Медведєв - акушер-гінеколог, професор. Видалення кісти яєчника

Кіста яєчника являє собою заповнений рідиною освіту - "мішечок" або "кишеню" всередині або на поверхні яєчника.

Кіста яєчника - дуже поширене захворювання. Приблизно 30% випадків утворення кісти діагностуються у пацієнток з регулярному менструальним циклом і 50% - з порушеним. У період менопаузи захворювання може зустрічатися у 6% жінок.

Нагадаю, що у жінок два яєчника - кожен за формою і розмірами нагадує довгасту сливу середніх розмірів (рис. 1). У яєчниках відбувається процес дозрівання яйцеклітини і виробляються жіночі статеві гормони, які регулюють статеві функції жінки. Закінчується дозрівання яєчників в підлітковому періоді, коли фолікули яєчників набувають здатність дозрівати і яйцеклітина, що виходить з зрілого фолікула здатна до запліднення.

Мал. 1. Схематична анатомія внутрішніх жіночих статевих органів.

Які бувають кісти яєчників?

За своїм характером кісти ділять на функціональні і органічні. Перші мають тимчасовий характер і формуються через порушення роботи яєчника. Багато жінок мають кісти яєчників в якийсь момент під час їх життя. Більшість кіст яєчників невеликих розмірів і будь-якого дискомфорту не викликають. Більшість кіст яєчників зникають без лікування протягом декількох місяців.

Буквально в двох словах торкнуся функціональних кіст, тобто кіст, які не потребують хірургічного лікування

Фолікулярна. Порожнина фолікулярної кісти має тонкі стінки з гладкою поверхнею, діаметром від двох до семи сантиметрів (рис. 2). Фолікулярні кісти завжди однокамерні, без перегородок. Фактично, фолікулярна кіста - це фолікул, який "не луснув", тобто не відбулася овуляція і фолікул пролжіл рости (персистенція фолікула).

Мал. 2. Фолікулярна кіста

Кіста жовтого тіла. Це також кіста функціонального характеру. Кіста жовтого тіла має потовщені стінки і може бути від двох до семи сантиметрів у діаметрі (рис. 3). Внутрішня поверхня кісти нерідко буває жовтого кольору, вміст - світле, а при крововиливах - кровянистое. Іноді кісти жовтого тіла по УЗД плутають з ендометріоіднмі і відразу ж "вмовляють" пацієнтку на операцію. Також для кіст жовтого тіла частіше характерні симптоми - біль у лівій або правій клубової області. Лікуються такі кісти також консервативно. При больових відчуттях призначаються знеболюючі (нестероїдні протизапальні засоби). Однією з проблем кіст жовтого тіла є те, що їх часто плутають із запальними процесами і лікують ввнутрівеннимі антибіотиками. Оскільки згодом болю йдуть і без лікування, природно, на антибіотиках також "стає краще", що створює помилкове враження про "еффектіввності лікування". Це вводить в оману як пацієнток, так і їх лікарів.

Мал. 3. Кіста жовтого тіла

Геморагічна. Є наслідком крововиливу всередині сформувалася фолікулярної кісти або кісти жовтого тіла. Найчастіше це просто варіант кісти жовтого тіла.

Але існують також і кісти, що не зникають більше двох-трьох місяців і вимагають хірургічного втручання. Їх прийнято називати органічними.

Нижче піде мова про кістах, які потрібно оперувати

Ендометріоїдна. Утворюється, коли тканини слизової оболонки внутрішнього шару стінки матки (ендометрія) ростуть в яєчниках. Ендометріоїдна кіста не є в повній мірі органічної кістою, тому що її стінка аналогічна за структурою стінці фолікулярної кісти. Органічним компонентом є лише вогнище ендометріозу (рис. 4). Ендометріоїдна кіста часто заповнена темним вмістом, кров'ю, її діаметр коливається від двох до декількох десятків сантиметрів. Ендометріоїдних кіст часто бувають з двох сторін і досить часто поєднуються з іншими вогнищами ендометріозу і безпліддям .

Мал. 4. Поразка ендометріоз внутрішніх статевих оорганов жінки

Дермоидная. Являє собою укладені в слізеобразние масу частини ембріональних зародкових листів, похідні сполучної тканини (жир, хрящі, шкіру, зуби, волосся). Дермоїдна кіста зазвичай не досягає великих розмірів, росте повільно (рис. 5). Тим часом, в моїй практиці зустрічалися дермоїдна кісти розміром 20 см.

Мал. 5. дермоїдна кіста яєчника під час лапароскопії

Епітеліальні пухлини. Розвиваються з епітеліальних компонентів яєчника. Можуть бути доброякісними, межовими та злоякісними. Найбільш частими епітеліальними кістоми (цистаденома) є муцинозная і серозна кистома яєчника.

Муцинозних. Доброякісна епітеліальна пухлина. Порожнина цієї кісти має нерівну поверхню і заповнена муцином - слизоподібне рідина, що є секретом епітелію. Муцинозних кіста може досягати досить великих розмірів і мати кілька камер.

Серозна. Доброякісна епітеліальна пухлина. Поверхня капсули вистелена серозним епітелієм. Містить всередині прозору рідину світло-солом'яного кольору.

Пухлини строми статевого тяжа. До пухлин строми статевого тяжа відносяться гранульози-стромально-клітинні пухлини (гранулезний пухлина і група теком-фібром) і андробластоми - пухлини, які походять з гранульозних клітин, тека-клітин, клітин Сертолі, клітин Лейдіга і фібробластів строми яєчників. В окремих випадках жіночі та чоловічі пухлинні компоненти поєднуються (гінандробластоми). Гормонально-залежні пухлини поділяються на фемінізірующіе (гранулезоклеточние і текома) і Маскулінізірующіе (андробластома). Пухлини строми статевого тяжа становлять менше 5% всіх оваріальних утворень.

Параоваріальні (паратубарние кісти). Параовариальная (паратубарная) кіста виникає в разі порушення процесу ембріонального розвитку, тобто не віддається генетично і залежить від спадковості. Параовариальная кіста не є безпосередньо кістою яєчника і анатомічно з ним не пов'язана, хоча нааходітся в безпосередній близькості (рис. 6).

Мал. 6. Місця розташування Параоваріальні кіст.

Переважний вік появи Параоваріальні кісти 20-40 років. Вона утворюється з придатка яєчника, розташовується між яєчником і трубою, тому деякі її називають паратубарной кістою. Зустрічається у жінок в 10%, решта 90% займають інші види кіст. Варто відразу сказати, що дана кіста ніколи не переросте в рак (НЕ малігнізуються), оскільки є пухлиноподібних утворенням. Такі утворення ростуть за допомогою пасивного розтягування стінок і наповнення кісти, на відміну від інших органічних кіст, які набирають розмір з зростаючих і розмножуються клітин.

Параовариальная кіста яєчника ніколи не пройде самостійно або за допомогою медикаментозного лікування. Про швидкість її зростання і максимальному розмірі нічого не можливо сказати, оскільки вони непередбачувані.

Якщо розмір Параоваріальні кісти не великий, перешкоджати зачаттю дитини вона не буде і симптомів як правило не викликає. Тому параоваріальні кісти оперуються якщо вони великих розмірів, якщо вони викликають боллезненние відчуття і якщо робиться лапароскопія з приводу іншої причини, наприклад, при безплідді.

Гідросальпінкс і тубооваріальні освіти. Також як і Параоваріальні кісти, не є кістами яєчника (рис. 7). Це запальні зміни маткової труби (гідросальпінкс, піосальпнкс, сактосальпнкс) або більш важка форма - гнійне тубооваріальний освіту. Найчастіше ці захворювання поряд з антибактеріальною терапією, вимагаючи хіруургіческого втручання.

Рис.7. Гідросальпінкс з правого боку. Придатки зліва не змінені.

Причини кіст яєчника

Причин розвитку кісти яєчника досить багато. Фактично кожен вид кісти яєчника (а тут вказані далеко не всі) має від однієї до кількох причин. Метою даної статті є опис хірургічних методів лікування. Тому зупинятися на причинах не буду. Додаткове питання на цю тему можна задати в розділі питання відповідь .

ускладнення

Кіста яєчника може мати перелічені нижче ускладнення:

• Деякі види кіст при тривалому існуванні можуть стати злоякісними. Слід пам'ятати, що точним методом діагностики характеру кісти може бути тільки гістологічне дослідження матеріалу, отриманого під час операції.
• Перекручення ніжки кісти, що може супроводжуватися сильним больовим синдромом, розривом кісти, наслідком чого може стати розвиток перитоніту.
• Розрив кісти, який, як і в випадку з переккрутом, може призводити до розвитку гострого живота, перитоніту.
• Безпліддя. Наприклад, при ендометріоїдних кістах, які викликають зниження фолікулярного резерву яєчника, спайковий процес, хрроніческое запалення.
• Нагноєння - коли до існуючої кісті приєднується гнійний запальний процес. Це ускладнення також може призводити до розвитку перитоніту і сепсису.

діагностика

Кісти діагностується наступними методами:

• Гінекологічний огляд. Дозволяє визначити болючість внизу живота і збільшення придатків.
• УЗД. Самий інформативний метод, так як дозволяє не тільки визначити наявність кісти, а й спостерігати за її розвитком.
• лапароскопія . Не тільки практично 100% метод діагностики кісти, але і метод її лікування.
• Тест на вагітність. Іноді буває необхідний для виключення позаматкової вагітності.
• Комп'ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія. За допомогою цих методів уточнюють доброякісність кісти, його розташування, розмір, структуру, контури і інші показники, необхідні для проведення операції. При кістах яєчника ці методи грають найчастіше другорядне значення.

хірургічне лікування

Вибір лікування кісти залежить від характеру кісти, її виду, наявності ускладнень. Тут піде мова тільки про хірургічесскомм методі лікування, який є основним при лікуванні органічних і ускладнених кіст.

Єдиним прийнятним хірургічним доступом в умовах сучасної гінекології є лапароскопія , За допомогою якої можна зробити операцію в 99% випадків. лапароскопічний доступ дозволяє мінімально пошкоджувати здорові тканини, звести до мінімуму ускладнення від операції і мінімізувати терміни госпіталізації до 1-2 днів.

У деяких випадках, в основом у жінок в постменопаузі , Доводиться виконувати оваріектомію - операцію по повному Уален яєчника або аднексектомія - видалення яєчника разом з маткової трубою.

Але, все ж в переважній більшості випадків проводиться видалення тільки кісти зі збереженням здорової тканини яєчника (цистектомія). На сьогоднішній день існує 3 методики лапароскопічного лікування кіст (цистектомії). Перша і, сподіваюся, не використовувана ніким в наш час методика - дренування кісти. Найпростіша, операція триває дуже мало, але жінка має майже 100% шанс отримати рецидив кісти. До другої методикою відноситься розсічення стінки кісти, її промивання та коагуляція капсули (фенестрація). До третьої - повне видалення капсули кісти. На сьогоднішній день, третя методика яввляется єдиним правильним методом хірургічного лікування органічних кіст яєчника. Якщо говорити про ендометріоїдних кістах як приклад, то торая методика - досить проста у виконанні і ефективна в короткостроковому періоді, але частота рецидивів через два роки становить близько 50%, тоді як для третьої методики - всього 15%. Те ж саме стосується частоти настання бажаної вагітності через 12 місяців після операції. Для другої методики - 23%, для третьої методики - 55% !!! Думаю, що ні у кого з хірургів і їх пацієнток не залишилося сумнівів, що потрібно оперувати тільки за методикою №3, яка довше і набагато складніше, але дає набагато кращі результати.

Приклад цистектомії при множинних дермоїдних кістах яєчника:

Використання хірургічних енергій. При операціях на яєчниках обов'язковим є застосування однієї з хірургічних енергій - електрику, лазер, ультразвук з метою коагуляції кровоточивих судин. Однією з проблем, особливо при двосторонніх кістах, є надмірна коагуляція яєчника з пошкодженням судин воріт яєчника, що може привести до незворотного порушення його функції та передчасної менопаузи, безпліддя пов'язаному з необоротним зниженням фолікулярного резерву. Рішенням даної проблеми є відмова від використання монополярной коагуляції, а застосування тільки точковою біполярної коагуляції. Це складніше, вимагає використовувати дворучну техніку (коли хірург використовує два інструменти + один інструмент у асистента), тобто один отвір в пупку і 3 додаткових, але дозволяє поборотися за кожен фолікул і зберегти яєчники на довгі роки.

При хірургічному лікуванні багатьох кіст, особливо дермоїдних кіст і при підозрі на злоякісний процес, необхідно використовувати спеціальний одноразовий стеріільний пакет (ендобаг і ппрочіе), щоб не забруднити черевну порожнину елементами кісти. Відео з видаленням дермоїдних кіст і застосуванням пакетаа-екстрактора можна подивитися тут.

Післяопераційна профілактика. Обов'язковим елементом лікування деяких органічних кіст, наприклад, ендометріоїдних кісти, є післяопераційна медикаментозна профілактика. Нагадаю, що на сьогоднішній день світовим стандартом є застосування в безперервному режимі оральних контрацептивів, а не агоністів ГнРГ. І важливий тут не скільки препарат, скільки тривалість застосування.

Таким чином, лапароскопічний доступ при лікуванні кіст яіічніка будь-якої складності в переважній більшості випадків є єдиним правильним і дозволяє провести максимально якісну операцію з мінімальними наслідками для здоров'я, кращими післяопераційними результатами і макимальний косметичний.

Метод знеболювання при лапароскопічної операції з приводу кісти яєчника:

• виключно загальне в / в знеболювання з ШВЛ або ендотрахеальний наркоз (севофлуран)

Тривалість перебування в лікарні:

Де проводять лапароскопічну міомектомія:

• виключно в стаціонарі

Які ускладнення можливі при лапароскопічної операції з приводу кісти яєчника:

• конверсія на лапаротомія ю і виконання лапаротомной операції
• необхідність гістеректомії при неконтрольованому кровотечі, онкології і т.д.
• кровотеча
• інфекційні ускладнення
• тромбоемболічні ускладнення
• травма сечоводу, сечового міхура, кишечника
• травма великих судин
• смертність менше 0,05%

Які аналізи необхідні перед лапароскопічної міомектомією (наказ №620 МОЗ України):

1. Група крові, резус
2. Загальний аналіз крові + тромбоцити
3. Загальний аналіз сечі
4. глюкоза крові
5. коагулограма
6. Електроліти, білки, печений., Ниркова. комплекс
7. Кров на RW, ВІЛ, HbsAg, HCV
8. ЕКГ, терапевт
9. флюорографія
10. Мазок з піхви
11. Цитограма шийки матки
12. кольпоскопія
13. Обстеження кишечника (ФГДС, ФКС)
14. При підозрі наа рак - онкомаркери і консультація онкогинеколога

В яких випадках повністю видаляють яєчник?

Видаляють яєчник (оваріектоммія) або яєчник разом з маткової трубою (аднексектомія) в наступних випадках:

1. Підозра на злоякісний процес.
2. При повній відсутності яєчникової тканини - тільки кіста
3. При возресте жінки більше 55 років (за згодою)
4. У жінок з високим ріскомм раку яєчника в майбутньому (носій BRCA)

Додаткове питання на цю тему можна задати в розділі питання відповідь .