність ефекту.
* Зв'язок із загальною смертністю статистично значуща тільки для осіб <55 років.
** Пацієнти у віці и 75 років не виділялися в особливу групу внаслідок незначного числа спостережень.

висновок

Рекомендації по скринінгу рівня холестерину можуть змінюватися в міру накопичення нових даних, зокрема, що стосуються ризику і користі тривалого застосування нових гіпохолестеринемічну препаратів (особливо інгібіторів 3-гідрокси-3-метилглутарил-коензиму А редуктази), інших засобів профілактики ІХС (аспірин, антиоксиданти) і специфічної терапії для жінок (замісна естрогенотерапія після менопаузи).

У частині 2 [1] детально описані дані, що послужили основою для справжніх рекомендацій. Ці дані також представлені в табл.1. Основні положення інших рекомендацій по скринінгу холестерину в країнах Північної Америки наведені в табл. 2.

Рекомендації підготовлені AM Garber і WS Browner, а потім в них внесені зміни Підкомітетом з оцінкою клінічної ефективності Комітету з політики в галузі охорони здоров'я (США) і Комітетом з навчання. Голова EL Maggaferri і ін. Голова H. Sox і ін. Рекомендації затверджені на засіданні правління Комітету 20 березня 1995 р

Таблиця 2. Рекомендації по скринінгу холестерину в різних вікових групах, що існували або існують в країнах Північної Америки

Рекомендації по скринінгу холестерину в різних вікових групах, що існували або існують в країнах Північної Америки

* Всі офіційні документи рекомендують принаймні виборчий скринінг у чоловіків молодше 35 років і старше 65 років і у жінок молодше 45 років і старше 65 років, якщо вони страждають ішемічною хворобою серця або мають високий ризик її розвитку.
** У колишніх Рекомендаціях Американської колегії лікарів (1989) не рекомендували скринінг у осіб старше 70 років.
*** Канадська комісія експертів по періодичним профілактичним оглядам заявляє, що "немає достатніх даних для включення загального скринінгу на гіперхолестеринемію в періодичні профілактичні обстеження або його виключення з них. Супутнє визначення рівня загального холестерину при повторних аналізах крові, взяті не натщесерце, слід проводити у чоловіків 30-59 років "[7].

література

1. Garber AM, Browner WS, Hulley SB Cholesterol screening in asymptomatic adults, revisited. Ann Intern Med 1 196; 124: 518-31.

2. Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.The Expert Panel. Arch Intern Med 1988; 148: 36-69.

3. National Cholesterol Education Program. The Second Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. (Adult Treatment Panel II) Bethesda, MD: National Institutes of Health 1993.

4. Canadian Consensus Conference on Cholesterol: Final Report. The Canadian Consensus Conference on the Prevention of Heart and Vascular Disease by Altering Serum Cholesterol and Lipoprotein Risk Factors. Can Med Assoc J 1988; 139 (11 Suppl): 1-8.

5. Eddy DM ed. Common Screening Tests. Philadelphia: American College of Physicians 1991.

6. Asymptomatic hypercholesterolemia: a clinical policy review. The Toronto Working Group on Cholesterol Policy. J Clin Epidemiol 1990; 43: 1028-121.

7. Periodic health examination, 1993 update: 2. Lowering the blood total cholesterol level to prevent coronary heart disease. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Can Med Assoc J 1993; 148: 521-38.

8. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services: Report of the US Preventive Services Task Force. 2d ed. Baltimore: Williams & Wilkins одна тисяча дев'ятсот дев'яносто п'ять.

Повернення до змісту | Повернення на home page "Міжнародного журналу медичної практики"