Олексій Навальний - Ім'я їм - Кагоцел. Відповідь Анатолію Чубайсу

1. Ім'я їм - Кагоцел

після минулих дебатів ми домовилися з Анатолієм Чубайсом продовжити дискусію про препарат «Кагоцел», що подається як «перлини» досягнень РОСНАНО.

Анатолій Борисович, як і обіцяв, опублікував список досліджень і публікацій, що стосуються препаратів. Ця публікація не задовольнила нас ( і не тільки нас ) Ні в якому разі.

У ФБК немає лікарів, біологів або фармацевтів, однак існує багато експертів, в знаннях і об'єктивності підходу яких ми не сумніваємося.

Ми попросили відомого лікаря, кандидата медичних наук, терапевта, кардіолога, організатора охорони здоров'я, члена Американської Асоціації Серця і Європейського товариства кардіологів, автора понад 85 наукових публікацій Ярослава Ашихмина підготувати статтю-відповідь чолі РОСНАНО.

Ярослав люб'язно погодився і написав текст в науково-популярному стилі, щоб він був зрозумілий широкому колу читачів.

Нижче текст повністю, а потім деякі мої міркування про те, як далі може розвиватися ця дискусія.

Ім'я їм - Кагоцел

Автор - Ярослав Ашихмин

Препарат Кагоцел відноситься до групи так званих «імуномодуляторів» і «індукторів інтерферону», покликаних посилювати імунну відповідь проти вірусної інфекції. У «пробірці» так і відбувається, але організм влаштований значно складніше. Уявіть, що імунна система - це армія, а вірус - агресор. Поява вірусу в організмі викликає потужну активацію імунної системи, воно само собою підсилює синтез захисного інтерферону майже до максимуму. Тепер уявімо, що під час розгортання сил армії, звідки не візьмись прилітають інопланетяни і дають кийком по голові без розбору кожному військовому з метою їх додатково «простимулювати до бою». Приблизно це відбувається при попаданні «імуномодуляторів» в кров. Потрібно розуміти, що люди співіснують з вірусами з моменту їх появи на Землі. Система імунітету чудово налаштована, її можна порівняти з елітними підрозділами спецназу (горезвісне «зниження імунітету» - це один з міфів, успішно використовуваних виробниками імуностимуляторів).

У більшості випадків додаткове введення «иммуномодулятора» ніяк не позначається на ході війни проти вірусу: легкий удар палицею ігнорується професійними військовими, які продовжують робити свою справу. Віруси набувають часткову «стійкість» до інтерферонів, але в арсеналі імунної системи є безліч інших спецзасобів, багато з яких, до речі, кардинально перевершують «систему інтерферону» по ефективності. Є й інші сценарії. Якщо через індивідуальних особливостей організму і типу вірусу інтерферон відмінно «спрацював», армія може не розробити ефективний план для відображення нової хвилі інфекції (специфічний імунітет сформується в повному обсязі). І замість того, щоб дуже швидко нейтралізувати схожий вірус при новій зустрічі, вона буде чекати стимуляцію ззовні (ви підете купувати стимулятор імунітету, чого дуже чекає виробник).
Другий сценарій - багато гірше. В організмі будь-якої людини періодично з'являються клітини з мутаціями різного ступеня небезпеки. Це можуть бути поодинокі дезертири, які швидко виловлюються і знищуються «підрозділом власної безпеки» імунної системи, а може бути ціле «підпіллі», поки що їй не виявлене (клітини крові з «передраковими» змінами). Приймається з благими намірами імуномодулятор може дати диверсантам додаткові сили (простимулювати клон клітин, що став на шлях «ракового переродження»), і через кілька років вони «вийдуть з підпілля»: розвинеться гемобластози або «рак крові». Поки є хоч невелика ймовірність такого розвитку подій, тобто невідомі довгострокові ефекти індукторів інтерферону та імуномодуляторів, вони не повинні масово застосовуватися, особливо - у дітей, у яких імунна система тільки формується.

А клінічні дослідження Кагоцелу, яким можна б було вірити, проведені не були. Тим часом препарат не просто зареєстрований і активно використовується, - він потрапив до переліку Життєво необхідних і найважливіших лікарських препаратів (ЖНВЛП), що автоматично відкрило йому доступ до ринку держзакупівель. Жарт про те, що «без Кагоцелу ніяк не можна вижити», буде непереливки смішний тисячам наших співвітчизників, тих, хто гине через відсутність реально рятівних ліків, - тому що воно не потрапило до переліку, а значить клініці практично неможливо його закупити.

Всі англомовні статті, (в тому числі наведені в пості Анатолія Чубайса - це не клінічні дослідження, а присвячені імуномодуляторів огляди літератури і дослідження Кагоцелу, проведені на культурах клітин та лабораторних тварин. Вони висвітлюють лише найраніший етап створення ліків. Вся історія розвитку фармакології говорить про те, що сліпий перенесення їх результатів на людей загрожує різними ускладненнями.

Дуже важливо розуміти, що потенційний ринок для противірусних препаратів становить багато десятків мільярдів доларів, так як захворюваність на вірусні інфекції дуже висока. Якщо у інвесторів буде мінімальна впевненість в тому, що препарат хоча б трохи ефективний, вони тут же проведуть якісне клінічне дослідження і опублікують в пристойному журналі, що відкриє доступ до світового ринку. Подивіться на ситуацію з ГРВІ, викликаної новим коронавірусів, - MERS . Як ви думаєте, скільки б могли корейці заплатити за упаковку нового ефективного противірусного препарату? Чому вони до сих пір нічого не знають про чудодійні «індуктори інтерферони» і імуномодулятори, які за логікою повинні бути ефективні проти всіх ГРВІ, включаючи коронавірус, що викликає MERS?

Стратегія проста - якщо препарат продається (в Росії - на 2,5 млрд рублів на рік !) -То не треба його зайвий раз дослідити. На жаль, обсяг продажів далеко не завжди свідчить про ефективність і як ліки.

Анатолій Чубайс під час дебатів згадував FDA, яка схвалює лікарські препарати для застосування в США. Спробуйте знайти хоч одна згадка про Кагоцел на сайті FDA або в міжнародній базі клінічних досліджень Сlinicaltrials . В авторитетних наукових журналах, в тому числі російських, індексованих найбільшої світової «науковою бібліотекою» Pubmed , Не опубліковане результатів жодного (!) Рандомізованого клінічного дослідження препарату Кагоцел. Не потрібно бути фармацевтом, щоб з назв статей зрозуміти, що дослідження проведені на гризунах і культурах клітин.

Анатолій Чубайс відіграє з нами в наперстки. Він пише, що «все в реєстраційних клінічних дослідженнях взяли участь близько 2000 пацієнтів», а далі хизується цифрою в 21 000 чоловік, нібито взяли участь в «післяреєстраційний дослідженні».

Щоб зрозуміти, в чому Анатолій Чубайс лукавить і чому наведені в списку літератури клінічні дослідження не можна вважати коректними, потрібно мати відповідний рівень базової підготовки. Якщо говорити коротко, то сучасна медицина приймає як докази ефективності тільки особливий вид досліджень - так звані подвійні сліпі плацебо-контрольовані дослідження. Вони проводяться за дуже жорстким планом, і повинні включати точний опис порівнюваних груп пацієнтів, які використовуються критерії ефективності та безпеки, що застосовуються методи статистичної обробки матеріалу і розгорнуті результати роботи. (Популярно про клінічні дослідження, а також силу плацебо, поправку на яку завжди потрібно робити, можна прочитати тут )

Більшість матеріалів, які згадує Чубайс - це просто огляди літератури, дослідження низької якості без рандомізації, а то й відверті агітки . Чи не правда, не потрібно бути статистиком, щоб в цьому переконатися? Є кілька рандомізованих клінічних досліджень, однак з усієї стоси матеріалів жодне дослідження не відповідає жорстким критеріям доказовості.

«Найсильніші» роботи в досьє - ця і ця - але і вони були проведені як «прості сліпі», тобто дослідники знали, хто отримує Кагоцел, а хто - плацебо, що могло позначитися на результатах роботи. В першу роботу було включено всього 81 чоловік, у другу - 60 дітей.
Погодьтеся, це зовсім не «2 тисячі пацієнтів». У роботах нічого не сказано про застосовувані методи статистики, не наведено вихідні характеристики досліджуваних популяцій пацієнтів, на підставі яких зроблено висновок про їх сумісності. Огріхи настільки критичні, що ні в один поважаючий себе медичний журнал, ні західний, ні російський, ці дослідження не прийняв. Тому вони все і опубліковані в журналах «другої ліги», в яких взагалі може не бути ні наукового редактора, ні рецензентів.

Що стосується післяреєстраційного дослідження, в яких взяли участь 21 тисяча осіб, то це дослідження наглядове, «неінтервенційне», тобто в ньому не була поставлена ​​принципова задача по вивченню конкретного препарату Кагоцел, про що, до речі, чесно сказано в наведеній Анатолієм Чубайсом таблиці досліджень .
Цифра 21 тисяча красива, а за нею, якщо акуратно виражатися, - порожнеча.

Цей список сам по собі дуже цікавий.

З нього, наприклад, випливає, що у дорослих не було проведено жодного дослідження III фази (без яких реєстрація формально неможлива), а у дітей - жодного дослідження II фази (необхідні для оцінки безпеки і підбору дозування).

Ніде не вдається знайти результатів згаданих в ньому ключових досліджень II фази по лікуванню і профілактиці грипу, що включали 262 і 719 дорослих пацієнтів з грипом і ГРВІ. Швидше за все, вони взагалі не були опубліковані.

До речі, всі головні огляди досліджень Кагоцелу посилаються на ніде не опублікована (!) Роботу, проведену «на базі НДІ грипу РАМН, НДІ вірусології ім. Д.І. Іванівського РАМН і Військово-медичної академії ім. С.М. Кіров в період 2000-2003 рр. », В яку в групи Кагоцелу і плацебо включалося рівно по 550 пацієнтів.

Не потрібно бути фахівцем, щоб побачити, що посилань на більшість робіт з «реєстраційного» досьє в наведених АНТОЛ Чубайсом матеріалах немає. Статті, розміщені на сайті Каголцела, писали зовсім інші автори. Пан Чубайс, як би з усіма цими дослідженнями ознайомитися? До речі, ще дуже хотілося б бачити результати фармако-економічних досліджень, без яких формально препарат не може бути включений до списку ЖНВЛП. І матеріали, які були подані в FDA.

Ситуація з Кагоцелом, коли препарат, який не пройшов належних випробувань, не просто випускається на ринок, а й потрапляє в ЖНВЛП, на жаль, не унікальна для сучасної Росії. У вітчизняному фармбізнесі панують зовсім дикі звичаї. Інші відомі «противірусні» препарати - аміксин, анаферон, арбідол, Інгавірін, віферон, і тд - нічим не краще Кагоцелу, а деякі з них вивчені ще гірше і, цілком можливо, навіть більш небезпечні.

Найголовніше, мені важко зрозуміти, як взагалі Роснано вирішило інвестувати в Кагоцел? Якщо ви хочете зробити чесний бізнес, то вкладати кошти в препарати, подібні Кагоцелу щонайменше нерозумно. Це приблизно як розробляти оптимальну кийок, коли над головою проносяться винищувачі. Індукція інтерферону і неспецифічна ( «масована») стимуляція імунітету - це архаїчні підходи, від яких на Заході практично відмовилися. Вважається, що в налаштовану найтоншим чином систему імунітету не варто лізти з розвідним ключем. Потрібно забезпечити захисним силам організму режим максимального сприяння - спокій, рясне пиття і правильне харчування, організм не тільки сам впорається з інфекцією, а й «навчиться» швидше відображати нові атаки вірусів. Головний вектор розвитку фармакології - це створення вакцин і препаратів, що б'ють безпосередньо по вірусу, наступний крок - надточне вплив на окремі ланки імунітету, які зараз тільки-тільки відкриваються.

І РОСНАНО не варто дивуватися, чому з усіх її спірних проектів саме за Кагоцел доведеться відповідати окремо. Тому що, як казав відомий персонаж радянського кіно, «то -бензин, а то - діти».

Автор статті - Ярослав Ашихмин.

Велике спасибі Ярославу за статтю та допомога в аналізі біо-медичних проектів РОСНАНО.

Що робити далі? Питання важливий, стосується не тільки суперечки навколо РОСНАНО, а й медичної сфери взагалі - препарат, до якого пред'являються такі претензії, не може бути в списку життєво важливих ліків.

Я бачу два кроки:

1. Публікація всіх матеріалів досліджень, згаданих РОСНАНО, для незалежного аналізу. В першу чергу це стосується:

А) Багатоцентрове рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження з оцінки ефективності та безпеки препарату Кагоцел для лікування грипу та інших гострих респіраторних захворювань у дорослих (2001 рік, включено 262 пацієнта)
Б) Багатоцентрове рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження з оцінки ефективності та безпеки препарату Кагоцел для неспецифічної профілактики грипу та гострих респіраторних захворювань у дорослих в період масового підйому захворюваності (2001 рік, включено 719 пацієнтів)
В) Багатоцентрове сліпе рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження з оцінки ефективності та безпеки препарату Кагоцел для лікування грипу та інших гострих респіраторних захворювань у дітей у віці від 6 до 17 років (2007 рік, 120 дітей)
Г) Багатоцентрове сліпе рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження з оцінки ефективності та безпеки препарату Кагоцел для профілактики грипу та інших гострих респіраторних захворювань у дітей (2008 рік, 180 дітей)

2. Створення незалежної експертної комісії (незалежність якої буде визнана людьми типу Ашихмина або Охотіна - критиками Кагоцелу), яка проведе спеціальний відкритий розбір всіх досліджень і публікацій про «чудо-ліки», задокументує результати своєї роботи і опублікує їх повністю.

Якщо компанія РОСНАНО зацікавлена ​​в тому, щоб її біомедичні проекти не піддавалися сумнівам, то ці два простих кроки - в її інтересах теж.