Тазове дно, кістковий таз

1. Тазова кістка
2. сечостатева діафрагма
3. Клінічні кореляції
4. Жіночий таз в акушерському відношенні
5. Класифікація типів таза
6. Клінічне визначення ємності малого таза

У чоловіків і жінок таз утворює кісткове кільце, через яке маса тіла розподіляється на нижні кінцівки, але у жінок таз має деякі особливості, які пристосовані для дітонародження. Таз складається з чотирьох кісток: крижів, куприка і двох тазових або безіменних кісток. Тазові кістки приєднуються до крижів за допомогою крижово-клубових синхондрози і один до одного за допомогою лобкового симфізу.

Тазова кістка

Кожна тазова кістка утворюється в результаті злиття клубової, сідничної і лобкової кісток. З'єднуючись між собою, ці кістки утворюють вертлюжної западини.

Клубова кістка має верхній відділ - крило і нижній - тіло. Місце їх з'єднання має дугоподібну форму - дугоподібна лінія. На крилі клубової кістки є кілька виступів: спереду - передня верхня клубова ость, трохи нижче неї - передня нижня клубова ость; ззаду - задня верхня клубова ость і задня нижня клубова ость.

седалищная кістка становить нижню і задню третину тазової кістки. Вона має тіло, яке бере участь у формуванні вертлюжної западини, і гілки. Тіло і гілка утворюють між собою кут, на вершині якого є потовщення - сідничний бугор. Гілка сідничної кістки приєднується до нижньої гілки лобкової кістки. На задній поверхні гілка сідничної кістки має виступ - сідничний ость. Седалищная кістка бере участь у формуванні малої сідничної вирізки.

Лобкова кістка утворює передню стінку таза і складається з тіла і двох гілок: верхньої, горизонтальної та нижньої, низхідній. Нижні гілки лобкових кісток утворюють кут - лобковую дугу. Тіло лобкової кістки бере участь у формуванні вертлюжної западини. У місці сполучення клубової і лобкової кісток є клубово-лобкові підвищення. Уздовж верхнього краю верхньої гілки лобкової кістки проходить кістковий гребінь, що закінчується лобковим горбком. Обидві лобкові кістки приєднуються один до одного за допомогою лобкового симфізу. Лобковий симфіз всередині має порожнину, яка заповнена рідиною і збільшується під час вагітності . Релаксація симфізу починається в першій половині вагітності і особливо вираженою протягом останніх 3 міс. Регресія такої релаксації починається відразу після пологів і повністю завершується через 3-5 міс.

Крижі складається з 5-6 нерухомо з'єднаних між собою хребців і має рівномірно увігнуту передню поверхню. Перший хребець крижової кістки за допомогою хряща з'єднується з п'ятим поперековим хребцем, утворюючи виступ - мис. Крижі з'єднується з кожною з тазових кісток за допомогою плоских хрящових крижово-клубових суглобів, які мають деяку рухливість, і двох зв'язок: крижово-остьових і крижово-Горбовий.

Крижово-остевая зв'язка проходить від задньої поверхні крижів до сідничної ості, крижово-Горбова зв'язка - від задньої поверхні крижів до сідничного бугра. Ці зв'язки огинають малу і велику крижово-сідничні вирізки і утворюють велике і мале сідничні отвори.
Копчиковая кістка зазвичай утворена 4-5 зрощеними хребцями, приєднується до дистальному кінця крижової кістки за допомогою рухомого крижового-куприкового суглоба. Під час пологів завдяки цьому суглобу куприк може відхилятися на 1-1,5 см.

Тазове дно (промежину) - це група фасцій і м'язів, яка підтримує тазові органи і локалізується в області між стегнами від куприка до лобкової кістки. Промежину спереду обмежена лобковим симфізом, з боків - сідничного горбами, ззаду - куприком. Нижня поверхня м'язи-підйомника ануса утворює верхню межу промежини. Дно промежини складається з шкіри і двох шарів поверхневої фасції - поверхневого підшкірного жирового шару (фасція Кампера) і глибокого перетинчасто шару (фасція Колліса). Поперечна лінія, проведена через центр промежини, розділяє її на передню і задню частини, або трикутники - урогенітальний (сечостатева діафрагма) і анальний трикутники (тазовий діафрагма).

Тазова діафрагма (анальний трикутник) - це широкий, але тонкий м'язовий шар, який утворює нижню межу черевної (і тазової) порожнини і складається з широкого воронкоподібного ременя фасцій і м'язів, поширюється від симфізу до куприка між стінками таза. Тазова діафрагма складається з 3 груп м'язів і фасцій, які покривають:

• М'язи-підйомники ануса;
• Копчиковую м'яз;
• Зовнішній сфінктер ануса.

Ці структури є еволюціонували залишками хвостовій мускулатури нижчих тварин. М'яз-підіймач ануса є найдовшою і найсильнішою з усіх м'язів і утворює широкий м'язовий ремінь, що тягнеться від задньої поверхні верхньої гілки лобкової кістки, внутрішньої поверхні сідничної кістки і між цих двох утворень від запирательной фасції. М'язові волокна розподіляються в декількох напрямках: в сечівнику, піхву і прямій кишці, утворюючи навколо них функціональні сфінктери . М'яз-підіймач ануса розділяється на три парні компонента, які отримали назву відповідно до їх анатомічним розташуванням: лобково-куприкова, сідничного-прямокішковая і клубово-куприкова м'яз.

Важливим простором тазової діафрагми є ішіоректальние (сідничного-заднепроходная) ямка - простір між шкірою і м'язом-підйомником ануса з обох сторін анального каналу, що містить жирову тканину, обмежену фасцією Колліса. Ішіоректальние ямка ззаду поєднується з однойменної з протилежного боку, утворюючи «підкову».

сечостатева діафрагма

Сечостатева діафрагма (сечостатевої трикутник) - це міцна м'язова оболонка, що займає ділянку між симфізом і сідничного горбами і проходить через трикутну передню частину виходу таза. Сечостатева діафрагма розміщується зовні і вниз від тазової діафрагми і утворена двома просторами, або шарами: поверхневим і глибоким.

Поверхневе простір промежини обмежене глибокою фасцією промежини і включає 3 пари м'язів:

• Сідничного-печеристих м'яз;
• Цибулині-печеристих, або цибулині-губчасту м'яз;
• Поверхневу поперечну м'яз промежини.

У цьому просторі знаходяться цибулини передодня піхви і великі передодня залози (бартолінові залози). Сідничного-пещеристая м'яз йде від медіальної поверхні сідничного горбів під лобкової дуги до ніжок клітора.

Цибулині-пещеристая, або цибулині-губчаста м'яз, яка ще називають сфинктером піхви, починається позаду сухожильного центру промежини, проходить по обидва боки передодня піхви до дорсальної поверхні клітора в нижню фасцію сечостатевої діафрагми і утворює медіальну кордон поверхневого простору промежини. Поверхнева поперечний м'яз промежини йде поперечно від передньої частини сідничних горбів до сухожильного центру промежини.

Глибоке простір промежини (трикутна зв'язка) - замкнутий простір між верхньою і нижньою фасцією сечостатевої діафрагми, з боків - місцями входу цієї фасції в сідничного-лобкові гілки, який включає наступні групи м'язів:

• Сфінктер сечівника;
• Глибока поперечна м'яз промежини.

Сфінктер сечівника починається від лобково-сідничного гілок, йде медіально до сечівника, охоплює його дистальний відділ, а також передню і задню стінки піхви. У жінок він слабо розвинений в зв'язку з тим, що перфорується двома отворами: сечовипускального каналу і піхви.

Глибока поперечна м'яз промежини складається з поперечних м'язових волокон, які проходять по задній грані сфінктера сечовипускального каналу і входять в центральний сухожильний центр промежини. На відміну від чоловіків, у жінок цей м'яз відіграє дуже незначну роль в механізмі утримання сечі.

Кровопостачання промежини здійснюється внутрішньої сороміцької артерією і її гілками: нижніми ректальними і задніми губними артеріями.
Іннервація промежини відбувається за рахунок статевого нерва (з другого, третього і четвертого крижових сегментів) і його гілок.

Клінічні кореляції

Сідничні ості мають велике акушерське значення, так як відстань між ними зазвичай одно найменшому діаметру порожнини таза. Вони також є орієнтиром просування передлежачої частини плоду уздовж осі родового каналу. При положенні жінки в дорсальній літотоміческом позиції при пологах за рахунок рухливості крижово-клубових суглобів діаметр виходу таза може збільшуватися на 1,5-2 см. Ця обставина є основним аргументом про укладення жінки в такий стан під час пологів.

Всі шари м'язів промежини при пологах утворюють широкий м'язовий канал, який є продовженням кісткового родового каналу. Парна м'яз-підіймач ануса має важливе значення для підтримки черевних і тазових органів, розподілу внутрішньочеревного тиску разом з діафрагмою і мускулатурою черевної стінки (наприклад, при кашлі ), Контролю вмісту сечі і калу, а також для процесу пологів (значне розтягнення черепіцеподібно-складених м'язових волокон при просуванні плоду з подальшим їх скороченням). При скороченні цього м'яза відбувається стиснення статевої щілини, прямої кишки і піхви.

Наявність жирової тканини в ішіоректальние ямці полегшує розтягнення анального каналу при дефекації і вагінального каналу протягом другого періоду пологів. Вона може стати місцем накопичення крові при післяпологових кровотечах (гематома) або гною при абсцесах і здатна вмістити до 1 л рідини. Такі абсцеси можуть переходити на протилежну сторону таза.

Жіночий таз в акушерському відношенні

Кістковий таз створює міцну основу для м'яких тканин родового каналу і визначає його напрям і розміри. Кістки жіночого таза більш тонкі, площину входу в малий таз зазвичай має форму поперечно звуженого овалу, тоді як площину входу чоловічого таза має воронкоподібну форму. Жіночий таз нижче, ширше і ширшими в порівнянні з чоловічим; лобковий симфіз коротше. Порожнина жіночого таза у напрямку до виходу ширшає за рахунок пологами клубових кісток, більшої відстані між сідничного горбами і великим подлобковим кутом (90-100 ° в порівнянні з 70-75 ° у чоловіків).

З акушерської точки зору жіночий таз поділяють на дві частини. Кордоном між ними є прикордонна лінія. Вона проходить по внутрішній поверхні кожної клубової кістки від крижово-клубового суглоба в клубово-лобковому узвишші і розділяє таз на дві частини: верхню (великий таз) і нижню (малий, або справжній таз).

Великий таз не може служити орієнтиром ємності малого таза, але він є легко доступним для вимірювання, і тому деякі його розміри використовуються для орієнтовної оцінки розмірів малого таза:

• Межостевая дистанція - відстань між передніми верхніми остюкамиклубових кісток (25-26 см);
• Межгребеневая дистанція - відстань між найвіддаленішими точками клубових гребенів (28-29 см);
• Межвертлюжная дистанція - відстань між найвіддаленішими точками тазостегнових суглобів (30-31 см);
• Зовнішня кон'югата - кон'югату Боделока, зовнішня акушерська кон'югата - відстань від ямки між остистими відростками останнього поперекового і першого крижового хребця до найбільш виступаючої точки симфізу (20-21 см).

Малий (справжній) таз

Він має найбільше значення для дітонародження. Він обмежений зверху мисом крижів, прикордонною лінією і верхнім краєм лобковихкісток, знизу - виходом таза. передня стінка малого таза в області симфізу має довжину близько 5 см, задня (в області крижів) - близько 10-12 см. Бічні стінки малого таза представлені внутрішніми поверхнями сідничних кісток. При вертикальному положенні жінки верхня частина тазового каналу спрямована вниз і назад, а нижня утворює дугу і йде вниз і вперед. Латеральні стінки малого таза у дорослої жінки мають кілька конвергируют напрямок. Низхідні гілки лобкових кісток в нормальному жіночому тазі утворюють колоподібну дугу (подлобковий кут 90-100 °), що дає можливість проходження голівки плоду.

У малому тазі розрізняють 4 умовні площини, допомагають орієнтуватися у визначенні локалізації передлежачої частини плоду при пологах:

- Площина входу в малий таз;

- Площина широкої частини порожнини малого таза (проходить через найбільший діаметр таза);

- Площина вузької частини порожнини малого таза (проходить через маленький діаметр таза);

- Площина виходу малого таза.

Площина входу в малий таз обмежена ззаду мисом і крилами крижів; з боків - прикордонною лінією, спереду - симфизом і верхніми (горизонтальними) гілками лобкових кісток. Конфігурація входу в жіночий таз у 50% жінок є скоріше округлої, ніж овальної (гінекоідній тип таза). У площині входу в малий таз акушерське значення мають 4 діаметра: прямий (переднезадний, справжня кон'югату), поперечний і два косих.

Прямий діаметр - справжня кон'югату (внутрішня акушерська кон'югата) - найважливіший передньозадній діаметр, який є найменшою відстанню між мисом і внутренневерхнім краєм симфізу (10-11 см). Відстань між мисом крижів і верхнім краєм симфізу (переднезадний діаметр переднього отвори таза) називається анатомічної кон'югатів і одно 11,5 см.

Поперечний діаметр - відстань між найвіддаленішими точками проміжної лінії (13-13,5 см).

Косий діаметр - відстань між крижово-клубовими суглобом з одного боку і клубово-лобковим підвищенням з протилежного (12-12,5 см). Правий діаметр вимірюється від правого крижово-клубового суглоба, лівий - від лівого.

Площина широкої частини порожнини малого таза спереду обмежена серединою внутрішньої поверхнею симфізу, з боків - серединою кульшових западин, ззаду - сполученням II і III крижових хребців. У широкої частини малого таза визначають прямий (12, 5 см) і поперечний (12, 5 см) діаметр.

Площина вузької частини порожнини малого таза обмежена спереду нижнім краєм лобкового симфизом, з боків - остюками Куприк, ззаду - крижово-куприкова суглобом. У цій площині також виділяють прямий (11,5 см) і поперечний (10,5 см) діаметри.

Площина виходу малого таза спереду обмежена нижнім краєм лобкової дуги, з боків - сідничного горбами, ззаду - верхівкою куприка. Вона має прямий діаметр, рівний 9,5 см, але при відхиленні куприка він може збільшуватися на 1,5-2 см і дорівнює 11-11,5 см; і поперечний діаметр (між сідничного горбами), який становить 11 см (не менше 8 см). В площині виходу таза виділяють також анусовий сагиттальний діаметр (відрізок прямого діаметру від верхівки куприка до точки перетину з поперечним діаметром), який в нормальному тазі не повинен бути менше 7,5 см. При звуженні вузької частини порожнини таза або виходу таза прогноз вагінальних пологів залежить від величини анусового сагиттального діаметра.

Отже, в площині входу в таз найбільшим є поперечний діаметр; в широкій частині порожнини таза прямий і поперечний діаметри однакові (ця площину не має особливого акушерського значення); у вузькій частині порожнини малого тазу і в площині виходу найбільшими є прямі діаметри. Ці положення є важливими для розуміння біомеханізма пологів при нормальному тазі.

Тазова вісь, або провідна лінія таза, що з'єднує середини прямих діаметрів усіх площин малого таза і спрямована при вході в таз вниз і назад, при виході - вниз і вперед.

Кут нахилу тазу утворюється між площиною входу в таз і горизонтальною лінією при вертикальному положенні жінки і становить 45-60 ° (у невагітних жінок - 45-46 °).

Класифікація типів таза

Лінія, проведена через поперечний діаметр площини входу в таз, ділить її на передній і задній сегменти. Форма цих сегментів враховується при класифікації типів таза. Так, характер заднього сегмента визначає тип таза, переднього - тенденцію, яка допомагає виявити змішані типи таза.

Гінекоідній таз. Задній сагиттальний діаметр дещо менше переднього сагиттального діаметра, сторони заднього сегмента є округлими і широкими. З огляду на, що поперечний діаметр входу в таз майже такий, як і переднезадний, вхід в таз має майже округлу форму або овальну. Тазові стінки є прямими, сідничні ості НЕ випинаються і відстань між ними перевищує 10 см. Лобкова дуга широка.

Крижово-сідничного вирізка є округлої. Крижі не відхиляôться ні наперед, ні назад. Зустрічається у 50% жінок і має кращий прогноз по вагінальним пологам.

Антропоїдніх таз відрізняється тім, что прямий діаметр входу в таз перевіщує поперечні, тому форма входу в таз має вигляд овалу, звуженого в передньо-задньому напрямку. Передній сегмент є вузьке. Крижового-сіднічного вірізка широка, стінкі таза кілька конвергируют. Кріжі зазвічай прямий и має 6 хребців, Робить Мавпоподібній таз найбільш глибоким з усіх тазових тіпів. Сіднічні ості кілька віпірають. Подлобковая дуга добре окреслена, але може бути кілька звуженої. Такий тип таза зустрічається у 25% жінок білої раси і близько 50% - у представниць інших рас.

Андроїдний таз. Задній сагиттальний діаметр входу значно коротше, ніж передній сагітальний діаметр, що обмежує простір для голівки плоду. Стінки заднього сегмента не є круглими і наближаються клиновидно. Передній сегмент є вузьким і трикутним. Бічні стінки таза мають тенденцію до зближення, сідничні ості випинаються, подлобковая дуга звужена. Крижово-сідничного вирізка вузька. Крижі кілька випирають в таз і звичайно прямі, з невираженою западиною. Задній сагиттальний діаметр зменшується від входу до виходу таза в зв'язку з випинанням крижів. Може зустрічатися у 30% жінок. Звужений андроїдний таз має поганий прогноз у вагінальний розродження.

Платіпелоідній таз - таз, який має уплощенную гінекоідную форму, з коротким переднезаднім (прямим і широким поперечним) діаметром. Кут переднього сегмента дуже широкий, дуги переднього і заднього сегментів правильної форми. Крижі є короткими, крижово-сідничні вирізки широкі. Цей тип таза зустрічається рідше (у 3% жінок).

Клінічне визначення ємності малого таза

діагональна кон'югата

У багатьох звужених тазах прямий (переднезадний) діаметр входу в таз є зменшеним. Для прогнозу пологів важливо визначення цього розміру, але це можливо лише при спеціальному інструментальному дослідженні (рентгенопельвиметрия, ядерна магнітно-резонансна та комп'ютерна пельвиметрія, ультразвукова пельвиметрія). Але відстань між нижнім краєм лобкового симфізу і мисом крижів (діагональна кон'югата) може бути визначена при гінекологічному дослідженні.

При визначенні діагнональной кон'югати лікар вводить два пальці в піхву, визначає мобільність куприка і характер передньої поверхні крижів (вертикальна і латеральна дуги). У нормальному тазі можна пальпувати тільки три останніх крижових хребця, тоді як в звуженому тазі вся поверхня крижів доступна пальпації. Якщо розмір діагональної кон'югати перевищує 11,5 см, ємність таза вважається достатньою для вагінальних пологів за умови нормальних розмірів плода.

Поперечне звуження таза (такий тип звуження таза може спостерігатися при нормальному переднезадньому діаметрі) може бути виявлено тільки при спеціальному дослідженні (рентгенопельвиметрия, ядерна магнітно-резонансна та комп'ютерна пельвиметрія, ультразвукова пельвиметрія). При ультразвукової пельвиметрии можливе визначення справжньої кон'югати, розмірів площин малого таза, біпаріетального розміру голівки плоду, її розташування та вставки, очікуваної маси плода.