Стати на облік у зв'язку з вагітністю: нелегка робота або задоволення?

На сторінках нашого журналу ми неодноразово піднімали питання про доцільність проведення різних діагностичних тестів в період вагітності. Рух медичної спільноти в напрямку відмови від перестраховки і гіпердіагностики вже очевидно. Однак проведений редакцією журналу маленький експеримент показав: проблеми в організації допомоги майбутнім мамам ще є.

Марина Брагіна

У багатьох регіонах України успішно пройшли тренінги проекту «Здоров'я матері та дитини», засновані на рекомендаціях ВООЗ. Словосполучення «доказова медицина» стало звичним і зрозумілим для всіх. На заключному етапі розробки знаходиться новий наказ МОЗ України, який повинен прийти на зміну наказу №503. Деякі зрушення в напрямку відмови від перестраховки і гіпердіагностики, звичайно ж, є. Але невеличкий експеримент, що дозволив подивитися на питання з іншого боку - самих майбутніх мам, все ж виявив певні проблеми в організації допомоги вагітним.

Суть експерименту: наші колеги (лікарі, акушерки, співробітники журналу) і їх родички, які в цьому, 2010 році, ставали на облік у зв'язку з вагітністю, поділилися своїми враженнями від першого візиту в ЖК і передали в редакцію запропоновані ним рекомендації з первинного обстеження. Йдеться про різні жіночих консультаціях в різних регіонах України. Учасниці експерименту ставали на облік як в державні, так і в приватні клініки.

Перш ніж говорити про результати експерименту, пропоную згадати і порівняти рекомендації по обстеженню та ведення вагітних, пропоновані ВООЗ і регламентовані наказами МОЗ України № 503, 906, 716, 782.

акценти ВООЗ

ВООЗ рекомендує проводити тільки ті обстеження, результати яких:

можуть бути інтерпретовані однозначно,
можуть бути поліпшені безпечними і ефективними методами,
при їх впровадженні можуть позитивно вплинути на показники материнської та перинатальної смертності.

Слід відмовитися від скринінгу на інфекції, якщо немає доведено ефективних способів лікування або в силу будь-яких причин немає можливості це лікування провести. Потенційні переваги скринінгу повинні значно перевищувати можливий ризик нанесення психологічного або фізичного шкоди майбутній мамі і її маляті.

На підставі численних досліджень ВООЗ дійшла висновку, що велика кількість проведених аналізів не має позитивного впливу на перебіг вагітності і пологів.

Рекомендації з обстеження і ведення вагітних жінок (порівняльна таблиця)

Скринінг і обстеження під час вагітності відповідно до рекомендацій проекту «Здоров'я матері та дитини» Стандартний перелік обстеження вагітної у відповідності з діючими наказами МОЗ України Примітки, відомості про доцільність ??? Анамнез - при взятті на облік і в динаміці Раціонально вивчати при плануванні вагітності ??? Общефізікальное обстеження по органам і системам - при взятті на облік і в динаміці Раціонально проводити при плануванні вагітності Визначення індексу маси тіла при першому відвідуванні: зростання (в м) 2, вага (кг) Визначення маси тіла під час кожного відвідування Вимірювання збільшення у вазі при кожному відвідуванні не обгрунтовано, так як дослідження показали, що рекомендації по обмеженню харчування не дають ніяких позитивних результатів ??? Бімануального гінекологічне обстеження - при взятті на облік і за показаннями Раціонально проводити при плануванні вагітності Вимірювання артеріального тиску при кожному відвідуванні Вимірювання артеріального тиску, частоти серцевих скорочень при кожному відвідуванні Дозволяє виявити симптоми можливої гіпертензії, розглядається ВООЗ як скринінг на прееклампсію Визначення групи крові і резус-приналежності - якщо це не було відомо до вагітності Обов'язкове визначення групи крові і резус-фактора - при взятті на облік Раціонально проводити при плануванні вагітності При резус-негативному типі крові у вагітної - визначення наявності антитіл (на ранніх термінах вагітності) При резус-негативному типі крові у вагітної - контроль наявності та рівня антитіл при взятті на облік, в 20 тижнів, потім 1 раз на місяць Мета: підготуватися до введення анти-D гамма-глобуліну Визначення рівня гемоглобіну як мінімум 1 раз (оптимально в терміні близько 32 тижнів вагітності) Загальний аналіз крові - мінімум 2 рази: при постановці на облік, в 30 тижнів + за показаннями Фізіологічна гемоділлюція досягає максимуму до 32 й н Едель вагітності, відповідно, в цей період з найбільшою ймовірністю можна виявити прогностично значущі зміни Аналізи сечі: Аналізи сечі: Мета: своєчасне лікування ББ з метою профілактики гестаційного пієлонефриту (розвивається в 30% випадків нелеченной ББ). Мета: скринінг на прееклампсію для виявлення бактерій при 1-му візиті Скринінг набессімптомную бактериурию (ББ) при взятті на облік Загальний аналіз сечі - при взятті на облік + за показаннями, після 30 тижнів прі кожному відвідуванні лікаря для визначення наявності білка в сечі - при всіх наступних візитах ??? Бактеріоскопічний аналіз виділень з 3-х точок (піхву, цервікальний канал, уретра) - двічі (при взятті на облік і в 30 тижнів) Раціонально проводити при плануванні вагітності Гравідограмма Зовнішнє акушерське дослідження - при кожному відвідуванні Гравідограмма дозволяє в динаміці оцінити розвиток плоду і є більш прогностично значущим методом, ніж просте вимірювання ВДМ Тестування на сифіліс Тестування на сифіліс двічі (при взятті на облік і в 28-30 тижнів) Мета: попередити народження дитини з вродженими сифілісом ??? Тестування на НВsAg-одноразово Мета: профілактика передачі інфекції від матері до дитини; дослідження може бути проведено в будь-який час, а не тільки в період вагітності Тестування на ВІЛ (з обов'язковим до- і післятестовим консультуванням) Тестування на ВІЛ двічі (з обов'язковим до- і післятестовим консультуванням) - до 12 тижнів і в 22-23 тижнів. Мета: профілактика вертикальної передачі ВІЛ ??? Пренатальний скринінг (альфа-фетопротеїн, хоріонічний гонадотропін, естріол в 16-18 тижнів вагітності) - за показаннями Рекомендовано тільки для групи високого ризику; незадовільні результати тесту - показання для детальногоУЗІ і / або амніоцентезу ??? Обстеження молочних залоз - при взятті на облік і за показаннями Раціонально проводити в порядку планового обстеження, відповідно до прийнятої в країні програмою скринінгу УЗД в 18-20 тижнів УЗД в терміні 9-11 тижнів, 16-21 тиждень + за показаннями в 32- 36 тижнів Мета: виключення ВПР (в першу чергу несумісних з життям) ??? Онкоцитологію (за показаннями) Раціонально проводити в порядку планового обстеження, згідно з прийнятою в країні програмою скринінгу ??? Кольпоскопія (за показаннями) Раціонально проводити при плануванні вагітності. Мета: діагностика варикозного розширення вен Оцінка стану ніг при кожному відвідуванні Набряки (за винятком масивних і стрімко виникають) не повинні вважатися індикаторами патологічного стану, так як спостерігаються у 50-80% вагітних

З таблиці чітко видно, що ВООЗ рекомендує подружнім парам готуватися до вагітності, а ряд обстежень проходити планово, відповідно до прийнятої в країні програмою скринінгу.

Природно, всі ми орієнтуємося в першу чергу на накази МОЗ України. Іншими словами, якщо в ЖК звернулася відносно здорова жінка молодше 35 років, без серйозних акушерсько-гінекологічних проблем в минулому, лікаря цілком достатньо проконсультувати пацієнтку з приводу 9 наступних аналізів.

Перелік скринінгових обстежень для майбутніх мам в ранні терміни вагітності, регламентованих наказами МОЗ України:

Бактеріоскопічний аналіз виділень із статевих шляхів
Загальний аналіз сечі
Загальний аналіз крові
Обстеження на ВІЛ
Обстеження на сифіліс
Обстеження на гепатит В
Визначення групи крові і резус-фактора
Бакпосів сечі на мікрофлору
УЗД в 9-11 тижнів

Все, що понад цього переліку, призначається тільки за показаннями. Наше життя стрімко змінюється. Найближча перспектива - страхова медицина, орієнтована як на кінцевий результат, так і на економічну доцільність. Нераціонально витрачати обмежені ресурси, якщо ці витрати не будуть виправдані кращим з можливих кінцевим результатом. Хочемо ми того чи ні, незабаром кожному лікарю належить познайомитися з поняттям «матеріальна відповідальність за нераціонально використані кошти». А поки у кожного з нас є можливість привести свою щоденну практику у відповідність з наказами МОЗ та стандартами доказової медицини.

Про візити майбутньої мами в ЖК

Мета дородових візитів визначена ВООЗ як захист здоров'я матері і дитини.

Згідно з наказом МОЗ України №503, здорова вагітна відвідує лікаря 1 раз на місяць до 32 тижнів, з 32 тижнів до пологів - 1 раз в 2 тижні. Таким чином, набігає в середньому 10 зустрічей доктора і майбутньої мами.
На підставі рандомізованих контрольованих досліджень в 2001 році ВООЗ запропонувала мінімальну ефективну програму допологового догляду, що включає 4 якісних відвідування ЖК. Було доведено, що має значення не більше чи менше число відвідувань ЖК, а наповненість цих візитів потрібної для жінки інформацією і проведенням діагностичних і лікувально-профілактичних заходів з доведеною ефективністю.

На сьогоднішній день не знайдено доказів зв'язку між кількістю дородових візитів і рівнем материнської та перинатальної смертності.

Якщо вагітність протікає без ускладнень, найрозумніше вибір часу і числа відвідувань надати самій жінці. Зрештою, психологічний комфорт майбутньої мами має не менше значення, ніж її фізичне здоров'я. Крім того, особливості психіки жінки часто визначають і параметри її фізичного здоров'я.

Про ці документи важливо пам'ятати

Вважаю за доцільне привести витяги з двох документів, зміст яких важливо знати кожному медичному працівнику:

Основи Законодавства України про охорону здоров'я (ЗУ №2801-XII від 19 листопада 1992 року). Розділ V «Лікувально-профілактична допомога», стаття 38 «Вибір лікаря і лікувального закладу»:
«... Кожен пацієнт має право вільного вибору лікаря, якщо останній має відповідну кваліфікацію. Кожен пацієнт має право, коли це виправдано його станом, бути прийнятим в будь-якому державному лікувально-профілактичному закладі за своїм вибором, якщо цей заклад має можливість забезпечити відповідну допомогу ».
Постанова Кабінету міністрів України від 04.08.2000 №1222 «Про затвердження порядку отримання благодійних (добровільних) пожертв від юридичних та фізичних осіб бюджетними організаціями, навчальними закладами, установами охорони здоров'я, соціального захисту, культури, науки, спорту та фізичного виховання для забезпечення їх фінансування »:
«... Благодійний внесок повинен бути добровільним. Будь-які вимагання є порушенням законодавства ».

Зміст цих документів, як і зміст наказів МОЗ України, є в Інтернеті будь-якій людині, в тому числі і нашим клієнтам. Щоб уникнути непорозумінь і скарг кожному лікарю має сенс ознайомитися з законодавчою базою в галузі охорони здоров'я та проявляти делікатність як в спілкуванні з майбутніми батьками, так і в вирішенні виникаючих суперечок.

А тепер повернемося до результатів експерименту. Хочу підкреслити, що наш експеримент - це не наукове дослідження. Це всього лише вудка, яку ми закинули, щоб зрозуміти, чи є актуальною проблема гіпердіагностики в 2010 році і які ще підводні камені можуть підстерігати майбутніх батьків в ЖК. В експерименті взяло участь всього кілька жінок, тому проводити оцінку результатів в кількісному та відсотковому відношенні некоректно. Просто опишу, які моменти привернули до себе увагу.

У державних ЖК стати на облік у зв'язку з вагітністю за пропискою набагато простіше, ніж за місцем проживання. За місцем проживання жінкам не відмовляли, але відразу виникало дуже багато питань, в тому числі особистого характеру, а також надходила пропозиція надати благодійну допомогу лікувальному закладу. Майбутні мами розповіли, що в цей момент вони відчували дискомфорт і неусвідомлене хвилювання, навіть в тих випадках, коли фінансове питання не мав для них ніякого значення.
Усім майбутнім мамам здалося, що їм видали дуже багато напрямків на обстеження. При цьому важко було запам'ятати, куди і коли треба йти. Всі вважали за краще розібратися з купою паперів будинку самостійно або за допомогою друзів-знайомих-Інтернету.
Сподобалося, коли лікар написав послідовність дій, але розібрати через деякий час почерк лікаря виявилося непросто.
У державних клініках в основному писали від руки, в приватних видавали роздруківки з обведеними рекомендаціями. Роздруківки сподобалися, але виникли питання: чому щось порекомендували, а щось - ні, чому у аналізів різна вартість, призначили мені найнадійніші обстеження і т.д.
Мінімальна кількість рекомендацій майбутній мамі відповідало вимогам наказу МОЗ №503.
Максимальна - дуже здивувало !!! І співробітників редакції, і саму майбутню матусю. Запропоноване під час першого візиту обстеження включало (крім загальновизнаних аналізів) дворазове обстеження на всі ТО RСН-інфекції, дворазовий бакспосев із зіву, дворазово ЕКГ, дослідження крові на наявність хромосомних аномалій в терміні 11-13 тижнів, обстеження на весь спектр ІПСШ і т.д . Підкреслю, що цей перелік досліджень був запропонований молодий, здорової, вперше вагітній жінці.
В цілому, в державних ЖК пропонували істотно менша кількість обстежень і відвідувань, ніж в приватних клініках.
У приватних клініках майбутнім мамам частіше посміхалися, персонал був привітним і терплячим, до потрібного кабінету жінок проводжали, на всі питання намагалися відповідати, менше поспішали.
Відповіді на питання майбутніх мам часто вже не були чіткими і виразними. Це стосується як державних ЖК, так і приватних.
Майбутні мами, які не отримали чіткої відповіді на своє питання, вважали за краще не сперечатися, закінчити розмову з лікарем і вступити на свій розсуд.
Затишна обстановка в лікувальному закладі була приємна всім учасницям експерименту, але більш значущим фактором жінки все ж визнали увагу лікаря до себе, докладні відповіді на питання, привітність і тактовність персоналу.

Підводячи підсумок міні-експерименту, хочу в черговий раз звернути увагу колег на необхідність ефективного консультування і побудови довірчих відносин з жінкою вже при першому її візит в ЖК. Для створення гармонійного тандему «доктор - клієнт» важливо не поспішати і дати чіткі відповіді на всі питання вагітного сімейства. Добре б мати на робочому місці сучасну оргтехніку, щоб надати жінці рекомендації в письмовій та (важливо!) Доступною для сприйняття формі. Доцільно не перевантажувати першу зустріч інформацією, тому що увага жінки поки кілька розсіяно - вона не тільки слухає, а й придивляється до нової обстановки, до персоналу, вибирає тактику поведінки і т.д. Під час першого візиту важливо переконати майбутню матусю, що ви відкриті до діалогу і готові ділитися своїми знаннями у зручний для вас обох час.

Немає сумніву, що за відносно короткий час ми зробили справжній прорив і глобально змінили підхід до допологової допомоги сім'ям. Але межі досконалості немає. Вдосконалюватимемося!

За матеріалами партнерського видання «З турботою про жінку»

Завантаження ...

Анамнез - при взятті на облік і в динаміці Раціонально вивчати при плануванні вагітності ?
Мета: профілактика вертикальної передачі ВІЛ ?
Онкоцитологію (за показаннями) Раціонально проводити в порядку планового обстеження, згідно з прийнятою в країні програмою скринінгу ?