Країна переміг Держнаркоконтролю (частини 1 і 2)

Все, блін, дістало! Який день в одній дуже шанованою групі на фейсбуці не припиняється обговорення проблем призначення наркотиків в ЛПУ (лікувально-профілактичному закладі) в світлі все посилюються бездумних (чи несамовитого, кому як більше подобається) розпоряджень ФСКН. І як це вже стало традицією, практичні лікарі, які за службовим обов'язком кожен день балансують між дотриманням ідіотських наказів госнарков і бажанням реально допомогти хворому, вислуховують від обивателів і чиновників від медицини звинувачення у відсутності Співчуття, Співпереживання, порушення клятви Гіппократа і інша й інша. Так як же воно насправді? Розглянемо кілька конкретних прикладів.

Приклад 1.

Найпоширенішим наркотичним анальгетиком, що застосовуються в анестезіології, в РФ є фентаніл. У будь-якому операційному в сейфі зберігається певний його запас. Ви думаєте, його величина розраховується так, щоб на добу вистачило і ще залишилося на випадок непередбачених надходжень? Як би не так.

Формула розрахунку середньої норми фентанілу на операційну тримається в таємниці за сімома печатками, її знають хіба що зав. аптекою і голова наркотичної комісії лікарні. З того, що доходить до вух простих анестезіологів, відомо, що норма розраховується з урахуванням витрат фентанілу за три (!) Попередніх роки. Таким чином, якщо в перші два роки в операційній виконувалися по 500 операцій в рік, а в останній, третій, оперативна активність раптом зросла в рази, норму вам якщо і збільшать, то незначно. Але навіть і збільшена, ця норма часто залишається нижче тієї кількості, що потрібно при інтенсивній роботі по чергуванню. Як вам ситуація, коли на два екстрених хірургічних столу на добу видається всього 20 ампул фентанілу? І це не десь в глушині, а в одній з найбільших лікарень Москви, що знаходиться на жвавій трасі. Для непосвячених поясню. За існуючими рекомендаціями, доза фентанілу для підтримки анестезії становить 3-5 мкг / кг / год, тобто для людини масою 80 кг на тригодинну операцію буде використано в середньому 900-1000 мкг (9-10 ампул). Десять !!! А в сейфі всього 20 - на добу! А якщо таких операцій буде не 1, а 5? Або надійде наркоман, якому наш фентаніл, що водиця? Як тоді бути?

Розумні начальники начебто передбачили таку можливість. І створили окрему структуру - централізовану наркослужби. Спеціально виділена сестра повинна приносити наркотики в разі, якщо в сейфі операційної з якихось причин вони закінчаться. АЛЕ гладко було на папері ... Сестра одна. В її обов'язки входить не тільки і не стільки забезпечення наркотиками операційних, а й знеболювання післяопераційних хворих за викликами з відділень. Пішла по відділеннях, і хоч обдзвонити, поки не повернеться, з нею зв'язку немає. І нехай хворий лежить на столі і чекає на операцію, неважливо, що у нього в животі два літри крові і тиск по нулях. Не пощастило йому вступити до лікарні саме тоді, коли розрахований середній нормативний запас закінчився. А замовити наркотики заздалегідь - ніззззя !!! - тільки на конкретного хворого. Далі ще цікавіше. За чиїмось ідіотському наказом лікар-анестезіолог повинен розрахувати, скільки ампул фентанілу йому буде необхідно на анестезію, і не приведи господи, він замовить більше. Вранці буде писати пояснювальну, чому не розрахував, а старша сестра - ще й акти про повернення. Потрібна їм цей головний біль?

Здавалося б, є операційні, в яких запас фентанілу лежить мертвим вантажем і по чергуванню не використовується. Чому не можна взяти звідти, а не стояти в нестерпному чеканні наркослужби? У мене немає чіткої відповіді на це питання. Є наказ: передача наркотиків з сейфа в сейф заборонена.

І крапка.

Доходить до абсурду. За розповідями колег, в деяких лікарнях через жорстких обмежень кількості наркотиків на операційну переходять на регіонарні методи знеболювання навіть в тих випадках, коли їх застосування не те, що не показано, але і може бути небезпечним. Як поганий анекдот, розповідають історію, як одна 1000-ліжковий московська лікарня з хірургічними ліжками довгі роки не мала наркотичних аналгетиків як класу лише за особистим рішенням адміністрації, щоб не зв'язуватися. Ніякі звернення, в тому числі і головних фахівців департаменту проблему вирішити не могли протягом 7 років! Схоже, пора згадувати досвід хірургів Великої Вітчизняної і знову освоювати місцеву анестезію на великих порожнинних операціях.

Приклад 2.

Надходить хворий з інфарктом міокарда. Щодо вираженості больового синдрому: хто бачив - не забуде. Що буде робити лікар кардіоблока? Правильно, призначить морфін для знеболення. Але от невдача: хворого в БІТ привезли швидше, ніж приймач оформив історію. І все!!! ніякого тобі морфіну - знеболюючі НПЗЗ, Трамалом, чим хочеш, хоч добрим словом і шаманськими танцями, якщо вмієш. Поки не буде історії з номером, сестра наркослужби морфін вводити не будет !!! І наплювати їй, що пацієнт від болю на стінку лізе. Ви мені, доктор, казки не розповідайте, - скаже вона. - Спочатку історія, потім морфін, а не навпаки. Адже і не поскаржишся і доповідну не напишеш, формально вона надходить по інструкції і, отже, права, а доктор - злісний порушник.

Це всього лише два приклади тих безглуздих перепон, створюваних потворними і безглуздими правилами Держнаркоконтролю тим лікарям, які щодня займаються призначенням наркотичних препаратів. Незліченні комісії, ... дцять журналів передачі і списання НС, щорічне, якщо не щоквартальне посилення правил призначення і списання наркотиків, що викликає у персоналу ступор, що межує з твариною страхом (бо за будь-яку мізерну помилку запитають оччччень строго ). Невже всі ці заходи реально допомогли знизити розкрадання НС в ЛПУ? Та й чи були ці розкрадання? І яку частку вони складають від загального нелегального обігу наркотиків? На ці питання лікарям, мабуть, відповіді не домогтися. А ті, кому за службовим обов'язком належить їх задавати, вважають за краще звинувачувати самих лікарів у відсутності людяності, ніж зв'язуватися з могутньої ФСКН. Воно і зрозуміло, патетичні гасла проголошувати куди легше ...

Так що, шановні Чоловіколюбця, якщо раптом ви опинитеся на операційному столі або в палаті ОРИТ саме в таких обставинах, не поспішайте звинувачувати доктора. Він працює ... ні, не як вміє, а як йому дозволяють працювати добрі люди з Держнаркоконтролю.

PS Між тим нещодавно представники ФСКН висловилися за посилення контролю за обігом закису азоту . Ой-вей, схоже на анестезіології в Росії скоро пора буде ставити хрест: адже далеко не всі лікарні оснащені новим наркозно-дихальним обладнанням, що дозволяє працювати з сучасними інгаляційними анестетиками. Так що не хворійте, панове!

ЧАСТИНА 2

Я працюю анестезіологом-реаніматологом з середини 90-х. За без малого 20 років (невже ще трохи - і заслужена пенсія?) Багато що змінилося в порядку призначення та списання наркотиків. Причому всі зміни тільки ускладнювали цю і без того відповідальну процедуру.

На початку своєї трудової діяльності, будучи зеленим ординатором 1-го року, мені було досить просто написати в історії хвороби призначення наркотику з коротким обгрунтуванням (наприклад, "з метою знеболення"). Ах да, кожен місяць старша сестра збирала у нас зразки підписів. І все. Так тривало років 5, ну максимум 7 (за давністю років точно не скажу). А потім з'явилася необхідність отримання Допуску до роботи з наркотичними речовинами .

Здавалося б, міра розумна, спрямована на запобігання доступу до наркотиків осіб, що мали раніше проблеми з законом у цій області. Однак, як і багато іншого в нашій країні, її виконання є подоланням штучно створюваних перешкод.

Уявімо ситуацію. Лікар-анестезіолог звільнився з лікарні № 1 і перейшов до лікарні № 2. На попередньому місці роботи він мав допуск до призначення НС. Однак якщо ви думаєте, що, влаштувавшись на нову роботу, він зберігає за собою право призначати наркотики в лікарні № 2, ви глибоко помиляєтеся. На новому місці йому з чистого аркуша доведеться доводити, що він не верблюд і має право працювати з НС. Отримання Допуску - процес довгий, займає як мінімум кілька тижнів. А якщо доктор приїхав з іншого регіону і, не дай бог, постійно там прописаний, - то і кілька МІСЯЦІВ. Пікантність ситуації полягає в тому, що без Допуску з лікарем не може бути укладено трудовий договір. Виходить парадокс - у лікаря є диплом, сертифікат спеціаліста, що дозволяє йому працювати за фахом, але ось відсутність маааааленькая довідочки з контролюючих органів не дає можливості приступити до роботи і, більш того, ставить під загрозу його безперервність стажу. А безперервність стажу у медиків істотно впливає на зарплату. Перерва більше місяця - прощай, 30% -а надбавка. В умовах жебрацьких лікарських зарплат - істотна втрата, чи не так? Здавалося б, чому не видавати щось на зразок сертифікату, що підтверджує наявність у лікаря допуску до НС, який він міг би пред'являти, переходячи з одного місця роботи на інше? Але ж тоді відпаде необхідність роботи тисяч чиновників, канцелярських клерків, які перевіряють лікаря на "непричетність". Ось і доводиться бідному доктору кожен раз, змінюючи роботу, заново доводити, що він "не був, не притягався, не брав участі".

Але якщо ви думаєте, що з отриманням жаданого Допуску останню перешкоду подолано - ви знову помиляєтеся. Мало отримати право на призначення НС, ще треба правильно оформити їх призначення в історії хвороби. І тут ми знову стикаємося з бюрократичним кошмаром.

Де моя славна юність, коли після закінчення наркозу я писала в протоколі: "За час операції витрачено Sol. Phentanyli 0,005% - 10 ml "(для немедиків перекладаю: розчину фентанілу 0,005% - 10 мл), а медсестра-анестезист своїм підписом підтверджувала, що ці 10 мл вона в моїй присутності ввела ?! Тепер все по-іншому. За ті ж 10 мл фентанілу я повинна відзвітувати наступним чином:

"Протягом анестезії введено: Sol. Phentanyli 0,005% - 2 ml (50 mkg / ml) №5 (п'ять) in amp. - 0,5 mg - 10 (десять) ml ".

Відчули різницю?

Невже ті, хто це придумав, всерйоз вважають, що від кількості букв і цифр зменшиться число нібито існуючих розкрадань НС в стаціонарах? А може, всі ці заходи просто спрямовані на те, щоб спонукати нас повністю відмовитися від їх використання? Я, правда, не уявляю собі, як можна наркоз проводити без наркотиків. Хіба що пора переходити на рослинну сировину, а за досвідом їздити до індіанським шаманів? вже вони-то багато цікавого в цій області розповісти можуть ... Я вже не кажу про те, що 0,005% і 50 mkg / ml - це масло масляне, будь-хто, хто в середній школі мав оцінку з математики вище 2, може за допомогою нехитрих арифметичних дій це перевірити.

Підемо далі. Це 10-15 років тому доктор міг розписатися одноосібно за призначення НС. Тепер його підпис має бути завірений підписом зав. відділенням або (по чергуванню) відповідального лікаря. На папері-то все гладко виглядає. А в житті? Уявіть багатопрофільну лікарню, в якій більше 20 операційних столів (в Москві це Боткінська, Перша Градская, інститут Скліфісовского). У день тільки в планових операційних проходить не менше 50 операцій. Навіть якщо половина з них виконується в умовах загальної анестезії (наркозу), завідувачу анестезиологией треба розписатися в 25 історіях (!) Це він до вечора тільки й робитиме, що по відділеннях ходити. Але ж у нього теж є своя робота - він сам проводить наркоз, він може бути на нараді в адміністрації, в оргметодвідділі, та хіба мало де ... Якщо строго слідувати букві розпоряджень ФСКН, виходить, що в цьому випадку всі операції повинні бути припинені, тому що анестезіологу ні в кого отримати другий підпис. Чи не легше з призначенням наркотиків і в палаті реанімації. Добре, якщо в бригаді 2 і більше лікаря. Один з них в якості відповідального візує другий підписом призначення НС. А якщо це маленька лікарня і лікар чергує один?

За результатами опитування, проведеного моїм колегою серед лікарів ОРИТ (відділень реанімації та інтенсивної терапії) 3-х великих лікарень, з'ясувалося, що через ускладнення процедури оформлення призначення НС частота використання наркотиків для знеболювання післяопераційних хворих скоротилася за останні роки в 3-5 разів . Добре це чи погано? З одного боку, звичайно, до застосування різних груп засобів для післяопераційного знеболювання треба підходити диференційовано. Ніхто не заперечує, що після малотравматичних операцій можна в ряді випадків обійтися без НС, призначивши нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Але після великих, травматичних операцій без призначення наркотиків нікуди не дітися. І нехай представники фармкомпаній розповідають нам про те, що в аптечках американських солдатів під час операції "Буря в пустелі" наркотики були замінені на НПЗЗ. По-перше, це було 20 років тому, а що зараз використовують солдати американської армії в Іраку і Афганістані, я не знаю. По-друге, одна справа знеболювання потерпілого на догоспітальному етапі, коли на транспортування від місця отримання травми (поранення) до госпіталю йдуть хвилини (я про них, а не про нас), і зовсім інше - застосування НПЗЗ у хворих в критичному стані протягом декількох діб. Крім ульцерогенного ефекту (освіта гострих виразок шлунка і 12-палої кишки з небезпекою їх прориву або розвитку кровотечі), яким нам лисину ще в школі інституті проїли, при застосуванні НПЗЗ у важких хворих існує небезпека розвитку токсичного ураження нирок , Яке може посилити і без того наявне порушення функції нирок у хворого в критичному стані.

Ні, даремно капіталісти вигадали схему мультимодального (ступеневої) знеболювання в залежності від травматичності операції. Нам вони не указ! інакше як пояснити той факт, що в Росії анестезіолог не може ввести морфін в епідуральний простір, не порушивши при цьому закон. По-перше, ампулу треба вводити не повністю, а закон наказує або ввести повністю, або, після введення частини препарату, скласти акт про знищення залишку. За словами тих, хто чесно намагався дотриматися букви закону, легше померти, ніж написати цей акт з дотриманням всіх правил. По-друге, залишати частину препарату в шприці, щоб ввести залишок пізніше, при поновленні у пацієнта болю - це грубе порушення закону. Розкрадання в особливо великих розмірах, не аби що! Так що на повноцінному знеболюванні після дуже травматичних операцій (особливо це відноситься до онкохірургії) можна ставити хрест.

Не буду детально зупинятися на складності отримання ліцензії на роботу з наркотиками приватними клініками. Скажу тільки, що 95% приватних медцентрів з оформленням її не пов'язують, бо мороки занадто багато. В результаті знеболювання операцій проводиться без наркотиків! Так що, шановні пані, які вирішили зробити аборт в приватному центрі! Той самий діпріван (пропофол), яким Вам будуть проводити наркоз, це всього лише гипнотик, але не аналгетик! Ви будете спати і нічого не згадаєте, це правда. Але підсвідомо Ви будете відчувати біль. А "пам'ять про біль" існує, це доведений факт.

А як організована процедура призначення, обліку та списання НС в країнах "загниваючого капіталізму"? Про це в наступний раз.

далі буде…

Тетяна Зеленіна ,
лікар-анестезіолог-реаніматолог в лікарні швидкої допомоги, Москва