АНАТОМО-топографічні ДАНІ

АНАТОМО-топографічні ДАНІ

Пахова область має форму прямокутного трикутника. Нижньою межею є пахова зв'язка, верхній - лінія, що з'єднує передні верхні ості клубових кісток, внутрішньої - бічний край прямого м'яза живота (рис. 40).

Шари пахової області: шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева фасція, глибока фасція (фасція Томпсона), апоневроз зовнішнього косого м'яза, внутрішня косий і поперечна м'язи, поперечна фасція, предбрюшинная клітковина, очеревина.

У пахової області шкіра помірно рухома, добре розвинені сальні і потові залози. Подкожножировой шар різному виражений у чоловіків і жінок. Товщина жирового шару зростає у лонного зчленування і зовнішнього пахового кільця. В підшкірній клітковині проходить нижня поверхнева надчревная артерія, досередини від неї - зовнішня срамная артерія (a. Pudenda externa), назовні - поверхнева навколишнє подвздошная артерія (a. Circumflexa ilii superficialis). При пошаровому розрізі ці судини перев'язують ще до розтину апоневроза зовнішнього косого м'яза. Нерви, що розподіляються в підшкірній клітковині, є кінцевими гілками (п. Ilioinguinalis і п. Genitocruralis). Волокна апоневроза зовнішнього косого м'яза живота розташовуються паралельно пахової зв'язці. Товщина апоневроза, щільність його і рівномірність розподілу волокон не однакова, в зв'язку з чим розрізняють міцний, середній і слабо розвинений апоневроз. У жінок апоневроз зовнішнього косого м'яза більш щільний, ніж у чоловіків. Волокна апоневроза зовнішнього косого м'яза в нижньому кутку пахової області розходяться, утворюючи ніжки зовнішнього пахового кільця (anulus inguinalis superficialis, PNA). Верхня ніжка (crus mediale) прикріплюється до верхнього краю лонного зчленування, нижня (crus laterale) - до лонному горбку. На апоневрозе зовнішнього косого м'яза помітні поперечно розташовані волокна (fibrae intercrurales), які, розташовуючись косо-поперечно до апоневрозу зовнішнього косого м'яза, підкріплюють його, підвищуючи стійкість черевної стінки пахової області. Ці волокна у жінок виражені краще, ніж у чоловіків, і щільніше зосереджуються у поверхневого пахового кільця. При слабкому розвитку цих волокон поверхневе пахові кільця має вигляд щілини і менше протистоїть внутрішньочеревної тиску. Величина поверхневого пахового кільця різна. За даними С. Н. Ящінского, розміри його рівні 1,2 см в поперечному напрямку і від 2,2 до 3 см - в поздовжньому. За Р. І. Венгловський, поперечний розмір поверхневого пахового кільця коливається від 1,1 до 2,5 см, а поздовжній - від 1,5 до 6 см. Аналогічні дані наводить і Н. І. Кукуджанов. У повсякденній практиці прийнято вважати, що при тому, що промацує через шкіру розвинене поверхневе пахові кільця пропускає зазвичай лише кінець вказівного пальця.

Мал. 40. Межі клубово-пахової області, пахового трикутника і пахвинного проміжку.

Лобі - клубово-пахова область; CDE - паховий трикутник; F - паховий проміжок (Г. Е. Островерх, Д. Н. Лубоцкій, Ю. М. Бомаш).

Апоневроз зовнішнього косого м'яза, загортаючись досередини, утворює пахову зв'язку, яка розташовується між передньої верхньої остю клубової кістки і лобковим горбком - точками свого прикріплення. У нормі пахова зв'язка щільна, добре натягнута; довжина її коливається від 11 до 13,5 см. загортаючи, пахова зв'язка утворює жолобок, відкритий догори і вкінці.

Мал. 41. Медіальний відділ пахового каналу (Е, Rehn).

а1 - lig. ingumale. 2 lig. interfoveolare (Hessel-bachi); 3 - lig. inquinale reflexum (Col e 0 4 - tuber -culum pubicum: 5-m. rectus abdomims: по-a. epi-gastnci inferior fno 3.В.Агафоновой).

6 r - vasa eoigastrica: 2 - fovea inguinalis medialis: 3 - lig. inguinale; 4 - lig. interfoveolare 5 - annulus mguinalis internus: 6 - vasa femoralia (Fischer.Gohr-bandt Sauerbruch)

Невелика частина волокон, що утворюють пахову зв'язку, не доходить до лонного горбка, а латеральніше його переходить донизу, утворюючи лакунарную зв'язку - lig. lacunare (lig. Gimbernati), інша частина волокон відходить догори і утворює завороченнимі зв'язку (lig. reflexum). Цей зв'язок двох посад, за даними 3. В. Агафоновой (1960), є постійним утворенням дна пахового проміжку (рис. 41) і являє собою третю, задню, ніжку поверхневого пахового кільця. Вона може мати різні ступені свого розвитку, відрізнятися за щільністю і протяжності. У 78% випадків коллезова зв'язка закриває майже повністю медіальну частину пахового проміжку, в 22% вона має незначну ширину і втрачається в волокнах піхви прямого м'яза живота. Коллезова зв'язка зміцнює медіальну частину пахового проміжку, відходячи від заднього краю пахової зв'язки у лонного горбка. Вона ж вистилає верхню поверхню лонної кістки і зміцнює своїми волокнами поперечну фасцію. Недостатній розвиток зв'язки може бути однією з причин рецидивування прямих гриж. Через щілини в цій зв'язці можуть проходити грижові мішки так званих гриж коллезовой зв'язки.

Внутрішній косий і поперечна м'язи при нормальному будові пахової області прилягають до пахової зв'язці нема на всьому протязі, залишаючи на медіальному ділянці її проміжок, який називається пахових [16] (Interstitium inguinale) (С. Н. Ящінскій, 1890; Р. І. Венгловський, 1902). Кордонами пахового проміжку є: зверху - край внутрішнього косого і поперечного м'язів, знизу - пахова зв'язка, всередині - зовнішній край прямого м'яза.

Відмінності в будові пахового проміжку і величиною його залежать від ступеня прилягання до пахової зв'язці внутрішньої косою і поперечної м'язів, визначаючи тим самим форму і розміри його.

Основними формами пахового проміжку є трикутна, овальна і щелевидная. Висота пахового проміжку при трикутній формі його дорівнює 1,6-6 см при довжині його від 4 до 6 см, при овальної формі висота проміжку дорівнює 1-2,2 см при довжині його, рівній 4,5-7,7 см. Розміри пахового проміжку впливають на стійкість пахової області і визначають можливості пластичного закриття задньої стінки пахового каналу.

У жінок м'язова стінка паховій області «досконаліша, ніж у чоловіків» (А. П. Кримов). Нижні краї внутрішнього косого і поперечного м'язів прилягають до пахової зв'язці на більшому протязі, виключаючи тим самим утворення значного за розмірами пахового проміжку.

Поперечна фасція являє собою ділянку внутрішньочеревної фасції, більш ущільнений у пахової зв'язки і у зовнішнього краю прямого м'яза живота. Поперечна фасція стикається з очеревиною. Між ними розташовується предбрюшинная клітковина, яка може бути представлена ​​тонким, ледве визначним або ж дуже розвинутим шаром. У предбрюшінной клітковині спостерігається розвиток предбрюшинная ліпом. Товщина предбрюшинная шару виражена більше у внутрішньому куті пахової області. Предбрюшинная клітковина виражена краще у жінок.

На внутрішній поверхні передньої черевної стінки в нижньому відділі її розташовується п'ять очеревини складок, між якими є три поглиблення (ямки) з кожного боку (рис. 42): 1) надпузирная ямка (fossa supravesicalis), розташована між серединній міхурово-пупкової зв'язкою (plica s. lig. vesicoumbilicalis media) і міхурово-пупкової бічний зв'язкою (plica s. lig. vesicoumbilicalis lateralis); 2) пахова серединна ямка (fossa inguinalis medialis), розташована між бічною міхурово-пупкової зв'язкою і складкою очеревини над a. epigastrica inferior (plica epigastrica); 3) пахова бічна ямка (fossa inguinalis lateralis), розташована назовні від plica epigastrica.

Через бічну ямку і внутрішнє пахові кільця (anulus inguinalis profundus, PNA) [17] спускаються косі пахові грижі, що знаходяться в безпосередньому зв'язку з незарощення брю-шинно-пахових відростком, що є предобразованной грижовим мішком. Через серединну ямку виходять внутрішні прямі грижі, які пов'язані з очеревинної-пахових відростком.

Паховийканал. Під пахових каналом розуміють анатомічний проміжок, який оголюється після розтину апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота. При відсутності пахової грижі паховийканал не виражений.

Мал. 42. Складки і ямки по задній поверхні передньої черевної стінки по Кіршнеру зі змінами (Г. Е. Островерх, Д. Н. Лубоцкій, Ю. М. Бомаш).

1 - пряма м'яз живота; 2 - косі і поперечна мишщ.1 живота; 3 - пристінкова очеревина передньої черевної стінки; 4 - plica umbilicalis media (no BNA-lateralis): 5 - plica umbilicalis mediana (по BNA - media); 6 - ductus deferens і a. testicularis; 7 - а. і v. iliaca exteraa: 8 - стегнова грижа (грижовий мішок); 9 - запирательная грижа (грижовий мішок); 10 - a. obturatoria, що виникла з a. epigastrica inferior: 11 - membrana obturatoria; 12 - fossa supravesicalis; 13 - сечовий міхур; 14 - fossa inguinalis medialis; 15 - a. obturatoria і n. obturatorius; 16 - гребінь лобкової кістки; 17 - lig. lacunare; 18 - vasa epigastrica inferiora; 19 -m. iliopsoas; 20 - пахова зв'язка; 21 -fossa inguinalis lateralis; 22 - plica umbilicalis lateralis (по BKA - epigastrica).

Практичне значення пахового каналу визначається проходженням через нього різних пахових гриж. В паховій каналі розрізняють чотири стінки: передню, утворену апоневрозом зовнішнього косого м'яза; задню, утворену поперечної фасцією; верхню, утворену нижніми краями внутрішнього косого і поперечного м'язів; нижню, утворену жолобом пахової зв'язки.

Анатомічними межами області, в якій розташовується паховий канал, є: зверху - горизонтальна лінія, що починається від кордону між зовнішньою і середньою третинами пахової зв'язки, знизу - пахова зв'язка і з внутрішньої сторони - зовнішній край прямого м'яза.

За своїм протягу паховийканал проходить від внутрішнього до поверхневого пахового кільця. Довжина пахового каналу у дорослих в середньому дорівнює 4,5 см. У дітей паховийканал пряміше, ширше і коротше. У жінок паховийканал вже, ніж у чоловіків. По протягу пахового каналу проходять насіннєвий канатик і кругла зв'язка матки. Елементи сім'яного канатика оточені пухкою клітковиною і розташовані в одній спільній з яйцем оболонці (tunica vaginalis communis). До цієї оболонці прилягають м'яз, що піднімає яєчко (m. Cremaster) і п. Spermaticus externus. Кровопостачання яєчка, придатка і сім'яного канатика, а також їх оболонок забезпечується трьома артеріями: внутрішньої насіннєвої (a. Spermatica interna), зовнішньої насіннєвий (a. Spermatica externa) і артерією сім'явивідної протоки (a. Deferentialis). Вени сім'яного канатика складають венозний сплетіння (plexus pampiniformis) і впадають справа в нижню порожнисту вену, а ліворуч - в ниркову вену.

І. Ф. Шишов (1937) встановив, що артерії яєчка і придатка (a. Spermatica interna і a. Deferentialis) неавтономні і широко анастомозируют між собою; анастомозуючих з ними a. spermatica externa живить в основному оболонки яєчка; випадкова чи вимушена перев'язка a. spermatica interna при видаленням грижі або операції з приводу розширення вен сім'яного канатика не може викликати некрозу або атрофії яєчка. І. А. Солдатченко (1938) прийшов до висновку, що яєчко харчується переважно через внутрішню насіннєву артерію, яка не є кінцевою. Артерія сім'явивідної протоки не може замінити внутрішню насіннєву артерію при виключенні її з харчування яєчка.

У пахової області розташовані n. ilioinguinalis, n. iliohypogastricus. Останній проходить в товщі передньої черевної стінки вище spina ossis ilii anterior superior і далі між m. obli-quus internus і m. transversus. Перший розташовується нижче і виходить через поверхневе пахові кільця.

Ембріологічні дані про розвиток пахової області в зв'язку з патогенезом пахових гриж

Для діагностики, оперативного лікування та профілактики гриж велике значення має знання ембріології пахової області і різних відхилень, пов'язаних з порушенням

нормального розвитку її та з подальшим утворенням косих пахових гриж у різноманітних варіаціях. В освіті косих пахових гриж роль розвитку очеревинної-пахового (вагінального) відростка велика. Крім того, розвиток його тісно пов'язане з процесом опускання статевих залоз і анатомією пахової області. Яєчко з кінця 3-го місяця внутрішньоутробного життя розташовується перед глибоким пахових кільцем (рис. 43, а). Перед цим з боку брюшнойполості починається випинання пристеночной очеревини (очеревинної-пахового відростка), яке поступово проходить в паховий канал, випинаючи і інші шари черевної стінки: поперечну фасцію, внутрішню косу і поперечну м'язи, власну фасцію живота і підшкірну фасцію (рис. 43, б). Ділянка поперечної фасції, який випинається одночасно з очеревинної-пахових відростком, носить назву лійкоподібної фасції (fascia infundibuloformis) і саме це поглиблення в нормі є глибоким пахових кільцем. Поперечна фасція триває далі як загальна піхвова оболонка яєчка і сім'яного канатика і як оболонка, що облягає випнути очеревинної-паховий відросток (processus vaginalis peritonei - вагінальний відросток). Ці ж співвідношення залишаються в основному їх вигляді і у жінок, визначаючи тим самим розвиток у них косих пахових гриж.

Мал. 43. Розвиток вагінального (очеревинної-пахового) відростка і процес опускання яєчка.

1 - орюцшая порожнину; 2 - вагінальний відросток; 3 - яєчко, 4 - бічна пахова ямка; 5 - поверхневе і глибоке пахові кільця.

У наступні місяці випинання очеревинної-пахового відростка триває, і надалі він, спускаючись донизу і медіально, проходить в паховий канал і далі в мошонку.

В кінці 6-7-го місяця внутрішньоутробного розвитку яєчко, яке розташовувалося біля входу гирла очеревинної-пахового відростка, що направляється провідникової або направляючої зв'язкою (gubernaculum testis s. Hunted), починає спускатися в паховий канал і далі в мошонку.

Яєчко і насіннєвий канатик розташовуються на цьому шляху в предбрюшінной клітковині і в безпосередній близькості до очеревинної-пахового відростка. Яєчник ж в процесі свого розвитку, спускаючись, направляється в порожнину малого таза. Очеревинної-паховий відросток (нукіев дивертикул) у жінок розташовується в межах пахового каналу, але значно менш розвинений і може бути названий рудиментарним. При нормальному розвитку плода жіночої статі починається зрощення очеревинної-пахового відростка, і незабаром після народження він зникає безслідно.

Таким чином, за анатомічною тракту, - глибоке пахові кільця, поверхневе пахові кільця і ​​далі до мошонці, - в утробного життя проходять очеревинної-паховий відросток, напрямна зв'язка, насіннєвий канатик і яєчко. При нормальному розвитку плода до народження дитини очеревинної-паховий відросток заростає, за винятком ділянки, що прилягає до яєчка. Таким чином утворюється замкнута серозна порожнину яєчка (рис. 43, в). Ділянка стінки очеревинної-пахового відростка, що безпосередньо прилягає до яєчка, носить назву lamina visceralis, інша частина його - lamina parietalis.

Складний процес зворотного розвитку очеревинної-пахового відростка визначає нормальний розвиток пахової області. У цьому процесі спостерігаються відхилення, які зводяться до наступних основних патологічних станів:

1. очеревини-паховий відросток залишається незарощення по всьому своєму протягу, зберігається його просвіт, з'єднана з черевною порожниною, в порожнину його вистоїть яєчко [18] . При досить широкому гирлі очеревинної-паховий відросток може вмістити в свою порожнину рухливі органи черевної порожнини і тим самим перетворитися в грижової мішок косою пахової вродженої (яичковой) грижі (рис. 44, а). Ця грижа проходить по паховому каналу, якого при відсутності грижі не буває.

2. очеревини-паховий відросток НЕ заращен за своїм протягу, але в його просвіт яєчко не вистоїть - воно розташовується в мошонці поблизу незарощення на всьому протязі відростка. При виконанні цього очеревинної-пахового відростка, розташованого також в паховій каналі, рухливими органами черевної порожнини утворюється коса пахова (придбана) канатіковую грижа (рис. 44, б).

3. очеревини-паховий відросток заращен у глибокого пахового кільця. Яєчко вистоїть в порожнину відростка. При цих умовах утворюється водянка яєчка.

4. очеревини-паховий відросток НЕ заращен у глибокого пахового кільця на деякому протязі. Решта порожнину його з вистояти в просвіт її яєчка не заращена. Може розвинутися коса пахова грижа в поєднанні з водянкою яєчка.

5. очеревини-паховий відросток заращен у глибокого пахового кільця. Яєчко з серозної порожниною розташовується окремо. Протягом очеревинної-пахового відростка є незарощення ділянки, на яких можуть розвиватися кісти (фуникулоцеле).

6. очеревини-паховий відросток НЕ заращен у глибокого пахового кільця. По протягу його відросток заращен, за винятком окремої ділянки або ділянок. При цьому може розвинутися коса пахова грижа в поєднанні з кістами очеревинної-пахового відростка.

Мал. 44. Тестикулярная (Яічковая, вроджена) пахова грижа (а) і фунікулярного (канатіковую пахова грижа (б).

1 - очеревина; 2 - насіннєвий канатик; 3 - яєчко; 4 - шкіра; 5 - серозна порожнину яєчка.

До теперішнього часу існує думка, що тільки яєчкові грижі є вродженими, що розвиваються при наявності незарощення очеревинної-пахового відростка; грижі канатіковую відносяться до розряду придбаних. Косі пахові грижі, в грижові мішки яких яєчко не вистоїть, розвиваються також при наявності незарощення очеревинної-пахового відростка. При виділенні грижового мішків косих пахових гриж (канатіковую) можна виявити сполучнотканинні тяжі, що відходять від дна грижового мішка. При гістологічному дослідженні виявляються щілини-незарощення повністю ділянки очеревинної-пахового відростка.