субарахноїдальний крововилив

1. Лікувальна тактика при субарахноїдальний крововилив
2. рекомендації
3. Нормалізація дихання і газообміну
4. Терапія набряку мозку
5. Профілактика і терапія церебрального ангіоспазму і ішемії мозку

Субарахноїдальний крововилив при можливості слід лікувати в спеціалізованому центрі. Хворому призначають строгий постільний режим, симптоматичне лікування порушення і головного болю. Підвищений артеріальний тиск купіруют, якщо середнє значення перевищує 130 мм рт.ст .; для підтримки еуволеміі вводять достатню кількість рідини всередину або внутрішньовенно. Титрування нікардипіну проводять як при ішемічному інсульті. Щоб уникнути будь-яких фізичних зусиль і напруги проводять профілактику запору. Протипоказано примі нение антикоагулянтів і антітромбоці тарних препаратів.

Для запобігання судинного спазму і профілактики ішемічного ушкодження призначають нимодипин всередину по 60 мг 6 разів на добу протягом 21-го дня, підтримуючи при цьому АТ на потрібному рівні. Клінічні ознаки гострої гідроцефалії є показанням до дренування шлуночків.

Облітерація аневризми знижує ризик рецидиву кровотечі, тому при наявності доступу до аневризми рекомендується хірургічне втручання. Переважний метод - кліпування аневризми, але використовуються і інші, наприклад забезпечення обхідного кровотоку у хворих з гострою гідроцефалією або з гематомами, які можна спорожнити. Якщо хворий у свідомості, то більшість нейрохірургів воліють робити операцію в першу добу, щоб мінімізувати ризик повторної кровотечі, післяопераційного вазоспазма, інфаркту мозку та інших вторинних ускладнень. Якщо першу добу упущені, то операцію проводять через 10 днів і пізніше, що знижує операційні ризики, але збільшує ризик повторної кровотечі, яке трапляється частіше, що в підсумку збільшує загальну летальність. В якості альтернативного втручання використовують ангіографічну внутрисосудистую емболізацію аневризми спіралями, особливо коли аневризма локалізується в басейні передньої мозкової артерії або в задньому судинному басейні.

Первинну госпіталізацію хворих з клінічною картиною субарахноїдального крововиливу екстрено здійснюють в неврологічний стаціонар. При неправильному трактуванні симптомів або при стертою або атиповою клінічній картині субарахноїдального крововиливу хворих іноді помилково госпіталізують в терапевтичні, інфекційні, нейротравматологічним, токсикологічні та психіатричні відділення.

У стаціонарі необхідно провести КТ (МРТ) головного мозку для верифікації субарахноїдального крововиливу та визначення анатомічної форми крововиливу, а якщо є можливість - одномоментне неинвазивное дослідження судинної системи мозку (КТ, МРТ-ангіографію). При відсутності ознак крововиливу на КТ (МРТ) або при недоступності цих методів слід виконати люмбальна пункція.

Після інструментального підтвердження діагнозу субарахноїдального крововиливу необхідна термінова консультація нейрохірурга для вирішення наступних питань:

• необхідність ангіографічної обстеження з метою уточнити джерело крововиливу;
• показання до переведення в нейрохірургічний стаціонар.

Лікувальна тактика при субарахноїдальний крововилив

Лікувальна тактика у хворих з субарахноїдальним крововиливом залежить від результатів ангіографічної обстеження.

При виявленні церебральних аневризм (найчастіша і небезпечна причина субарахноїдального крововиливу) або інший судинної патології, що вимагає нейрохірургічного втручання, рішення про терміни і методи операції беруть індивідуально в залежності від виду патології, загального стану пацієнта, віку, тяжкості наявного неврологічного дефіциту, поширеності крововиливи, вираженості супутнього крововиливу ангиоспазма, оснащеності і досвіду фахівців стаціонару.

При відсутності показань до операції проводять медикаментозну терапію. Основними завданнями стають стабілізація стану хворого, підтримання гомеостазу, профілактика рецидиву субарахноїдального крововиливу, профілактика і лікування судинного спазму та ішемії мозку, специфічна терапія захворювання, що стало причиною крововиливу.

Обсяг терапії залежить від тяжкості стану хворого.

рекомендації

• Охоронний режим.
• Підняття головного кінця ліжка на 30 °.
• Аналгезії і седація при порушення та проведення всіх маніпуляцій.
• Підтримка нормотермии.
• Установка шлункового зонда хворим, які знаходяться в стані оглушення або коми, через загрозу можливої ​​аспірації.
• Установка сечового катетера хворим, які знаходяться в стані оглушення або коми.
• Призначення антиконвульсантів у випадках епілептіформного нападу в момент крововиливи.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Нормалізація дихання і газообміну

Хворим без порушення свідомості интубацию і допоміжну ШВЛ здійснюють при наявності клінічних ознак дихальної недостатності: цианоза, тахіпное більше 40 за хв, при показниках РаО2 менше 70 мм рт.ст. Хворих з порушеною свідомістю (сопор, кома) слід інтубувати і перевести на ШВЛ через небезпеку розвитку гіпоксії і аспірації. Рекомендований рівень систолічного артеріального тиску - 120-150 мм рт.ст. При артеріальній гіпертензії використовують пероральні і внутрішньовенні гіпотензивні препарати. При виникненні гіпотензії необхідно підтримувати нормоволемічної або помірно гіперволемічна стан (центральний венозний тиск 6-12 см вод.ст.), цього досягають інфузією колоїдних і кристалоїдних розчинів.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Терапія набряку мозку

При клінічних і КТ-ознаки наростаючого набряку мозку, що загрожують розвитком дислокаційної синдрому, поряд з перерахованими вище заходами рекомендують застосування осмодіуретиків (15% манітолу) в поєднанні з салуретиками (фуросеміду). Лікування необхідно проводити під контролем електролітного складу крові (не рідше 2 разів на добу). Лікування набряку мозку, особливо у важких хворих, бажано проводити в умовах контролю внутрішньочерепного тиску з використанням вентрикулярних або субдуральних датчиків.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Профілактика і терапія церебрального ангіоспазму і ішемії мозку

В даний час не існує доведених методів лікування ангіоспазму. Для профілактики його рекомендують застосовувати блокатори кальцієвих каналів (німодипін) в таблетованій формі по 60 мг кожні 4 год перорально. Лікування слід починати до появи інструментальних або клінічних ознак ангиоспазма, так як при вже розвиненому спазмі препарат неефективний. При лікуванні ангиоспазма і його наслідків велике значення має підтримка адекватної перфузії мозкової тканини. Цього можна досягти за допомогою методу так званої ДТ-терапії (артеріальна гіпертензія, гіперволемія, гемодилюція) або її елементів. При розвитку сегментарного симптоматичного спазму позитивний ефект можна забезпечити за допомогою балонної ангіопластики в поєднанні з внутрішньоартеріальним введенням папаверину.

Показання до призначення антиоксидантів і нейропротекторів з метою профілактики і лікування ішемічних ускладнень субарахноїдального крововиливу суперечливі, так як клінічний ефект препаратів цих груп не доведений.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]