Нормалізація функції носового дихання у дітей грудного віку. нові підходи

Порушення дихання через ніс може бути причиною ряду розладів у дітей перших місяців життя. У грудних дітей порушується акт смоктання і ковтання, малюк починає турбуватися, відмовляється від їжі, іноді повільніше набирає вагу. Відсутність носового дихання може навіть привести до підвищення внутрішньочерепного тиску і розладу функції центральної нервової системи. При цьому дитина стає неспокійним. У деяких дітей відзначається порушення сну. Виражене і тривале утруднення носового дихання призводить до гіпоксії, що сприяє уповільненню розвитку. Діти з порушеним носовим диханням починають дихати ротом, що надходить при цьому в дихальні шляхи холодне повітря легко призводить до простудних захворювань, такі діти частіше хворіють.

Таким чином, за станом дихання через ніс потрібно стежити починаючи з народження дитини. Необхідно щодня доглядати за порожниною носа немовляти - акуратно за допомогою спеціальних ватних паличок або турундочек обертальними рухами видаляти скоринки і густу слиз, попередньо закапавши 1-2 краплі стерильного вазелінового або рослинного масла або ізотонічні розчини, що сприяють розрідженню слизу і полегшують її видалення з носа, які посилюють резистентність слизової оболонки носа до хвороботворних бактерій і вірусів, наприклад, Отривін Бебі краплі для зрошення - стерильний ізотонічний розчин натрію хлору а 0,74%, рівень pН якого близький природною секреторною рідини слизової носа. Отривін Бебі застосовують інтраназально по кілька крапель з флакона-крапельниці по 2-4 рази в кожну ніздрю щодня.

Якщо у дитини в носі скупчилася велика кількість слизу, що буває після рясного відрижки, при нежиті, можна скористатися спеціальним слізеотсосом або маленьким Клізмова балончиком і акуратно відсмоктати вміст порожнини носа. Зручним є використання Отривін Бебі аспиратора, спеціально сконструйованого так, щоб повітря не міг проникнути всередину носових ходів і слиз не потрапляла назад в ніс. Змінні одноразові насадки аспіратора дозволять уникнути повторного інфікування. Крім того, необхідно пам'ятати про необхідність регулярного огляду не тільки педіатром, а й дитячим оториноларингологом. Саме дитячим, оскільки верхні дихальні шляхи дітей, втім, як і дитячий організм в цілому, мають ряд анатомо-фізіологічних особливостей, і навіть незначне запалення слизової оболонки носа викликає у дітей грудного віку набряк і, як наслідок, утруднення дихання через ніс.

Порожнина носа (cavum nasii) (рис. 1) розташовується між ротовою порожниною і передньої черепної ямкою, парними верхньощелепними і парними решітчастими кістками. Носова перегородка розділяє її сагиттально на дві половини, що відкриваються вперед ніздрями і до заду, в носоглотку, хоанами. Обидві половини порожнини носа оточені навколоносових пазух: верхньощелепної, гратчастим лабіринтом, лобової і клиноподібної, кожна з яких повідомляється соустя з порожниною носа. Носова порожнина має чотири стінки: нижню, верхню, медіальну і латеральну.

Нижня стінка (дно носової порожнини) утворена двома піднебінними відростками верхньої щелепи і на невеликій ділянці вкінці - двома горизонтальними пластинками піднебінної кістки (тверде небо), з'єднаними по середньої лінії швом. Вроджені порушення цього шва приводять до різних дефектів (наприклад, незарощення твердого неба). Попереду і посередині в дні носової порожнини є Носопіднебінний канал (canalis incisivus), через який в порожнину рота проходять однойменні нерв і артерія, анастомозуючих в каналі з великою піднебінної артерією. У новонароджених дно порожнини носа стикається з зубними зачатками, які розташовуються в тілі верхньої щелепи.

Верхня стінка (дах) порожнини носа спереду утворена носовими кістками, в середніх відділах - гратчастої платівкою (lamina cribrosa) і клітинами гратчастої кістки (найбільша частина даху), задні відділи утворені передньою стінкою клиноподібної пазухи. Через отвори гратчастої пластинки проходять нитки нюхового нерва. Слід пам'ятати, що у новонародженого lamina cribrosa є фіброзне освіту, яке костеніє лише до трьох років.

Медійна стінка, або носова перегородка (septum nasi), складається з одного переднього хрящового і заднього кісткового відділів. Кістковий відділ утворений перпендикулярної платівкою (lamina perpendicularis) гратчастої кістки і сошником (vomer), хрящової - чотирикутним хрящем, верхній край якого утворює передню частину спинки носа. Напередодні носа наперед і донизу від переднього краю чотирикутного хряща є видима зовні шкірно-перетинкова рухома частина перегородки носа (septum mobile). У новонародженого перпендикулярна пластинка гратчастої кістки представлена ​​перетинчастим освітою, окостеніння якого закінчується лише до шести років. У новонародженого висота сошника менше ширини хоани, тому вона представляється у вигляді поперечної щілини, і лише до 14 років висота сошника стає більше ширини хоани, і вона набирає вигляду овалу, витягнутого догори.

У формуванні латеральної (зовнішньої) стінки порожнини носа беруть участь в передній і середній частинах медійна стінка і лобовий відросток верхньої щелепи, слізна і носова кістки, медійна поверхню гратчастої кістки, в задній частині, утворюючи краю хоани, - перпендикулярний відросток піднебінної кістки і крилопіднебінної відростки клиноподібної кістки. На зовнішньої (латеральної) стінці розташовуються три носові раковини (conchae nasales): нижня (concha inferior), середня (concha media) і верхня (concha superior). У новонародженого нижня раковина спускається до дна носа, відзначається відносна вузькість всіх носових ходів.

На бічній стінці нижнього носового ходу на відстані 1 см у дітей і 1,5 см у дорослих від переднього кінця раковини знаходиться вивідний отвір носослізного каналу. Цей отвір утворюється після народження; в разі затримки його відкриття порушується відтік слізної рідини, що призводить до кістозного розширення каналу і звуження носових ходів. Задні кінці нижніх раковин близько підходять до глоткових гирл слухових (євстахієвих) труб на бічних стінках глотки, внаслідок чого при гіпертрофії раковин може порушуватися функція слухових труб і розвиватися їх захворювання.

Слизова оболонка порожнини носа (рис. 2) покриває всі її стінки безперервним шаром і триває в навколоносових пазух, глотку і середнє вухо. Виділяють передній відділ порожнини носа - переддень (vestibulum nasi) і власне порожнину носа (cavum nasi), яка в свою чергу ділиться на дихальну і нюхову. Дихальна область порожнини носа (regio respiratoria) займає простір від дна носа догори до рівня нижнього краю середньої раковини. У цій області слизова оболонка покрита багаторядним циліндричним миготливим епітелієм.

Під епітелієм знаходиться власне тканину слизової оболонки (tunica propria), що складається з сполучнотканинних колагенових і еластичних волокон. Тут є велика кількість келихоподібних клітин, що виділяють слиз, і трубчасто-альвеолярних розгалужених залоз, які продукують серозний або серозно-слизовий секрет, який через вивідні протоки виходить на поверхню слизової оболонки. Трохи нижче цих клітин на базальній мембрані розташовані базальні клітини, які є основою регенерації епітелію після його фізіологічної та патологічної десквамації.

Слизова оболонка на всьому протязі щільно спаяна з надхрящніцей або окістям, яка складає з нею єдине ціле. В області переважно медіального і нижнього відділів нижньої раковини, вільного краю середньої раковини і їх задніх кінців слизова оболонка потовщена внаслідок наявності кавернозної тканини, що складається з розширених венозних судин, стінки яких багато забезпечені гладкою мускулатурою і сполучнотканинними волокнами.

Атмосферне повітря, проходячи через ніс, зігрівається і зволожується. Крім того, ніс є свого роду фільтром, який очищає вдихаємо повітря. У порожнину носа виділяється 0,5-1 л слизу в добу, яка рухається в задніх двох третинах носової порожнини зі швидкістю 8-10 мм / хв, а в передній третини - 1-2 мм / хв. Кожні 10 хв проходить новий шар слизу, яка містить бактерицидні речовини, секреторний IgА.

У періоді новонародженості, а також у грудного у дитини часті відрижки сприяють подразнення слизової оболонки носа і носоглотки шлунковим вмістом і запалення - риніту, який проявляється тривалим утрудненням носового дихання. Перші 3-5 місяців життя, що є періодом «фізіологічного гуморального імунодефіциту» людини, проходять «під прикриттям» пасивно переданих материнських антитіл проти більшості респіраторних вірусів. Виняток становить тільки респіраторно-сінтіціальний інфекція, по відношенню до якої напруженість пасивного імунітету недостатня, особливо у недоношених новонароджених [1].

У дітей, які страждають ринітом, перед годуванням грудьми необхідно відсмоктати слиз з кожної половини носа і за 5 хв до годування закапати в обидві половини носа судинозвужувальні краплі для немовлят [2, 4], наприклад, Називин 0,01%, для дітей до 1 місяця - по 1 краплі 2-3 рази на день протягом 3-5 днів, для дітей від 1 місяця до 1 року - по 1-2 краплі 2-3 рази на день протягом 3-5 днів; Отривін «Зволожуюча формула» (зволожуючий ефект роблять сорбітол і метілгидроксипропілцеллюлоза, що входять до складу препарату) краплі 0,05%, для дітей з 1 місяця до 6 років - по 1-2 краплі 2-3 рази на день в кожну половину носа [2 ], можливе використання до 10 днів.

У дітей з обтяженим алергічним анамнезом, які страждають ринітом, що супроводжується закладеністю носа, сверблячкою, чханням, ринорея обгрунтовано застосування комбінованого препарату Віброцил, що володіє не тільки судинозвужувальних і антигістамінних, а й додатковим зволожуючим ефектом. Препарат не порушує роботу миготливого епітелію, не викликає ішемії слизової оболонки носоглотки, має природний рівень pH, що відповідає основним вимогам фізіологічного лікування слизової оболонки носа і дозволяє тривалий час (до двох тижнів) використовувати препарат. Віброцил краплі назальні призначають дітям у віці до 1 року по 1 краплі в кожну половину носа 3-4 рази на день [2].

У другій і третій стадії захворювання застосовують 2-3% розчини Протарголу або Колларгола (в залежності від віку), що володіють терпкими і дезинфікуючими властивостями. У дитячому віці запальний процес в слизовій оболонці порожнини носа частіше, ніж у дорослих, поширюється на носоглотку (аденоидит), слухову трубу (у дітей вона коротка і широка), гортань, трахею, бронхи, легені.

Запальні захворювання навколоносових пазух також не рідкість у дітей до року. У цьому віці вже розвинені клітини гратчастого (етмоідальние) лабіринту, які є навіть у недоношених дітей. Гнійний етмоїдит у немовляти може виникнути в результаті інфекційних захворювань матері, а також після ГРВІ. Етмоідіт нерідко призводить до остеомієліту верхньої щелепи, сепсису, флегмоні очниці. Набряк слизової оболонки порожнини носа призводить до порушення дренажу придаткових пазух носа і середнього вуха, що створює сприятливі умови для активізації умовно-патогенної флори і сприяє розвитку бактеріальних ускладнень. У таких випадках доцільно призначення препаратів, що складаються з декількох компонентів, які мають антибактеріальну і протизапальним ефектом [2].

Рідкісна патологія періоду новонародженості, що приводить в тому числі і до порушення носового дихання, - мозкова грижа, що з порожнини черепа в порожнину носа і носоглотку. Відомі випадки, коли мозкову грижу брали за аденоїди або поліпи носа і при спробі їх видалення хворої гинув [2]. Аденоїдні вегетації (збільшена в розмірах носоглоточная мигдалина) порушують нормальне носове дихання, а також, будучи рецепторних полем, можуть викликати аллергизацию організму. Крім того, аденоїди сприяють формуванню неправильного прикусу.

Атрезія хоан також призводить до порушення, а іноді і до повної неможливості носового дихання. У разі двостороннього повного зрощення хоан діагноз встановлюється в перший день життя дитини - немовля перебуває у важкому стані, абсолютно не дихає носом, не може харчуватися, так як під час годування настає асфіксія. Цей стан вимагає термінового хірургічного втручання. Одностороння атрезія протікає більш стерто: дитину турбує утруднення носового дихання через одну або обидві половини носа, стомлюваність при годуванні, поява виділень з носа, хропіння. Іноді таким дітям діагноз встановлюється лише при вступі до школи. Для діагностики використовується зондування, контрастна рентгенографія, в обов'язковому порядку такого пацієнта має бути проведено ендоскопічне дослідження порожнини носа і носоглотки.

Таким чином, здавалося б банальне утруднення носового дихання у дітей грудного віку має бути предметом підвищеної уваги батьків і які патронують лікарів, а також підставою для звернення до оториноларингологам і алергологів.

література

1. Самсигіна Г. А., Богомильский М. Р. Інфекції респіраторного тракту у дітей раннього віку. М .: Міклош. 268 с.

2. Крюков А. І., Архангельська І. І. Гострий риніт у дітей // Consilium medicum, 2004, т. 6, № 3.

3. Hochban W., Althoff H., Ziegler A. Nasal decongestion with imidazoline derivatives: acoustic rhinomanometry measurements // Eur. Journal of clinical pharmacology, 1999; 55: 7-12.

4. Карпова Е. П. Гострий риніт у дітей // РМЗ, 3 листопада 2006, том 14, № 22, стор. 1637-1641.

О. В. Зайцева, кандидат медичних наук

ФДМ НКЦ оториноларингології ФМБА Росії, ГУ Моніка ім. М. Ф. Володимирського, Москва

Контактна інформація про автора для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf