CONSILIUM-MEDICUM :: Том 08 / № 3/2006

До

діагностичний пошук
Діагностичний пошук при наявності у хворого кашлю повинен базуватися не тільки на інформації про особливості та характер кашлю, а й на обліку стану різних органів і систем у даного пацієнта, а також інших анамнестичних і клінічних даних.
Основні діагностичні орієнтири при наявності кашлю представлені в табл. 1.
При огляді хворих, які звернулися з приводу кашлю, необхідно вміти цілеспрямовано виявляти найбільш діагностично значущі ознаки (табл. 2).
На підставі тривалості і часу появи слід розрізняти гострий і хронічний кашель (рис. 1).
Причини гострого кашлю:
• гостра респіраторна вірусна інфекція (ГРВІ);
• гострий бронхіт;
• коклюш;
• пневмонія і плеврит;
• вдихання різних подразнюючих речовин: дим, пил, гази;
• аспірація: чужорідне тіло, виділення верхніх дихальних шляхів або вмісту шлунка.
Причини хронічного кашлю:
• ХОЗЛ;
• бронхіальна астма;
• бронхоектазів;
• інфільтрація дихальних шляхів при раку легкого, карціноіде, саркоїдозі, туберкульозі;
• паренхіматозні захворювання легенів: гистиоцитоз Х, абсцес легені;
• здавлення трахеї і бронхів збільшеними лімфатичними вузлами, пухлиною середостіння або аневризмою аорти;
• серцева недостатність;
• небажані ефекти при прийомі лікарських препаратів: інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ);
• психогенний і рефлекторний кашель.
Кашель може бути продуктивним і непродуктивним (часто кашель починається як непродуктивний, пізніше приєднується виділення мокротиння).
Непродуктивний кашель:
• захворювання верхніх дихальних шляхів (риніти, синусити та ін.);
• вдихання подразнюючих речовин;
• бронхіальна астма;
• аспірація;
• рак легені;
• плеврит;
• інтерстиціальні захворювання легенів;
• туберкульоз легенів;
• серцева недостатність;
• коклюш;
• гастроезофагельий рефлюкс.
Продуктивний кашель:
• ХОЗЛ;
• бронхоектази;
• пневмонія;
• рак легені
• абсцес легені
• туберкульоз.

Т Абліцов 1. Діагностичні орієнтири при наявності кашлю

- тривалість кашлю (до 3 місяців або більше 3 міс)
- професійно-побутові шкідливості (контакти з дратівливими речовинами, в тому числі куріння)
- попередня інфекція дихальних шляхів
- ознаки алергії (лікарська, харчова та ін.)
- виділення з носа
- печія і відрижка
- захворювання серця
- позалегеневі злоякісні пухлини
- лихоманка
- виділення мокротиння і її характер
- прийом лікарських препаратів (інгібітори АПФ,

Таблиця 2. Найбільш діагностично значимі ознаки при кашлі

- ознаки бронхіальної обструкції,
- ознаки інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів
- гострі респіраторні вірусні інфекції
- ознаки дихальної недостатності
- ознаки серцевої недостатності
- ознаки атопії, респіраторної алергії
- ознаки рефлюксу
- ознаки ураження придаткових пазух носа
- ознаки вегетативної дисфункції і соматоформних невротичних розладів

Мал. 1. Основні причини гострого та хронічного кашлю.

Мал. 2. Діагностичний алгоритм у хворих з хронічним кашлем з наявністю рентгенологічних змін в грудній клітці.

Мал. 3. Діагностичний алгоритм у хворих з хронічним кашлем.

гострий кашель
Гострий кашель найчастіше є одним з головних симптомів гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ) та супроводжується зазвичай закладенням носа, виділеннями з носа, почуттям першіння в горлі. У більшості даної категорії пацієнтів кашель зникає протягом 2-3 тижнів.
Гострий бронхіт може бути викликаний вірусної і бактерійної інфекцією. Клінічна картина характерна для ГРВІ: непродуктивний кашель на тлі респіраторного синдрому за типом ринофарингіту або ларинготрахеїту (характерна осиплість голосу), нездужання.
Пневмонія (див. Статтю Л.І. Дворецького "позалікарняних пневмонії в цьому номері журналу).
Захворюваність на кашлюк значно знизилася після проведення вакцинації, проте у невакцинованих дітей і деяких дорослих нерозпізнаний коклюш може бути причиною кашлю, що характеризується виразністю та болісним характером.

хронічний кашель
Якщо кашель зберігається 3 тижнів і більше, говорять про хронічному кашлі. Найбільш частою причиною хронічного кашлю є хронічний бронхіт, для якого продуктивний кашель є клінічним маркером, що визначає захворювання саме як хронічний.
Хоча припущення про ХОЗЛ у звично кашляють пацієнтів, що палять висловлюється в ряді найбільш частих, необхідно пам'ятати про наявність інших заболеваніяй - причин хронічного кашлю у осіб, які звернулися за медичною допомогою.
Кашель при бронхіальній астмі обумовлений запаленням і бронхоспазмом. Клінічна картина захворювання у більшості хворих характерна - задишка, свистяче дихання, кашель, напади задухи.
При наявності хронічного кашлю у некурящих і осіб, які не піддаються впливу різних полютантів, при виключенні ХОЗЛ і бронхіальної астми, необхідно виключати насамперед постназального синдром "затікання", гастроезофагеальний рефлюкс. Крім того, кашель може бути одним із симптомів лівошлуночкової серцевої недостатності, пухлинних захворювань легень (доброякісні пухлини бронхів, бронхогенний рак, метастатичні пухлини та ін.) І так званих інтерстиціальних хвороб легенів.
Обов'язковою у всіх хворих на хронічний кашлем повинно бути виключення легеневого туберкульозу. Слід мати на увазі, що при даних захворюваннях на певному етапі їх перебігу кашель може бути провідним або навіть єдиним проявом.
Рентгенологічне дослідження грудної клітини
При проведенні діагностичного пошуку у хворих на хронічний кашлем ключовою ознакою, що дозволяє визначити подальший напрямок діагностичного пошуку, слід вважати рентгенологічне дослідження грудної клітини.
Залежно від локалізації (легені, серце, середостіння) і характеру виявлених змін представляється можливість визначити коло підозрюваних захворювань, верифікація яких вимагає відповідного обстеження (рис. 2).
У випадках відсутності рентгенологічних змін з боку органів грудної клітки у хворих на хронічний кашлем потрібно виключення цілого ряду інших захворювань (рис. 3).
Аспірація. Вказівка ​​на появу кашлю після прийому алкоголю і їжі дозволяє запідозрити дискоординацию глоткової мускулатури. Найбільш типові ситуації кашлю, що виникають у хворих на хворобу Паркінсона, з інсультом, деменцією, у яких можлива аспірація, що викликає хронічний кашель.
Інтерстиціальні захворювання легенів (фіброзуючий альвеоліт і ін.) Часто виявляються непродуктивним кашлем, однак основним симптомом поряд з кашлем є задишка, яка носить прогресуючий характер. Рентгенологічне дослідження легенів дозволяє виявити сітчасту перебудову легеневого малюнка. При цитологічному дослідженні Балжі виявляється збільшення кількості нейтрофілів.
Прийом лікарських препаратів. Основними лікарськими препаратами, які можуть викликати кашель, є інгібітори АПФ. Частота подібного побічного ефекту досягає 20/6 серед всіх хворих, які приймають інгібітори АПФ. Найчастіше кашель виникає у жінок. Механізм виникнення кашлю на тлі прийому інгібіторів АПФ остаточно не ясний, проте передбачається порушення метаболізму брадикініну. У ряді випадків кашель може виникати при прийомі b-блокаторів. Зникнення кашлю після скасування підозрюваних медикаментів дозволяє достовірно вважати, що кашель має в даній ситуації лікарський походження.
Серцева недостатність, що виникає на тлі ішемічної хвороби серця або вад серця, може проявлятися кашлем. При цьому кашель супроводжується відділенням слизистої мокроти, нерідко з домішкою крові. Для розшифровки природи кашлю в цій ситуації слід перш за все орієнтуватися на наявне у хворого захворювання серця, наявність інших ознак серцевої недостатності. Характер серцевої патології може бути встановлений при ЕхоКГ-дослідженні. В окремих випадках диференційно-діагностичною ознакою може бути зменшення або зникнення кашлю після призначення сечогінних препаратів, що зменшують застійні явища в легенях.
Бронхогенний рак слід підозрювати у курців з наявністю малопродуктивної кашлю, можливо з прожилками крові. На відміну від хронічного бронхіту, який нерідко діагностують помилково у хворих бронхогенним раком, кашель набуває більш болісний характер, з'являється задишка при відсутності очевидних ознак бронхіальної обструкції. При огляді хворих звертає на себе увагу симптом гіпертрофічною остеоартропатіі, а також ряд інших паранеопластических синдромів. У крові у чверті хворих бронхогенним раком виявляється тромбоцитоз. Підозра на бронхогенний рак вимагає проведення бронхоскопічного дослідження і при необхідності біопсії. Необхідна морфологічна верифікація бронхогенною раку і визначення його гістологічного варіанту, що має певне прогностичне значення і чутливість до хіміотерапії.
Аденома бронха і інші доброякісні пухлини можуть проявлятися тривалий час непродуктивним кашлем або супроводжується відділенням невеликої кількості світлої мокроти, особливо у хворих, які страждають на хронічний бронхіт. Періодично можливо кровохаркання. Для аденоми характерно центральне розташування і повільний ендобронхіальний зростання. У зв'язку з повільним зростанням пухлина довго не викликає обструкції відповідного бронха і не проявляється клініко-рентгенологічними ознаками локальної бронхіальної обструкції. Якщо аденома представлена ​​карциноидом (80-90% всіх аденом), то внаслідок секреції пухлинними клітинами деяких гормонів (АКТГ, АДГ) можливе виникнення паранеопластических синдромів, як при овсяноклеточний раку. Основним методом діагностики є бронхоскопія з подальшою біопсією виявленої пухлини.
У всіх неясних ситуаціях при наявності хронічного кашлю, особливо при виявленні рентгенологічних змін в легенях, необхідно виключати легеневий туберкульоз. Це вимагає ретельного, нерідко багаторазового мікробіологічного дослідження мокротиння, включаючи метод полімеразної ланцюгової реакції. Туберкульозний характер легеневого ураження може бути доведений лише при виявленні в мокроті або Балжі мікобактерій туберкульозу.
Терміном "синдром постназального затікання" (nasal drip syndrom) позначаються клінічні ситуації, які характеризуються запальним процесом верхніх дихальних шляхів (носоглотка, ніс, навколоносових пазух), при яких виділення з носа стікає по задній стінці глотки в трахеобронхиальное дерево.
Поінформованість лікарів щодо даного синдрому важлива, оскільки кашель при цьому стані трактується не завжди правильно і приписується зазвичай помилково хронічного бронхіту. Запідозрити синдром назального затікання слід у хворих, які скаржаться на виділення з носа, потреба в "очищенні" носоглотки.
При ЛОР-огляді зазвичай виявляється наявність слизового або слизово-гнійного секрету, збільшені фолікули і гіперемія задньої стінки.
Найбільш частими причинами назального затікання можуть бути наступні:
• алергічний риніт,
• вазомоторний риніт,
• постінфекційний риніт,
• синусит.
При підозрі на наявність цього синдрому необхідне проведення ЛОР-огляду, алергологічне обстеження, рентгенологічне (комп'ютерна томографія) дослідження навколоносових пазух.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба є досить поширеною патологією, частота якої збільшується з віком. Найбільш типовою симптоматикою є біль і відчуття печіння за грудиною або в надчеревній ділянці, печія, особливо вночі. Приблизно у половини хворих гастроезофагеальний рефлюкс не супроводжується стравохідно-шлунковими симптомами і виявляється випадково при проведенні гастроскопії. Особливістю даної патології є виникнення у хворих внепіщеводних проявів і перш за все респіраторної симптоматики.
Основні респіраторні прояви рефлюксу:
• ранкове першіння в горлі при пробудженні;
• відчуття здавлення в області яремних вен;
• персистирующий кашель;
• дихання зі свистом вночі і (або) при пробудженні;
• гіпервентиляція;
• ларингоспазм;
• епізоди апное.
Вважається, що більш ніж у 20% хворих на хронічний кашлем причиною останнього є гастроезофагеальний рефлюкс, який займає третє місце серед причин хронічного непродуктивного кашлю після drip syndrome і бронхіальної астми.
Слід мати на увазі, що симптоматика рефлюксу може посилюватися на тлі призначення деяких лікарських препаратів (теофілін, антагоністи кальцію, нітрати, трициклічні антидепресанти).
Однією зі складних діагностичних ситуацій є кашель як прояв невротичного соматоформного розлади. Такий кашель характеризується непродуктивністю, нерідко виникає в нестандартних для хворого ситуаціях (виступи, проведення уроків, проповіді та ін.). Очікування і передбачення кашлю неминуче провокує його появу. Зазвичай у хворих підозрюють захворювання легенів (бронхіальну астму, хронічний бронхіт) або серцево-судинну патологію, що тягне за собою проведення невиправданих і неінформативних обстежень. У той же час активний пошук причини кашлю нерідко посилює невротичні і тривожні прояви у цих пацієнтів. Призначається при цьому лікарське лікування (нітрати, бронхолитики та ін.), Застосування протикашльових засобів, як правило, виявляються неефективними.
Ключем до розпізнавання невротичного соматоформного розлади у хворого з персистуючим кашлем неясного походження є скарги хворого, які нерідко ставлять у глухий кут лікаря, недостатньо обізнаного про подібні порушення.
Основним клінічним проявом є дихальний дискомфорт у вигляді почуття незадоволеності вдихом, яке хворі описують як задишку, нестачу повітря і навіть задуха. Ці відчуття зазвичай посилюються в задушливих приміщеннях, від тісного одягу. Таким пацієнтам властива погана переносимість задушливих приміщень. Характерні часті зітхання і позіхання, що відзначаються самими хворими або їх оточуючими. Постійне бажання робити глибокі вдихи призводить до розвитку гипокапнии, що супроводжується запамороченням, раптової й слабкістю, непритомний стан, іноді судомами. Часто дихальні порушення супроводжуються кардіальним симптомами (біль в області серця, порушення ритму), почуттям тривоги і страху, іншими проявами вегетативної дисфункції.
У випадках відсутності виявленої легеневої або позалегеневий патології, невротичних розладів слід розцінювати клінічну ситуацію як ідіопатичний кашель. Хворі повинні обов'язково спостерігатися в динаміці.