67 гостей
Сучасні принципи діагностики та лікування гострого гематогенного остеомієліту
7.6. СУЧАСНІ ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО гематогенногоостеомієліту
На думку багатьох авторів (Абушкін І.А. та співавт., 2001; Хамраев А.Ж., Бутовченко Є.Г., 2003), успіх лікування гострого гематогенного остео-миелита у дітей молодшого віку залежить від ранньої діагностики заболева-ня і оптимального хірургічного втручання, здійснюваного ще до розвитку загрозливих станів і септичних ускладнень.
Клінічні спостереження ряду авторів показують, що рання сану-ція первинного вогнища (до трьох діб) дозволяє у багатьох хворих дітей пре-дотвратить септикопиемию, а подальше комплексне лікування призводить до одужання у 95% пацієнтів (Ковальчук В.І., 1998; Bonhoeffer J ., Hae-berle B. еt al., 2001).
У діагностиці гострого гематогенного остеомієліту, незважаючи на раз-робітку за останні роки нових діагностичних методик, як і раніше вирішальне значення мають ретельне вивчення анамнезу та клінічний огляд хворого.
Беручи до уваги стертість місцевої симптоматики в перші дні захворювання, первинний огляд хворого повинен проводитися з особливою тща-тю. Хвора кінцівку оглядається сантиметр за сантиметром з метою виявлення можливої напруги глибоких м'язів, інфільтрації тканин, точки максимальної хворобливості. У разі серйозних підозр на остеомієліт подальший огляд проводиться під наркозом. Загальне знеболювання обов'язково при клінічній діагностиці остеомієліту кос-тей таза. При цьому глибоко розташовані запальні інфільтрати можна виявити при глибокої пальпації і пальцевому дослідженні через пряму кишку. У багатьох випадках велику допомогу надає діагности-чна пункція.
Особлива складність виникає при ідентифікації вогнища запалення у дітей перших місяців життя. Уважний огляд дозволяє визначити обмеження рухів в ураженій кінцівці ( «псевдопарез»), контрак-туру суглобів, занепокоєння дитини при пеленании, різке посилення плачу при спробі пасивних рухів, помірний набряк суглоба (на 3-4-й день хвороби).
Однак багато дослідників відзначають недостатню інформативність-ність традиційних способів діагностики остеомієліту в ранній стадії його розвитку (Абаєв Ю.К. і співавт., 2004; Bonhoeffer J. et al., 2001). Цей факт пов'язують з різноманіттям клінічних проявів, «атиповим» течени третьому локальних і генералізованих форм захворювання, відсутністю патогно-монічних ознак, ранніх рентгенологічних проявів, особливо у дітей раннього віку. Внаслідок цього великий відсоток діагностичних помилок допускається лікарями всіх рівнів та спеціальностей як на догоспі-Тальному, так і на госпітальному етапах діагностики цього грізного заболева-ня. Ряд досліджень, проведених в цьому напрямку, дозволив внести деякі раціональні пропозиції в ранню діагностику ОГО у дітей раннього віку.
Важлива роль в діагностиці ОГО у дітей молодшого віку відводиться ідентифікації збудника за допомогою бактеріоскопічного і бактерії-логічного методів обстеження з визначенням кількості мікробних тіл і чутливості до антибактеріальних препаратів (Ковальчук В.І., Мацкевич Б.І., 1998; Roin I., Arguedas a. et al., 1997; Mousa HA, Abaid MG, 2000). Діагностичні помилки на цьому етапі призводять до недостатньої еф-бництва комплексного лікування, хронізації процесу або розвитку ге-нералізованних форм зазначеної патології, поліорганної недостатності (Мельникова Н.І., Строганов І.А. та співавт., 2000; Cole WG, 2000) .
Інформативними тестами в діагностиці гострого гематогенного ос-теоміеліта у дітей були визнані: послойная термометрія ураженого сегмента кінцівки і радіоізотопна гамма-сцинтиграфія з техніці-пирофосфатом-99 (Sorrensen TS, 1988), а також ангиографические методи дослідження: ангіографія, флебографія, реовазографія, артеріальна ос-ціллографія, поздовжня тетраполярная реоплатізмографія (Абаєв Ю.К., Проценко О.Ю., Арінчін В.Н., 2004).
У ранній діагностиці ОГО у дітей молодшого віку успішно ис-користується ультразвукова ехолокація кісток (Осипов Л.В., 1999, Merrino Arribas J. еt al., 2001). Порівняльна ехолокація симетричних сегментів здорової і хворої кінцівок у маленьких пацієнтів дозволяє виявити такі зміни:
- скупчення рідинного компонента в порожнині суглоба;
- набряк м'яких тканин у ділянці ураження;
- ущільнення і потовщення суглобової капсули на 0,15-0,2 мм по порівняй-нію з контрлатеральной стороною;
- потовщення окістя на 0,3 мм в порівнянні зі здоровою стороною, поява нерівності її контуру.
Таким чином, ультразвукове дослідження може бути викорис-но як неінвазивний метод в комплексі діагностичних заходів при обстеженні дітей молодшого віку з підозрою на гострий гематоген-ний епіфізарний остеомієліт. На думку ряду авторів (Сафронова М.В. та співавт., 1999; Rubin, 1996), ультразвукова ехолокація може мати вирішую-ний значення в діагностиці гострого гематогенного епіфізарного Остеома-літа, оскільки дозволяє виявити початок запального процесу на ран-них стадіях захворювання до появи рентгенологічних ознак.
Однак ультразвукова діагностика виявляє неспецифічні изме-нения в кістковій і навколишніх м'яких тканинах, характерні не тільки для ОГС, а й для іншої патології (наприклад, при пухлинному і травматичний-ському ураженнях кісток і т.д.), що ускладнює диференціальну диагно-стику захворювання. Для отримання якісної інформації необхідно оснащення апаратами УЗД з допплерометрией, що в даний час в практичній охороні здоров'я не завжди можливо.
Ріс.7.5. Характер рентгенологічних змін при ОГО у дітей молодшого віку
Рентгенологічна картина гострого гематогенного епіфізарного остео-миелита має свої особливості, які починають виявлятися з 4 - 5-го дня захворювання (ріс.7.5). Спочатку виявляється порушення структури ядра окостеніння епіфіза аж до його фрагментації.
Пізніше з'являються ознаки «неспецифічного остеохондріта», іноді ознаки дістензіонние підвивиху, обумовленого розвитком арт-рита і скупченням значної кількості ексудату в порожнині суглоба. Пе-ріостальная реакція виражена слабо або взагалі не визначається. Даний метод має певне діагностичне значення на більш пізніх ця-пах розвитку захворювання.
Спеціальні методи дослідження, такі як комп'ютерна томограм-фія, ядерно-магнітний резонанс, сцинтиграфія, не мають вирішального зна-чення в ранні терміни діагностики гострого гематогенного епіфізарного ос-теоміеліта, тому що не виявляють специфічної симптоматики і несуть зна-чімую для дитини радіаційне навантаження (Зуй І.А. та співавт., 1996; Ma-lamisi J., Christacopoulos J., Dounis E., 1997), тому пошук ефективних НЕ-інвазивних методів ранньої діагностики ОГО у дітей раннього віку осту-ється актуальним.
Гострий гематогенний остеомієліт, починаючись як локальний воспали-вальний процес часто супроводжується розвитком системних метаболич-ських розладів, аутоинтоксикации, що призводить до ураження паренхіма-тозних органів. Структурні і функціональні зміни в життєво важливих органах при генералізованих формах ОГО у дітей діагностують-ються в основному біохімічними і додатковими (УЗД) методами ді-агностики (Масликов В.М. та співавт., 1996; Гисаку С.Н., 1998).
Як зазначалося вище, одним із проявів синдрому системної запальної відповіді при різних захворюваннях інфекційної приро-ди, ініційованого гамою знову синтезованих цитокінів (ІЛ-1, -6, -8, ФНП і т.д.), є порушення білкового складу крові у вигляді гіпо-, дис-, парапротеінеміі. Пригнічення белоксинтезирующей функції печінки при ОГО у дітей молодшої вікової групи виявляється вже в перші дні з моменту початку захворювання і проявляється гіпопротеїнемією, гіпоальбумі-неміей, гіпергаммаглобулінеміей і можуть зберігатися досить довго, так-же після клінічного одужання (АкжігітовГ.Н., Юдін Я. Б., 1998; Narang A. et al., 1998).
Останнім часом у вітчизняній літературі з'явилися статті, по-священні досліджень ліпідного і фосфоліпідного спектрів крові при септичних станах у недоношених дітей (Мацкевич Б.І., Ковальчук В.І., 1992). Автори відзначають достовірні кореляції між тяжкістю септичного процесу і рівнем ліпідів і фосфоліпідів сироватки крові (чим важче протягом септичного процесу, тим вище рівень гіперліпі-демии і гіперфосфоліпідеміі).
Вивченню процесів ліпопероксидації та антиоксидантного захисту при гострому гематогенному остеомієліті та інших гнійно-септичних забо-Леваном у дітей присвячені роботи ряду авторів (Чеснокова Н.П. і со-авт., 2004). В ході досліджень було виявлено, що інтенсифікація сво-боднорадікального окислення є неспецифічним процесом і корре-лирует з рівнем аутоинтоксикации. Ступінь активації мембранодеструк-тивних процесів визначає тяжкість перебігу захворювання і залежить від ан-тіоксідантной захисту організму. Однак детально ці зміни при раз-особистих формах ОГО у дітей молодшого віку не вивчені і не систематичний-зований.
Таким чином, найбільш інформативними і доступними методами діагностики ОГО у дітей раннього віку є:
1) дані анамнезу та об'єктивного клінічного обстеження;
2) комплексне лабораторне обстеження;
3) ідентифікація збудника зазначеної патології;
4) ультразвукове обстеження ураженої і здорової кінцівок;
5) рентгенологічне дослідження.
Планувати комплексне лікування гострого гематогенного остеомієліт-та доцільно з використанням рекомендацій Т.П. Краснобаева (1925-27 рр.), Які до теперішнього часу не втратили свого практичного зна-чення. Лікувальні заходи щодо Т.П. Краснобаева складаються з трьох компо-нентов:
1. Місцеве лікування - хірургічна санація усіх осередків запалення.
2. Вплив на мікроорганізми, що викликали захворювання - раціо-нальне хіміотерапія з урахуванням виду патогенного збудника і його чутливих-ності до хіміопрепаратів.
3. Вплив на макроорганізм - корекція порушених параметрів гомеостазу. Цей компонент лікування включає:
а) відновлення системної гемодинаміки і перфузії тканин (іно-тропний і волемічний підтримка для збільшення серцевого викиду і доставки кисню);
б) респіраторну підтримку;
в) нутритивну підтримку;
д) корекцію імунологічного стану;
г) інтенсивну дезінтоксикаційну терапію.
Порушення цих принципів, за даними різних авторів (Ковальчук В.І., Мацкевич Б.І., 1998; Сафонова М.В. та співавт., 1999; Аюпов Р.Х., 2000), призводить до несприятливих наслідків перебігу захворювання.
Місцеве лікування передбачає ранню санацію остеоміелітіче-ського осередку. У доступній вітчизняній і зарубіжній літературі відсутні-ет єдність поглядів щодо характеру і обсягу оперативного втручання-тва. Ряд авторів (Щітінін В.Є. і співавт., 2000) дотримується пункції-ційного методу місцевого лікування гнійного артриту, з евакуацією ексудату і промиванням порожнини суглоба розчином антибіотика.
При гнійному кокситі, в зв'язку зі складною конфігурацією суглоба, пункційний метод лікування може виявитися неефективним через скрутне доступу в порожнину суглоба при наступних пункціях. У цих випадках ми вважаємо за краще щадить, невеликим розрізом, артротомію з дренуванням суглоба гумовим випускником.
Інші дослідники дотримуються методу черезшкірної катетери-зації суглобової порожнини за методом Сельдингера, з подальшим щоденно-ним промиванням її порожнини розчином антибіотика до повного лікування (Руднєв В. І., 1998).
При ураженні метафиза і діафіза і прориві гною в м'які тканини з формуванням параартікулярних гнійника або міжм'язової флегмони деякі автори (Ковальчук В.І., Мацкевич Б.І., 1998) рекомендують від-крите дренування суглоба з постійним лаважем суглобової порожнини і використання двухпросветной голки для внутрішньокісткового лаважу. Їх резуль-тати свідчать про скорочення в 3 рази тривалості контракту-ри та попередження патологічних вивихів.
Однозначної думки про необхідність розтину внутрикостного оча-га (остеоперфораціі) при метафізарний локалізації процесу у дітей до 5 років немає. Ми вважаємо, що остеоперфорація в ранні терміни захворювання (2-3 день) у дітей старше року можлива і ефективна. Основна мета остеопер-фораціі - ліквідація підвищеного внутрішньокісткового тиску. Однак опе-рація повинна бути виконана максимально щадним чином:
а) з використанням тільки ручного дриля, свердлом або голкою 2-3 мм в діаметрі;
б) можливе нанесення не більше 2 перфораційних отворів і тільки в метафізі (не в діафіза!);
в) промивання внутрикостного вогнища антисептиками небезпечно, по наше-му думку, поширенням процесу.
Таким чином, дані про обсяг хірургічного втручання в ранньому віці неоднозначні; на нашу думку, обсяг операції повинен носити характер operatio minima і в найменшій мірі руйнувати структу-ру суглоба і кістки.
Іммобілізація є важливою складовою частиною комплексного ле-чення гострого гематогенного остеомієліту у дітей молодшого віку. Од-нако застосування суворої іммобілізації за сприятливого перебігу ос-теоміеліта має бути короткочасним (1-1,5 тижні), щоб уникнути порушення кровообігу, атрофії м'язів, явищ остеопорозу, зниження ріпа-ратівних процесів (Щітінін В.Є. і співавт., 2000).
Торкаючись принципів антибактеріальної терапії, слід зазначити, що вибір антибактеріального препарату визначається чутливістю мік-рофлори, тропностью (розподілом в органах і тканинах), сумісністю з іншими препаратами і токсичністю для організму дитини. До иденти-ції збудника рекомендується вдаватися до антибіотиків цефалоспо-Рінов ряду третього або четвертого покоління. Однак останнім часом з'явилося безліч антибіотикорезистентних форм мікроорганізмів, що пояснює факт «атипового» течії ОГО у дітей раннього віку. Як і следний приймає характер підгострого, істотно ускладнюючи вчасно-менную діагностику при відсутності чітких клінічних і рентгенологіче-ських проявів.
У комплексі детоксикаційних заходів при аутоинтоксикации застосовується широкий спектр активних методів екстракорпоральної интен-пасивного терапії (Цуман В.Г., Машков А.Е., Щербина В.І. і співавт., 2001). При цьому різні колективи авторів віддають перевагу і різними методиками, що обумовлено багатьма причинами: доступністю, техниче-ської оснащеністю, сформованими традиціями в наукових медичних школах (обмінні технології - цито-, плазмаферез; мембранні технології - гемодіаліз, ультрафільтрація, гемодіафільтрації і ін ., фізичні та хімічні методи інтра- і екстракорпоральної деструктуризации токсичний-ських речовин, починаючи від фотомодифікації крові і біологічних рідко-стей аж до введення в судинне русло агресії них розчинів типу ги-похлоріда натрію - непряме електрохімічне окислення крові).
Деякі автори вказують на небезпечність проведення плазма-Фереза у дітей молодшого віку в зв'язку з одномоментним парканом значи-ного кількості крові у дитини і пропонують доповнення комплексу інтенсивної терапії методами екстракорпоральної антибіотикотерапії і ентеросорбції. Поєднана еферентна терапія надає додатковий детоксикаційної ефект, сприяє підвищенню імунологічної ре-резистентності, добре переноситься дітьми молодшого віку.
При генералізації ОГО у дітей молодшого віку і виникненні системної запальної відповіді на впровадження в організм дитини мікро-організмів розвивається дерегуляція імунітету, тому призначення со-тимчасових імуномодуляторів має проводитися ретельно і осторож-но. В.Г. Цуман і співавт., (2000) рекомендує доповнювати комплекс лікувальних заходів диференційованої иммунокоррекцией, спрямованої на різні ланки системи антиінфекційної резистентності, і гелій - Ні-онов лазерним опромінюванням, що скорочує фазу ексудації, стимулює проліферацію, активує Т-систему лімфоцитів, нормалізує каллікреін- кінінову систему.
Як цілеспрямованої корекції активації процесів свобод-норадікального окислення та антиоксидантної системи поруч авторів перед- покладається включати в комплекс лікувальних заходів вітаміни Е, С, Уніті-ол і мембраностабілізатори (жирові емульсії, есенціале та ін.) (Поляков Д.В., 1999. ; Крюкова А.Г., Ахмадеева Е.Н., 2002).
Таким чином, рання діагностика гострого гематогенного Остеома-літа, адекватне дренування з урахуванням вираженості запального процесу і раціональна антибіотикотерапія дозволять добитися поліпшення результатів лікування, знизити ймовірність хронізації процесу і кількість генералізованих форм захворювання у дітей.
ЛІТЕРАТУРА
413. Айламазян Е.К. // Укр. Ріс. асоціації акушерів і гінекологов.- 1995.-№2.- С.3-4.
414. Акжігітов Г.Н., Юдін. Я Б. // Гематогенний остеоміеліт.- М .: Ме-діціна, 1998. -288 с.
415. Альєс В.Ф., Миронов П.І., Шадчнев А.П. // анестезиолого. і реаніма-тол. - 2002. - № 1. - С.63 -66.
416. Байбаріна Е.Н., Антонов А.Г., Дегтярьова М.В. // Педіатрична ане-стезіологія, реанімація та інтенсивна терапія: Тез. доп. РІС. конгр. - М., 2001. С.64-65.
417. Берлінський В.В., Морозова О.Л., Поляков Д.В. та ін. // Проблеми ме-діціни.- 2000.- №3.- С.8-11.
418. Володін М.М., Дегтярьова М.В., Сімбірцев А.С. та ін. // Міжнародний журнал по іммунореабілітологіі.- 2001.- Т.2, №1.- С.175-185.
419. Гисаку С.Н., Руднєв В.І., Морозова О.Л. та ін. // Актуальні питання хірургії дитячого віку: Зб. науч.тр ..- Воронеж: Изд-во «Воронеж» .- 2001.-с.90-92.
420. Гисаку С.Н., Руднєв В.І., Морозова О.Л. та ін. // Актуальні питання хірургічної інфекції у дітей: Матеріали Всерос. симпозіуму дет-ських хірургів, Воронеж. - 2004.- С.59-60.
421. Даміна Т.А., Карімов Х.Я., Давлетишина Л.Н. та ін. //Педіатрія.- 1991.- №8.- С.55-58.
422. Каиров Г.Т., Кузьмін І.В., Кузьмін А.В. та ін. // Педіатрична ане-стезіологія і інтенсивна терапія: Матеріали II Рос. конгр. - М., 2003. - с.169-170.
423. Кетлінський С.А. // Ріс. імунологічний журнал 1999.-Т.1, №4.- С.46-52.
424. Ковальчук В.І., Мацкевич Б.І. // Медичні новини. - 1998.-№11.- С.16-18.
425. Масликов В.М., Афанасьєв О.Н., Єрошенко Л.Б. // 50 років дитячої хі-Рург Томської області: Зб. науч. тр. Томського університету. - Томськ, 1996.- С.48-50.
426. Мацкевич Б.І., Ковальчук В.І. // Хірургія. - 1992.- №11-12.- С.58-61.
427. Морозова О.Л., Чеснокова Н.П., Гисаку С.Н., Філіппов Ю.В. // Саратовський науково-медичний вісник .- 2004.- №1 (4) .- С.40-46.
428. Морозова О.Л., Чеснокова Н.П. // Саратовський науково-медичний вісник. - 2004.- №2 (5) .- С.74-79.
429. Морозова О.Л., Чеснокова Н.П. // Саратовський науково-медичний вісник. - 2004.- №2 (5) .- С.79-86.
430. Сафонова М.В., Красовська Т.В., Кармазановскій Г.Г. // Міжнародний медичний журнал. - 1999.-№3.- С.218-223.
431. Філіппов Ю.В., Морозова О.Л., Морозов Д.А. та ін. // Актуальні питання хірургічної інфекції у дітей: Матеріали Всерос. симпо-зіума дитячих хірургів. - Воронеж, 2004. С.64.
432. Чеснокова Н.П., Моррісон В.В., Понукаліна Є.В. та ін. // Реаниматология. Її роль в сучасній медицині: Матеріали кон-ференції. - М., 2004.-С.251-255.
433. Цуман В.Г., Машков А.Е., Щербина В.І. и співавт. // Дитяча хіруріі-гія.- 2000.- №1.- С.16-20.
434. Шалигін В.А., Сонечко А.П., Бочаров Р.В., Шалигін А.В // Педіатрична анестезіологія і інтенсивна терапія: Матеріали II Рос. конгр.- М., 2003. - С. 322-324.
435. Aruoma OI Free radicals, oxidative stress and antioxidants in human health and disease //JAOCS.- 1998.- Vol.75.- №2.- P.199-212.
436. Benitz WE, Han MY, Madan A. // Pediatrics. - 1998.- Vol.102.-№ 4.- Р. 41-43.
437. Besseler H., Mendel C., Straussberg R. et al. // Biology of the Neonate.- 1999.- Vol.75.- №4.- Р.225-233.
438. Border IR, Bone LB, Steinberg SM, Rodrrigues IL Metabolic re-sponses on the trauma and sepsis. - New York, 1996. 235p.
439. Buttenshoen K., Fleishmann W., Haupt U. et al. // J. Trauma.- 2000.- Vol.48.- №2.- Р.241-245.
440. Floret D. // Arch. Pediatr.- 2001.- Sep; 8 Suppl 4: 726s-768s. Review. French.
441. Lamprecht E. //Orthopade.- 1997.- Vol 26.- № 10.- Р. 868-878.
442. Mahmoodi H., Hadley M., Chang Y.-X., Draper HH //Lipids.- 1995.- Vol.30.- P.963-966.
443. Parker M. // New Horis. Sci. and Pract. Acute Med.- 1998.- Vol.6.- P.130-138.
444. Unkila-Kallio L., Kallio MJ, Eskola J., Peltola H. //Pediatrics.- 1994.-Vol. 93.- №1.- Р. 59-62.
445. Wathne KO, Babovic A., Nordshus T. // Tidsskr Nor Laegeforen.- 2001.- Vol.121.- № 14.- Р. 1693-6.
попередній розділ | зміст | наступного розділ
