Особливості лікування ускладнених форм алергічного риніту

Спостережуваний в усьому світі зростання числа хворих, які страждають на алергію, дав ВООЗ можливість зробити невтішний прогноз, що ця тенденція буде зберігатися, особливо серед дітей. Так, поширеність алергічного риніту (АР) у дітей Росії (за даними ISAAC (International Study of Asthma and Allergic in Children)) в 1993-2000 рр. склала 9,8-29,6%. Небезпека АР пов'язана з можливістю подальшого (у 45-60%) розвитку бронхіальної астми (БА) [1, 2].

Відповідно до міжнародної класифікації (ARIA, 2001) виділяють интермитирующий і персистирующую форми АР, які по клініці відповідають раніше прийнятим сезонної і цілорічної формам.

У процесі перебігу алергічного запалення підвищується експресія адгезивних молекул, які здійснюють прилипання еозинофілів до судинного ендотелію. Доведено, що адгезивні молекули є одночасно рецепторами для вірусів, в тому числі і для риновірусів. Цим пояснюється той факт, що хворі з АР і БА більш схильні до розвитку вірусних інфекцій. При цьому часті респіраторно-вірусні захворювання у пацієнтів з атопією знижують місцевий імунітет, особливо в області верхніх дихальних шляхів, сприяючи формуванню осередків хронічного запалення (аденоидита, синуситу, риніту, тонзиліту) внаслідок приєднання вторинної інфекції. Загострення цих захворювань, що протікають на тлі алергічного запалення, призводять до більш частих і тривалим епізодами непрацездатності таких пацієнтів [6].

Найбільш часто в розвитку хронічних захворювань ЛОР-органів беруть участь Str. pneumonia, H. influenzae, M. catarrhalis, рідше St. aureus, Ps. aeroginosus, Kl. pneumoniae та інші мікроорганізми. Доведено, що ентеротоксини St. aureus іноді відносять до «суперантігеном», які, мабуть, здатні стимулювати еозинофільні запалення і IgE-опосередкований відповідь при атопії, а також при типових неалергічних поліпах носа [7, 8].

Алергологи-клініцисти виділяють наступні форми АР: гіперсекреторних, отечную і змішану. Гіперсекреторная форма проявляється вираженою ринореей, сверблячкою, чханням ( «чіхальщікі» і «сморкальщікі») і частіше зустрічається при інтермітуючому АР. При цій формі високоефективні антигістамінні препарати. При набряку у хворих постійно утруднене носове дихання ( «блокадників» або «сопельщікі»), в той час як інші класичні симптоми АР їх турбують в меншій мірі. У цьому випадку хворі не можуть обходитися без судинозвужувальних крапель, системні антигістамінні засоби частіше не дають вираженого терапевтичного ефекту.

Діагностику алергії і виявлення причинно-значущих алергенів здійснює алерголог. На підставі даних анамнезу, симптоматики та результатів лабораторного обстеження лікар встановлює і форму АР, проте об'єктивізувати клінічний перебіг процесу можливе лише при огляді порожнини носа, здійснюваної оториноларингологом. ЛОР-лікар виконує ендоскопічне дослідження порожнини носа до і після анемізації його слизової оболонки. Характерними особливостями її виду є типовий білястий або синюшний колір, а також наявність плям Воячека. Огляд ЛОР-органів дозволяє виявити осередки хронічного запалення і визначити показання до визначення стану біоценозу. При необхідності, частіше обумовленої наявністю хронічного риніту, синуситу, аденоидита, тонзиліту, проводять мікробіологічне дослідження мікрофлори з вогнищ запалення і її чутливості до антибіотиків. Крім того, ЛОР-лікар визначає пороги нюху і стан мукоциліарного транспорту, виконує активну передню риноманометрию і акустичну рінометрія, які дають цінну інформацію про стан носового дихання і функції слизової оболонки [3].

Терапія АР повинна бути щадить і комплексної, спрямованої на всі ланки алергічного запалення, залежною від тяжкості захворювання. Вона включає комплекс елімінаційних заходів, фармакотерапию, імунотерапію, специфічну імунотерапію (СІТ) та освітні заходи [5].

Програма елімінаційних заходів розробляється в залежності від етіології алергії алергологом і екологом по житлу. Крім того, важливою її складовою є зниження контакту алергенів зі слизовою оболонкою порожнини носа, його можна домогтися, використовуючи іригаційну терапію. Таку терапію хворий може проводити самостійно в домашніх умовах, а при важкому перебігу або при приєднанні інфекції в амбулаторних умовах за допомогою методу переміщення по Проетцу. Будинки пацієнти використовують такі препарати на основі морської води для промивання порожнини носа, як Аква Маріс, Аквалор, Салін та інші, а також пристосування Долфін, Living Lab і Coclin. Рекомендації по використанню цих коштів дає оториноларинголог в залежності від віку пацієнта, вираженості і поширеності процесу і риноскопії. Так, в ранньому дитячому віці найбільш доцільно використовувати препарат Аквалор бебі і Аква Маріс, так як ці аерозольні форми не дають сильного струменя, лякаючою дитини. А електричні прилади Living Lab і Coclin, що дозволяють не тільки промивати порожнину носа, а й відсмоктувати при необхідності виділення носоглотки, універсальні. Промивання порожнини носа доцільно здійснювати регулярно 2 рази на день вранці і ввечері з метою видалення з поверхні слизової оболонки тригерів і аероаллергенов, що підтримують алергічне запалення, і патологічні бактерії, що сприяють розвитку інфекційного запалення. Особливо це необхідно в період загострення АР.

Фармакотерапія АР включає топические і системні препарати. У дитячому віці перевагу слід віддавати місцевим лікарських засобів. До них відносяться: деконгестантів, стабілізатори мембран тучних клітин, антигістамінні препарати і глюкокортикостероїди (ГКС).

При призначенні топічних судинозвужувальних препаратів слід керуватися інструкцією, яка інформує про вікові особливості використання засобу. В аптечній мережі є шість різновидів топічних деконгестантів, що застосовуються місцево. Це ксилометазолин (Брізолін, Галазолін, Гриппостад Ріно, Доктор Тайсс Назолін, Інфлюрін, ксиліт, Ксімелін, Отривін, Рінонорм, Ріностоп, Тизин Ксило, Фармазолін), нафазолин (Нафтизин, Санорин, Нафтизин-Хемофарм), фенілефрин (Іріфрін, Мезатон, Назол бебі, Назол Кідс), оксиметазолин (Називин, Нокспрей, Назол, Санорінчік), адреналін (Адреналіну гідрохлорид, адреналіну гідротартрат) і Тетризолін (Візін, Тизин, Октилия). Останнім часом з'явилися нові препарати, які можна використовувати у дітей грудного віку (Називин, Отривін, Назол Бебі), крім раніше використовуваних: Брізолін 0,5%, Галазолін 0,5%, Длянос 0,5% і Гриппостад Ріно 0,05 %. Вікові особливості призначення інших препаратів цього ряду відображені в табл. 1. Слід зазначити, що псевдоеффедрін не рекомендований дітям до року і людям старше 60 років, а також вагітним жінкам, які страждають від гіпертонії, гіпертиреоз, глаукому і гіперплазію простати. Деконгестантів є високоефективними протинабряковими засобами, але використовувати їх слід не більше 7-10 днів, так як при тривалому застосуванні у пацієнтів виникають симптоми медикаментозного риніту, який в свою чергу веде до утруднення і без того порушеного носового дихання, а також важко піддається консервативному лікуванню.

Стабілізатори мембран огрядних кліток (препарати кромогліціевой кислоти), що діють на ранню і пізню фази алергії, що знижують свербіж, чхання і носову блокаду, використовують зазвичай як профілактичні засоби, вони добре зарекомендували себе при персистирующем АР. Назальні спреї (ломузол, кромоглина, КРОМОСОЛ, Іфірал, кромогексал) рекомендовано застосовувати з віку двох років, а випускаються форми дозованих аерозолів вимагають активної участі маленького пацієнта, тому їх застосовують у дітей з п'яти років. Короткочасність дії кромонов визначає необхідність їх частого прийому, що створює незручності для хворого.

З топічних антигістамінних засобів у вигляді аерозолів виробляють: азеластин (аллергодил) і левокабастин (гістімет). Вони являють собою високоспецифічні антагоністи H1-рецепторів. Їх використання зменшує ринорею і чхання, а при регулярному використанні двічі на день вони запобігають наростання симптомів АР. Азеластин і левокабастин призначають при легких формах захворювання, частіше в комбінації з іншими препаратами. Використовують також комбінований препарат Віброцил, до складу якого входить фенілефрин і диметинден, що випускається у формі крапель, спрею і мазі. Віброцил у вигляді спрею і гелю можна застосовувати дітям з шести років, а в формі крапель - з одного року.

Обов'язковою складовим компонентом лікування будь-якої форми АР згідно із затвердженим стандарту терапії в Російській Федерації є системні Н1-блокатори (антигістамінні препарати), так як саме вони здатні лікувати тканинні ефекти гістаміну, що призводять до розвитку основних клінічних проявів АР. В даний час випускають два покоління антигістамінних препаратів, кожен з яких має свої особливості і вікові обмеження. У зв'язку з індивідуальною чутливістю до цих коштів пацієнтів необхідно підбирати найбільш ефективний в кожному конкретному випадку препарат. Крім того, слід враховувати зручність застосування (наприклад, дозування 1 раз на добу) і вікові особливості.

Серед системних антигістамінних препаратів Фенистил може бути використаний в найбільш ранньому віці - з 1-го місяця, що вигідно відрізняє його від інших засобів цієї групи.

Одним із сучасних антигістамінних препаратів є Зіртек. Його призначають не тільки з лікувальною, але і з профілактичною метою; оскільки він має всі переваги препаратів II покоління. Зиртек випускають в зручних формах (в краплях і таблетках), дозволений до застосування у дітей з 6-місячного віку. Препарат діє протягом 24 годин, рекомендований одноразовий прийом на добу. Початок дії Зиртека після прийому настає вже через 20 хвилин. Препарат можна застосовувати як короткими курсами, так і тривалий час.

При середній і важкій формах АР доцільно використовувати топічні ГКС, які впливають практично на всі ланки патогенезу АР. У Росії використовують: флутиказон (Фліксоназе, Фліксотид, Кутівейт), мометазон (Назонекс, АСМАНЕКС Твістхейлер), беклометазон (Насобек, Альдецін, Рінокленіл і ін.), Будесонід (Тафен ® назаль) та інші. При цьому дуже важливо пам'ятати, що назальні ГКС починають діяти через 12 годин, а максимальний ефект настає приблизно на третій день. Також встановлено, що вони можуть знижувати очних симптомів при алергії.

Всім топическим ГКС властива висока ефективність, а незначне системний вплив пояснюється їх низькою біодоступністю. Це дає можливість використовувати їх тривалий час (приблизно 3 тижні) при дуже низькому ризику розвитку системних ефектів. Однак при тривалому використанні цих препаратів можливий розвиток побічних ефектів: носові кровотечі, кров'яні кірки, сухість, а також дисбиоз слизової оболонки [9]. Існує і більш серйозна клінічна небезпека (спостерігають у 1-10% пацієнтів): розвиток тромбозу внутрішньої сонної артерії, тромбозу артерій сітківки, що сприяє розвитку у пацієнтів сліпоти.

При тяжкому перебігу алергічного захворювання, частіше при наявності ускладнених форм АР, БА або назальном полипозе, використовують системні кортикостероїди - метилпреднізолон (Метипред, Медрол). Їх призначають всередину по 4-60 мг на добу одноразово або в розділених дозах з особливою обережністю.

Особливі проблеми виникають при загостренні АР, викликаного на тлі хронічних захворювань ЛОР-органів. При цьому рясна ринорея плавно змінюється слизисто-гнійними виділеннями з порожнини носа, триваючим протягом тривалого часу і супроводжується вираженою закладеністю носа. Нерідко в цій ситуації хворі не звертаються до лікаря, пояснюючи все плином алергії, це сприяє розвитку хронічного риніту і синуситу.

У цих ситуаціях можна рекомендувати препарат «Полідекса з фенілефрину», визначення терапевтичної ефективності (ПЕ) якого ми оцінювали в проведеному нами порівняльному контрольованому відкритому дослідженні, проведеному на хворих, які страждають АР з ускладненням у вигляді інфекційного риніту. Полідекса з фенілефрину - це комплексний препарат, до складу якого входять: глюкокортикоид - дексаметазону натрію метасульфобензоат, два антибіотики аминогликозидного ряду - неоміцину сульфат і полікміксіна В сульфат, а також гідрохлорид фенілефрину. Терапевтичний ефект препарату обумовлений протизапальною впливом дексаметазону на слизову оболонку порожнини носа, протимікробну дію антибіотиків, судинозвужувальних і протинабрякову властивістю фенілефрину. Поєднання такого роду компонентів в препараті «Полідекса з фенілефрину» дає підставу для призначення його хворим з АР, ускладненим приєднанням вторинної інфекції. Використання цього препарату рекомендовано з віку 2,5 років.

У нашому дослідженні курс терапії препаратом «Полідекса з фенілефрину» склав 10 днів. Аналіз динаміки мікропейзажа порожнини носа в процесі лікування препаратом «Полідекса з фенілефрину» виявив наявність у пацієнтів позитивну тенденцію щодо істотного зниження обсіменіння кокковой флорою. Так, у 96,7% хворих до лікування кількість виділених стафілококів становило 107 КУО / см2, а після лікування - 104 КУО / см2. Крім того, була виявлена висока активність препарату «Полідекса з фенілефрину» проти Ps. aeruginosa і Klebsiella spp., які досить важко вдається елімінувати за допомогою місцевої терапії. Також було встановлено зниження ECP (eosinophile cationic protein) - об'єктивного маркера активації еозинофілів в назальному секреті і відзначена тенденція зниження рівня ECP в сироватці крові. Все це демонструє позитивний вплив купірування місцевого запалення на динаміку перебігу системного алергічного запалення. Отримані в цьому дослідженні результати вказують на раціональність використання препарату «Полідекса з фенілефрину» у випадках необхідності швидкого усунення інфекційного запалення в порожнині носа у хворих з АР. Зручна форма випуску препарату «Полідекса з фенілефрину» і швидко наступаючий ТЕ дають підставу рекомендувати його застосування пацієнтам з АР в період загострення або приєднання вторинної інфекції, особливо з метою екстреної допомоги (наприклад, в період подорожей) [4].

Розвиток синуситу в результаті активізації вторинної флори на тлі перебігу АР синуситу спостерігають досить часто. При цьому ведення хворого відповідає звичайній терапії, включно із застосуванням системних антибіотиків.

Однак існують ситуації, коли протягом АР ускладнюється частими синусити, розвитком поліпів і істинної форми гіпертрофічного риніту, які вимагають певного роду хірургічних оториноларингологічних втручань.

У табл. 2 зроблена спроба звести воєдино вікові обмеження призначення препаратів, що використовуються при АР.

При тривалому перебігу АР, особливо в поєднанні з БА і хронічними захворюваннями ЛОР-органів, нерідко діагностують відхилення в стані імунного статусу. У цих випадках алерголог-імунолог призначає імунотерапію, спрямовану безпосередньо на відновлення відповідного його ланки.

Поза періодів загострення АР, частіше в осінньо-зимовий період, хворим, що страждають АР, рекомендують ЗВТ причинно-значущими алергенами, що у багатьох пацієнтів виявляється досить ефективним [10].

Обов'язковою є професійне інформування пацієнта про його захворюванні. Дуже добре, якщо на рівні навчання, та ще методом мозкового штурму, в спеціально створені освітні програми включена інформація про причини, клініці, терапії та профілактики АР. На підставі сучасних знань про АР створювані програми повинні бути спрямовані на підвищення індивідуального здоров'я, дотримання неспецифічної гіпоалергенної дієти, своєчасне і ефективне лікування будь-яких наявних захворювань, зниження ймовірності контакту з алергеном. Такі програми повинні розробляти спільно алергологи і оториноларингологи. Вони реалізуються в аллергошколе, які можуть функціонувати при медичних і педагогічних закладах.

З питань літератури звертайтеся до редакції.

Г. Д. Тарасова, доктор медичних наук, професор
НКЦО, Москва

Купити номер з цією статтею в pdf