Особливості діагностики та лікування токсоплазмозу у вагітних

Токсоплазмоз - широко поширена зоонозная паразитарна інфекція, що характеризується поліморфізмом клінічних проявів і значною варіабельністю перебігу процесу: від здорового, безсимптомного носійства до важких, летальних форм хвороби.

Етіологія. Збудник токсоплазмозу Toxoplasma gondii відноситься до царства Protozoa, класу Coccidia, загону Eucoccidiorida, типу Apicomplexa. T. gondii - умовно патогенний внутрішньоклітинний паразит, який вражає в організмі проміжних господарів, в тому числі людини, будь-які ядерні клітини гістеофагоцітарной системи.

Епідеміологія. Ураженість або інфікованість токсоплазмами населення Російської Федерації в середньому становить близько 20,0%. Показники ураженості вище в регіонах з теплим кліматом; серед осіб ряду професійних груп: робочі м'ясокомбінатів і звероводческих ферм, тваринники, ветеринарні працівники та ін. Інфікованість жінок, як правило, в 2-3 рази вище, ніж у чоловіків.

Захворюваність токсоплазмозом у багато разів нижче показників інфікованості, однак труднощі діагностики, незважаючи на обов'язкову реєстрацію, не дозволяють судити про справжній рівень інфекції.

Сприйнятливість до токсоплазмозу - практично поголовна. Поширення інфекції - повсюдне у вигляді носійства і спорадичних захворювань. Основне джерело інфекції - дикі і домашні кішки.

Основний фактор передачі токсоплазм - сире або недостатньо термічно оброблене м'ясо, м'ясні продукти з розташованими в ньому цистами токсоплазм. До додаткових факторів передачі інфекції відносяться погано вимита зелень, овочі, фрукти (з землі), брудні руки з розташованими на них ооцистами збудника.

Основні шляхи передачі:

• харчової - пов'язаний з вживанням в їжу термічно погано обробленого м'яса, що містить цисти паразита;
• контактний - асоційований з хворими кішками, що виділяють токсоплазми з фекаліями;
• трансплацентарний - при якому стає можливим проникнення токсоплазм в плід, з подальшим розвитком вродженого токсоплазмозу у новонародженого;
• парентеральний - при якому не виключається передача інфекції реципієнту при переливанні крові, пересадці органів і тканин.

Вагітна з токсоплазмозом не представляє епідеміологічної небезпеки ні для оточуючих, ні для медичного персоналу, що робить можливим лікування цих пацієнтів як в амбулаторних умовах, так і в будь-якому соматичному стаціонарі.

Патогенез. Що вийшли з цист або ооцист збудники впроваджуються в епітеліальні клітини тонкого кишечника, де вони розмножуються, утворюють первинний афект і проникаючи потім в регіональні лімфатичні вузли, а з них зі струмом лімфи - в кров. Диссеминация збудника призводить до ураження різних органів і тканин.

При вагітності, в умовах зниженого імунітету, поряд з первинним зараженням токсоплазмами, небезпечним є і реактивація паразита (при інфікуванні до вагітності), що в значній мірі визначає перебіг і результат вагітності.

При виході токсоплазм з цист відбувається дисемінація збудників. Їх концентрація в тканинах асоційована зі здатністю токсоплазм проникати трансплацентарно, що призводить до розвитку внутрішньоутробної патології на будь-якому терміні вагітності.

Зараження плода спостерігається у вагітних як з первинним інфікуванням токсоплазмами, так і реактивацией збудника під час вагітності у серопозитивних жінок. Поразка плоду може виникати на будь-якому терміні гестації, але особливу небезпеку становить його інфікування в першому і другому триместрах. При зараженні в третьому триместрі вагітності переважають безсимптомні форми перебігу захворювання, а пізні клінічні ознаки проявляються через місяці і роки.

Зараження на ранніх термінах ембріогенезу закінчується спонтанним викиднем, мертвонародження, викликає важкі порушення розвитку - аненцефалію, анофтальм, гідроцефалію, гепатоспленомегалію і ін. (Табл.).

Формування імунітету призводить до зникнення збудника з крові, припиняється його розмноження в клітинах. Утворюються справжні тканинні цисти, які можуть тривалий час, десятиліттями, в интактном стані зберігатися в організмі (носійство токсоплазм).

Клініка. Набутий токсоплазмоз за характером перебігу ділиться на гострий і хронічний. Крім того, в залежності від тривалості хвороби та вираженості клінічних симптомів можливий більш гострий, а також інаппарантная (субклінічний) перебіг інфекції, що характеризується певною динамікою або високим рівнем специфічних антитіл в крові, при відсутності клінічних проявів хвороби. Таким чином, найбільш зручною для практичної охорони здоров'я, з нашої точки зору, є така класифікація набутого токсоплазмозу: гострий, підгострий, хронічний, інаппарантная і носійство.

Клінічні прояви токсоплазмозу у вагітних не мають яких-небудь істотних відмінностей від вже відомої клінічної картини захворювання.

Лабораторна діагностика. Для лабораторної діагностики токсоплазмозу найчастіше застосовують серологічні методи: реакцію непрямої імунофлюоресценції (РНІФ) і імуноферментний аналіз (ІФА). Діагноз підтверджується достовірно наростаючою динамікою показників цих тестів, їх високим рівнем або наявністю антитіл класу IgM. Суттєве значення в діагностиці токсоплазмозу, особливо в диференціації гострого і хронічного процесів, має визначення класів імуноглобулінів, зокрема антитіл класу IgM. Надійно діагностувати токсоплазмової інфекцію можна лише при порівнянні результатів серологічних реакцій в динаміці. Антитіла всіх класів істотно підвищуються до кінця другого - початку третього тижня від моменту інфікування і досягають діагностичного рівня. Діагноз токсоплазмозу при наявності відповідної клініки може бути поставлений при позитивній серологічної конверсії, коли другий аналіз сироватки стає позитивним.

Діагностика токсоплазмозу у вагітних жінок включає в себе весь комплекс необхідних клінічних, параклінічних та спеціальних (імунобіологічних) досліджень, які застосовуються для діагностики токсоплазмозу взагалі.

Обов'язковою умовою обстеження вагітної на токсоплазмоз повинна бути консультація лікаря-інфекціоніста для підтвердження або виключення поточного інфекційного манифестного або безсимптомного (інаппарантная) токсоплазменного процесу.

З огляду на виняткову важливість результатів імунологічного обстеження в діагностиці токсоплазмозу у вагітних, необхідно правильно інтерпретувати отримані дані.

Варіант 1: клінічні прояви у вагітної жінки відсутні; серологічні реакції негативні. Висновок: токсоплазмозу немає, небезпеки інфікування плода немає. Рекомендації: жінка відноситься до групи «ризику» на вроджений токсоплазмоз; динамічне серологічне обстеження на токсоплазмоз кожен триместр вагітності.

Варіант 2: клінічні прояви інфекції відсутні; серологічні реакції позитивні в низьких і середніх показниках (РНІФ 1:40, 1:80 ІФА IgG ≤ 40 Од / мл; ІФА IgM - негативно). При дослідженні парних сироваток (через 3-4 тижні) динаміки рівня специфічних антитіл немає. Висновок: носійство; небезпеки інфікування плода немає. Рекомендації: жінка відноситься до «спокійною групі»; етіотропна терапія не показана; вагітність зберігається.

Варіант 3: клінічні прояви інфекції відсутні; серологічні реакції позитивні в низьких, середніх, іноді високих титрах (РНІФ 1: 640, ІФА IgG ≥ 200 Од / мл; ІФА IgM - позитивно). При дослідженні парних сироваток (через 3-4 тижні) реєструється достовірне наростання рівня специфічних антитіл класу IgM.

Висновок: інаппарантная токсоплазмоз - реальна загроза інфікування плода.

Рекомендації: жінка відноситься до групи «підвищеного» ризику; проводиться превентивна етіотропна терапія (але не раніше II триместру), при зараженні в I триместрі можливо переривання за медичними показаннями; новонароджений підлягає обстеженню на токсоплазмоз. У разі підтвердження діагнозу отримує етіотропне лікування з диспансерним наглядом; при відсутності у новонародженого клінічних проявів і непереконливість імунологічних показників за ним встановлюється диспансерне спостереження протягом 5 років.

Варіант 4: є клінічні прояви токсоплазмозу; серологічні реакції позитивні в низьких і середніх (іноді високих) титрах: Ніф 1: 1280, ІФА IgG ≥ 200 Eд / мл; ІФА IgM - позитивно, при дослідженні парних сироваток в динаміці реєструється достовірне наростання рівня специфічних антитіл; виявляються специфічні антитіла класу IgM-класу. Висновок: гострий токсоплазмоз.

Рекомендації: екстрена превентивна етіотропна терапія (не раніше ніж з II триместру вагітності); в I триместр - розглянути питання про переривання вагітності; проводять кордо- і амніоцентез на 22-23 тижнях вагітності; новонароджений обстежується на токсоплазмоз, і при підтвердженні діагнозу проводиться етіотропна терапія (диспансерне спостереження 5 років).

Варіант 5: є клінічні прояви інфекції; серологічні реакції позитивні в високих або середніх показниках; при дослідженні парних сироваток в динаміці реєструється зниження рівня специфічних антитіл (Ніф ≤ 1: 1280, ІФА IgG - 200 Eд / мл; ІФА IgM - позитивно). Висновок: підгострий токсоплазмоз. Рекомендації: етіотропна терапія (не раніше ніж з II триместру); в I триместр - ставиться питання про переривання вагітності; новонароджений обстежується на токсоплазмоз і при підтвердженні діагнозу проводиться етіотропна терапія (диспансерне спостереження 5 років).

Варіант 6: є клінічні прояви токсоплазмозу; серологічні реакції позитивні в низьких або середніх показниках (РНІФ 1: 640, ІФА IgG - 200 Eд / мл; ІФА IgM - негативно); при дослідженні парних сироваток (через 3-4 тижні) динаміки рівня антитіл немає; антитіла класу IgM відсутні. Висновок: хронічний набутий токсоплазмоз. Рекомендації: етіотропна терапія не проводиться; при необхідності специфічна терапія поза вагітності; переривання вагітності не показано.

Лікування. Показанням до призначення етіотропної терапії у вагітних жінок є гострий, підгострий і інаппарантная токсоплазмоз. Лікування хронічного токсоплазмозу слід проводити строго за клінічними показаннями або до, або після вагітності. При відсутності скарг і клінічних свідчень не потребують лікування жінки, які перехворіли токсоплазмозом до вагітності. Ці жінки розцінюються як практично здорові особи, які не потребують спеціального медичного спостереження. Лікування вагітних жінок слід проводити не раніше 12-16 тижнів вагітності (з II триместру вагітності).

Призначаються препарати групи піріметаміну (Фансидар, Роваміцин).

Фансидар містить сульфадоксин 500 мг і піриметамін 25 мг. Етіотропна терапія складається з 2-3 циклів. Призначається 1 таблетка 1 раз в 3 дня № 8 таблеток на цикл. З огляду на можливість пригнічення кровотворення під дією етіотропних препаратів, рекомендується призначення фолієвої кислоти (в середніх терапевтичних дозах), а також проведення спільних аналізів крові і сечі. При непереносимості препаратів групи піриметаміном призначають Роваміцин, 1 таблетка якого містить спіроміціна 3 млн МО. Призначають по 3 млн МО 3 рази на день з семиденним перервою. Хороша переносимість Роваміцин хворими, відсутність лікарської взаємодії, висока ефективність дозволяють призначати його для лікування токсоплазмозу у вагітних. При непереносимості піриметаміном можлива заміна на антибіотики, наприклад, еритроміцин.

Протипоказаннями для призначення Фансидару і його аналогів, а також сульфаніламідних препаратів і антибіотиків є: порушення еритропоезу з анемією, захворювання нирок з порушенням їх функцій, захворювання печінки, декомпенсація серцевої діяльності.

Залежно від термінів вагітності доцільно проведення не менше двох повних курсів етіотропної терапії з перервами між ними 1-1,5 місяці.

Як показала практика, у пацієнток з інаппарантним плином гострого токсоплазмозу хороший ефект дає комплексне застосування Фансидару з імуномодуляторами (галів, Полиоксидоний). Уже після першого циклу лікування спостерігається значне зниження IgM.

Профілактика вродженого токсоплазмозу. Профілактика вродженого токсоплазмозу повинна будуватися з урахуванням того факту, що тільки первинне зараження жінки під час вагітності може призвести до інфікування плода. Оптимально профілактика токсоплазмозу повинна включати в себе обстеження жінок дітородного віку на токсоплазмоз до або, в крайньому випадку, під час вагітності. Неімунні вагітні жінки повинні бути обов'язково взяті на диспансерний нагляд і обстежитися на токсоплазмоз 1 раз в триместр.

література

1. Про виявлення та профілактики токсоплазмозу в Москві. Методичні рекомендації (№ 25). М., 2007..
2. Лисенко А. Я. Клінічна паразитологія. Женева, 2002.
3. Hill D., Dubey JP Toxoplasma gondii: transmission, diagnosis and prevention // Clin. Microbiol. Infect. 2002. № 10.
4. Desmonts G., Couvreur J. Toxoplasmosis in pregnancy and its transmission to the fetus // Bull. NY Acad. Med. 1974. № 2.

Ф. К. Дзуцева *
Г. Ю. Нікітіна **
Ю. В. Борисенко *
Л. П. Іванова ***, кандидат медичних наук, доцент
С. Х. Зембатова ***

* Міський центр по токсоплазмозу, ** міської клінічної лікарні ім. С. П. Боткіна, *** РМАПО, Москва

Контактна інформація про авторів для листування: dr_lanochka@mail.ru

Купити номер з цією статтею в pdf