лейкопенія

1. Особливості лікування інфекційних ускладнень
2. Особливості респіраторної терапії
3. Особливості нутритивной підтримки

Хворого поміщають в окрему палату (ізолятор). При спілкуванні з хворим персоналу необхідно ретельно дотримуватися заходів асептики і антисептики (носіння лицьових масок, миття рук з антисептиками і т. Д.).

У більшості випадків лейкопенії та агранулоцитозу специфічного лікування немає необхідності. Основні профілактичні та лікувальні заходи зводяться до попередження інфекції, лікування вже виникли інфекційних ускладнень і основного захворювання, що призвів до лейкопенії. Помилковими слід вважати вживаються для лікування лейкопенії переливання цільної крові або еритроцитарної маси, лейкоцитарної суспензії, призначення глюкокортикоїдних гормонів. Останні можна застосовувати тільки в рамках лікування основного захворювання, що призвів до розвитку лейкопенії, наприклад системний червоний вовчак, ревматоїдного артриту, деяких форм гострих лейкозів, аутоімунної лейкопенії і т. Д. Слід мати на увазі, що призначення глюкокортикоїдів в умовах агранулоцитозу різко підвищує ризик розвитку інфекційних ускладнень. Залежно від основного захворювання (наприклад, при апластичної анемії, синдромі Фелти, аутоімунному агранулоцитозі) для лікування лейкопенії можуть бути застосовані спленектомія, імуносупресивної терапії (циклоспорин, циклофосфамід, азатіоприн, метотрексат та ін.).

При дефіциті фолатів, вітаміну В12 показано призначення вітаміну В12, фолієвої кислоти в дозі до 1 мг / сут, лейковорина по 15 мг на добу. При лікарському нехіміотерапевтіческом агранулоцитозе обов'язкове скасування препарату, який міг його викликати.

Особливості лікування інфекційних ускладнень

Основний метод боротьби з ускладненнями, зумовленими нейтропенією, - проведення заходів, спрямованих на профілактику та терапію інфекції. Хворі в стані агранулоцитозу в разі приєднання інфекційних ускладнень потребують приміщення в ізольовані палати. У більшості випадків джерелом інфекції, перш за все бактеріальної і грибкової етіології, служить шлунково-кишкового тракту, тому при розвитку агранулоцитозу проводять деконтамінації кишечника. З цією метою застосовують антибактеріальні препарати, чутливі щодо грамнегативної флори (ципрофлоксацин), триметоприм / сульфаметоксазол. Останній також має активністю щодо пневмоцистной інфекції.

За відсутності бактеріальної інфекції з профілактичною метою антибіотики не призначають. При появі ознак інфекції негайно починають емпіричну антибактеріальну терапію, яка потім може бути змінена з урахуванням клінічно виявленого вогнища інфекції і / або мікробіологічно підтверджених збудників. Відстрочене призначення антибіотиків в умовах агранулоцитозу, особливо при грамнегативної інфекції, значно підвищує смертність від сепсису і септичного шоку.

Лікування сепсису і септичного шоку проводять за прийнятими правилами. При септичному шоці для здійснення інвазивного моніторингу навіть при наявності тромбоцитопенії після переливання концентрату тромбоцитів катетеризируют променеву або стегнову артерію, в обов'язковому порядку - центральну вену. Для проведення інвазивного моніторингу у цих хворих, незважаючи на лейкопенію, може бути застосована катетеризація легеневої артерії з допомогою катетера Сван-Ганса, транспульмонального термодилюции за допомогою спеціального артеріального катетера.

У 16% хворих, які померли від септичного шоку, в стані агранулоцитозу виявляють масивні крововиливи в наднирники, у переважної більшості хворих, які отримували глюкокортикоїдні гормони в курсах хіміотерапії, при септичному шоці виявляють відносну надпочечниковую недостатність. Отже, включення в терапію септичного шоку малих доз (250-300 мг на добу) гідрокортизону патогенетично виправдано.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ]

Особливості респіраторної терапії

Успіхи респіраторної терапії при ОДН у хворих в стані лейкопенії пов'язані, перш за все, з використанням неінвазивної вентиляції легенів. Вона дозволяє уникнути інтубації трахеї у третини хворих, у яких протягом агранулоцитоза ускладнилося розвитком ОДН.

При інтубації трахеї і переведення хворого на ШВЛ рекомендовано виконання ранньої (в перші 3-4 дні) трахеостомии, що особливо важливо при наявності у хворого супутнього геморагічного синдрому внаслідок тромбоцитопенії.

[ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ]

Особливості нутритивной підтримки

Лейкопенія не є протипоказанням до ентерального харчування. Хворим в агранулоцитозе призначають щадну дієту без консервованих продуктів, надлишку клітковини. Як і у хворих без лейкопенії, ентеральне харчування попереджає транслокацию мікрофлори з кишечника, розвиток дисбактеріозу, підвищує захисні властивості слизистої оболонки, знижуючи ризик виникнення вторинних інфекційних ускладнень. Крім загальноприйнятих показань до переведення хворих на повне парентеральне харчування, у хворих в агранулоцитозе його призначають при вираженому Мукоза, некротической ентеропатії, клострідіальном ентероколіті.

Важливим є питання про доступ для проведення ентерального харчування. При виражених Мукоза, езофагіті, які нерідко виникають у хворих в агранулоцитозе, ентеральне харчування може здійснюватися через назогастральний зонд, а при супутньому гастропарезе, який виникає після курсів хіміотерапії, особливо з використанням вінкристину, метотрексату, при сепсисі - через назоінтестінальний зонд. При тривало зберігається Мукоза, езофагіті метод вибору для проведення ентерального харчування - гастростомія. У ряді випадків після курсів хіміотерапії (особливо з метотрексатом) мукозит, салівація, зниження кашльового рефлексу бувають настільки виражені, що для роз'єднання дихальних шляхів і попередження аспірації хворим навіть без ознак дихальної недостатності виконують трахеостомию. Застосування колониестимулирующих факторів.

Тривалість і глибина лейкопенії може бути зменшена за допомогою застосування КСФ, зокрема Г-КСФ. Ефективність і показання до застосування КСФ різні в залежності від причини розвитку агранулоцитозу і стану хворого.

В онкології показання до призначення КСФ для профілактики лейкопенії і при виникненні фебрильной лейкопенії залежать від стану хворого, його віку, інтенсивності проведеної хіміотерапії, нозології і стадії основного захворювання.

При лікарському агранулоцитозе застосування КСФ може вкоротити тривалість лікарського агранулоцитозу в середньому на 3-4 дні Г-КСФ або гранулоцитарно-макрофагальний КСФ (ГМ-КСФ, філграстім, молграмостим) призначають в дозі 5 мкг / кг на добу до підвищення рівня гранулоцитів (лейкоцитів) вище 1,5-2х109 / л. Однак Г-КСФ не може бути рекомендований для рутинного використання при лікарському агранулоцитозе, оскільки поряд з даними, що підтверджують ефективність даного ЛЗ, є і результати незадовільного його застосування при лікарському агранулоцитозе. Застосування переливань концентрату гранулоцитів.

Тяжкість інфекційних ускладнень в період агранулоцитозу можна зменшити переливанням концентрату гранулоцитів. Концентрат гранулоцитів, на відміну від концентрату лейкоцитів і лейковзвесі, отримують після спеціальної підготовки донорів. Донорам за 12 годин до збору гранулоцитів призначають глюкокортикоїдних гормони (зазвичай 8 мг дексаметазону) і 5-10 мкг / кг Г-КСФ підшкірно, після чого виконують аферез гранулоцитів на спеціальних автоматичних фракціонатора крові. Такий режим дозволяє зібрати від одного донора до (70-80) х109 клітин. У Росії немає законодавчих норм, що дозволяють вводити донорам гормональні препарати і КСФ. Дані про ефективність використання трансфузий гранулоцитів для лікування сепсису у хворих в агранулоцитозе суперечливі. Крім того, даний метод лікування має велике число побічних ефектів (ризик передачі вірусної інфекції, Алоімунізація, легеневі ускладнення). Таким чином, трансфузія концентратів гранулоцитів не може бути поки рекомендована для рутинного використання при лікуванні сепсису у хворих в агранулоцитозе.

[ 93 ], [ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ]