Артеріальна гіпертензія у вагітних

1. Актуальність проблеми
2. Артеріальна гіпертензія та безпечне материнство: за і проти
3. Профілактика і лікування АГ у вагітних: загальні принципи
4. Комплексна медикаментозна терапія
5. антигіпертензивна терапія
6. Перші Підсумки и подальші завдання з ведення вагітних з АГ

13-14 травня 2004 року в Інституті кардіології імені М. Д. Стражеска АМН України відбулася науково-практична конференція, присвячена лікуванню і профілактиці артеріальної гіпертензії. Тема ця не нова, але актуальність її зростає з

Підготувала Ірина Старенька

13-14 травня 2004 року в Інституті кардіології імені М. Д. Стражеска АМН України відбулася науково-практична конференція, присвячена лікуванню і профілактиці артеріальної гіпертензії. Тема ця не нова, але актуальність її зростає з кожним роком. З огляду на появу нових поглядів на етіологію і патогенез цього захворювання, а також впровадження принципів доказової медицини в практику в усьому світі, не дивно, що у вітчизняних лікарів виникає необхідність переглянути свої погляди на проблеми раціональної терапії артеріальної гіпертензії.

Однією з найбільш актуальних проблем залишається артеріальна гіпертензія у вагітних. Ця непроста проблема змушує співпрацювати кардіологів та акушерів-гінекологів, роблячи суміжними такі далекі один від одного спеціальності. Ефективним способом налагодження продуктивної взаємодії між ними є обмін досвідом лікування цього захворювання між провідними фахівцями кардіології та акушерства і гінекології, відкриті дискусії і спільна розробка раціональних алгоритмів профілактики і лікування артеріальної гіпертензії у вагітних жінок. Саме це і зумовило участь співробітників Інституту педіатрії, акушерства і гінекології в конференції кардіологів, що останнім часом стає все більш частим явищем.

Пропонуємо вашій увазі один з найбільш цікавих доповідей - «Артеріальна гіпертензія та безпечне материнство», який підготували Л. Б. Гутман, І. М. Мелліна та І. С. Лук'янова (ІПАГ АМН України).

Актуальність проблеми

Згідно епідеміологічних досліджень, кожна десята жінка дітородного віку в Україні на сьогоднішній день має підвищений артеріальний тиск. У більшості з них визначається первинна артеріальна гіпертензія, або гіпертонічна хвороба.

Жінки дітородного віку рідко мають будь-які тяжкі серцево-судинні ускладнення, але найбільшою проблемою для таких жінок стають виношування вагітності і пологи. Дуже часто у таких пацієнток бувають важкі ускладнення вагітності, високим залишається рівень дитячої перинатальної захворюваності та смертності.

Найбільш характерним ускладненням вагітності у жінок, які страждають на артеріальну гіпертензію, є пізній гестоз , Який найбільш часто протікає у вигляді прееклампсії. У таких жінок прееклампсія може розвиватися до 32-ї та навіть до 28-го тижня вагітності. Важка прееклампсія у вагітних з гіпертонічною хворобою чревата гострим порушенням мозкового кровообігу, важкої ретинопатією, відшаруванням сітківки, хронічної і гострої ниркової недостатністю і іншими ускладненнями. На тлі пізнього гестозу неухильно зростає число випадків невиношування вагітності, дуже часто спостерігається відшарування плаценти, страждає плід. Якщо важкий пізній гестоз розвивається до 29 тижня вагітності, то жінка в більшості випадків втрачає дитину. Якщо він виникає в період з 29 по 32 тижні вагітності, то загибель дитини спостерігається приблизно в 40% випадків, і приблизно в такій же кількості випадків розвиваються важкі стану плода та новонароджених - гіпотрофії, асфіксії, виражена недоношеність, порушення ліквородинаміки, синдром дихальних розладів. Значною мірою результат вагітності як для матері, так і для плода залежить від вираженості проявів захворювання.

Артеріальна гіпертензія та безпечне материнство: за і проти

І разом з тим на сьогоднішній день збереження вагітності та безпечне материнство навіть при гіпертонічній хворобі в більшості випадків можливе. Допомогти жінкам в цьому можуть перш за все лікарі-кардіологи і лікарі-терапевти. Тому для них важливо знати особливості організму вагітної жінки, які обумовлюють особливий підхід до лікування артеріальної гіпертензії.

Для того щоб зберегти здоров'я матері, дуже важливо своєчасно і правильно вирішити питання про можливість виношування вагітності. Нами визначені ступеня ризику невиношування вагітності у хворих на гіпертонічну хворобу та можливості корекції патологічних станів. Для об'єктивної оцінки ступеня ризику дуже важливо уважно збирати анамнез і повноцінно обстежити жінку клінічно і лабораторно. Питання про необхідність переривання вагітності за медичними показаннями слід вирішувати колегіально, за участю кардіолога і акушера-гінеколога (та інших фахівців при необхідності).

Профілактика і лікування АГ у вагітних: загальні принципи

Дуже важливе значення в успішному результаті вагітності як для матері, так і для плода мають своєчасно розпочаті лікувально-профілактичні заходи, спрямовані на запобігання ускладнень вагітності та артеріальної гіпертензії. Нами розроблені певні лікувально-профілактичні алгоритми, які були створені з урахуванням виявлених нами особливостей артеріальної гіпертензії у вагітних (зміни психоемоційного стану, дефіцит магнію, дисбаланс в системі простаноїдів, зміни нейрогуморальної регуляції і виражені зміни центральної гемодинаміки і мікроциркуляції).

При розробці медикаментозної терапії ми враховували в першу чергу можливість максимально безпечного для виношування вагітності і здоров'я плоду прийому лікарських засобів. Терапія вагітних з артеріальною гіпертензією розроблена нами з урахуванням тяжкості захворювання і термінів вагітності. Вона диференційована залежно від особливостей гемодинамічних реакцій пацієнток.

Лікування легкого ступеня захворювання може проводитися в амбулаторному порядку, в той час як вагітні з среднетяжелой і важким ступенем артеріальної гіпертензії повинні бути направлені до стаціонару для спостереження за станом гемодинаміки і ефективного надання допомоги.

Основу лікувально-профілактичних заходів складають, перш за все, лікувально-охоронний режим і повноцінне харчування.

Комплексна медикаментозна терапія

При лікуванні вагітних жінок слід дотримуватися принципу мінімально необхідного втручання. Агресивна вплив безлічі препаратів на вагітність, стан плода та новонародженого в ранній постнеонатальний період змушує лікаря призначати їх вкрай виважено і обережно, з огляду на того ж і термін вагітності.

Медикаментозна терапія вагітних з артеріальною гіпертензією повинна починатися з призначення препарату Магне В6, який можна використовувати з самого початку вагітності. Як показали наші дослідження, у більшості хворих на гіпертонічну хворобу має місце дефіцит магнію, причому дуже часто зустрічається виражена гіпомагніємія. Помірний дефіцит магнію, як правило, асоціюється з порушеннями психоемоційного стану жінки, виражений - з розвитком гестозу, недонашивание вагітності, порушеннями стану плода та новонародженого. Найбільш часто виражений дефіцит магнію спостерігається у хворих з помірною та важкою артеріальною гіпертензією та властивий для розвиненого важкого пізнього гестозу. Характерно, що гіпомагніємія виявляється мінімум на 2-3 тижні раніше, ніж з'являються перші прояви пізнього гестозу.

З огляду на ці обставини, ми і рекомендуємо використовувати препарат Магне В6 для усунення дефіциту магнію у вагітних. Цей препарат безпечний і офіційно рекомендований для використання у вагітних жінок. Як показали наші дані, використання цього препарату сприяє:

• попередження розвитку пізнього гестозу, особливо ранніх і важких його форм;
• профілактиці невиношування вагітності;
• позитивного дії на стан плода та новонародженого; зокрема - попередження розвитку його внутрішньоутробної гіпотрофії та підвищенню адаптації новонародженого в ранньому неонатальному періоді.

Крім того, Магне В6 покращує психоемоційний стан вагітних, що також сприяє нормалізації артеріального тиску при невеликих цифрах артеріальної гіпертензії.

Суттєве значення в профілактиці пізнього гестозу і порушень стану плода у вагітних з гіпертонічною хворобою має використання аспірину і дипіридамолу з метою нормалізації балансу простагландинів і поліпшення властивостей крові.

антигіпертензивна терапія

На сьогоднішній день немає жодного антигіпертензивного препарату, який був би повністю безпечний для вагітних жінок. Особливо виражене негативне дію таких препаратів проявляється при використанні їх в першому триместрі вагітності. Тому власне антигіпертензивні препарати ми не рекомендуємо використовувати на початку вагітності.

Європейськими рекомендаціями щодо лікування АГ (2003) в числі препаратів вибору для лікування АГ у вагітних вказуються метилдофа, лабеталол, антагоністи кальцію (ніфедипін) та β-адреноблокатори, проте наголошується, що останні є менш ефективними, ніж ніфедипін. Застосування ж гідралазину асоціюється з великою кількістю перинатальних побічних ефектів у порівнянні з іншими засобами. Також, як і раніше, не рекомендується використовувати блокатори АПФ (особливо в другому і третьому триместрі), антагоністи рецепторів ангіотензину і діуретики. Ці препарати призводять до важких порушень стану плода і його загибелі. Сечогінні препарати не повинні застосовуватися у вагітних у зв'язку з тим, що вони викликають зменшення об'єму циркулюючої крові і знижують кровонаповнення матки, що сприяє гіпотрофії плода і його гіпоксії. До групи препаратів, непридатних для вагітних жінок, ми дозволили собі також віднести β-адреноблокатори без α-блокуючого дії, хоча ці препарати офіційно не є протипоказані при вагітності. Їх гемодинамічний ефект обумовлений зниженням хвилинного об'єму крові і підвищенням периферичного опору судин, що дуже несприятливо позначається на фетоплацентарном кровотоці. А враховуючи, що β-блокатори викликають затримку розвитку плода, невиношування вагітності, порушення постнатальної адаптації новонароджених, ми вважаємо, що застосовувати ці препарати при вагітності не слід.

Найбільш безпечним (а тому - найбільш широко використовуваним) для вагітних жінок препаратом є метилдофа. Цей препарат можна призначати при необхідності навіть в першому триместрі. При неефективності метилдофи, а також у випадках, коли необхідно швидке зниження артеріального тиску, альтернативним засобом може бути клофелін.

Ми неодноразово акцентували увагу на тому, що у вагітних з гіпертонічною хворобою при призначенні антигіпертензивних засобів слід орієнтуватися на особливості гемодинаміки пацієнтки. Найбільш несприятливою для вагітної жінки видається ситуація, коли артеріальна гіпертензія обумовлена ​​поєднанням низького хвилинного об'єму і значно підвищеного загального периферичного опору. А це, за нашими даними, спостерігається дуже часто (у другій половині вагітності майже половина жінок має гіпокінетичній тип кровообігу). Тому, призначаючи центральні α2-агоністи (метилдофу і клофелін), важливо враховувати, який гемодинамічний профіль має хвора. Призначаючи ці препарати, слід проводити клініко-фармакологічну пробу з оцінкою гемодинамічного ефекту їх гіпотензивної дії. Позитивним ефектом при цьому вважається зниження тиску за рахунок периферичного опору, негативним - зниження артеріального тиску за рахунок зменшення хвилинного обсягу.

У тих випадках, коли має місце негативний гемодинамічний ефект, а також при наявності важкої артеріальної гіпертензії або неможливості контролювати показники гемодинаміки, ми рекомендуємо використовувати для лікування гіпертонічної хвороби ніфедипін. Ніфедипін викликає периферичну вазодилатацію судин, збільшує серцевий викид і покращує кровопостачання міокарда, позитивно впливає на стан системи згортання і мікроциркуляції, надає нефропротекторное дію.

Справа в тому, що за останні п'ять років не тільки не зменшилася актуальність проблеми антигіпертензивної терапії під час вагітності, але і з'явилися нові дані на користь висловленої нами раніше думки про доцільність широкого застосування ніфедипіну у вагітних жінок. Значимість цього «старого» і добре апробованого засобу підвищується також через обмеженість переліку антигіпертензивних препаратів, допустимих під час вагітності, і накопичення все більшого числа аргументів проти використання інших традиційно застосовуються до останнього часу (гідралазин, β-адреноблокатори без додаткових α-блокуючих властивостей ).

Беручи до уваги можливості використання антигіпертензивних препаратів в період вагітності, викладені вище, найбільш широко рекомендованим гіпотензивним засобом з периферичних судинорозширювальний ефект, який може застосовуватися у вагітних, сьогодні є ніфедипін (Коринфар).

Перше повідомлення про використання ніфедипіну при вагітності опубліковано в 1979 році. З тих пір накопичений достатній клінічний досвід, що дозволив віднести препарат до числа щодо безпечних для плоду та широко застосовувати його в якості антигіпертензивного засобу у вагітних. І разом з тим до теперішнього часу в більшості фармакологічних довідників, в тому числі таких популярних, як «Відаль», «Лікарські засоби» М. Д. Машковська, «Компендіум», як протипоказання до використання ніфедипіну незмінно фігурує вагітність. Ймовірно, це положення відображає той навіть невеликий ризик негативної дії на плід, який не виключається при прийомі жодного антигіпертензивного засобу.

Первинно ніфедипін був застосований у вагітних з метою придушення скорочувальної діяльності матки. Надалі його використовували як токолітічеськоє засіб при загрозі переривання вагітності і передчасних пологів в комбінації з β-адреноміметиками. Пізніше, у другій половині 80-х років в рандомізованому двуцентровом клінічному дослідженні була показана, по крайней мере, еквівалентна токолітична активність ніфедипіну і ритодрину, однак при цьому частота побічних ефектів при лікуванні адреномиметиком була значно вище. Важливо відзначити, що негативної дії ніфедипіну на плід не спостерігалося.

Найбільше число спостережень про застосування ніфедипіну в акушерстві пов'язано з його антигіпертензивну дію.

Сьогодні ніфедипін офіційно рекомендований Європейським товариством кардіологів для лікування артеріальної гіпертензії у вагітних. Ефективність препарату показана в багатьох дослідженнях, причому досить багато даних про його переваги перед цілою низкою препаратів.

Безпека ніфедипіну для майбутньої дитини підтверджується багатоцентрових проспективних когортного дослідження. Було встановлено, що прийом препарату жінками в першому триместрі вагітності не збільшує числа тератогенних ушкоджень. І в експерименті, і в клінічних дослідженнях показано відсутність негативного впливу ніфедипіну в середніх терапевтичних дозах на матково-плацентарний кровотік і плодовий кровотік в пуповинній, ниркової, церебральної артеріях і артеріальному протоці. Препарат практично не впливає на серцевий ритм плода.

Нами цей препарат з успіхом застосовується з кінця 80-х років. На наше переконання, заснованого на результатах численних спостережень, ніфедипін (Коринфар) як ефективний гіпотензивний препарат з потужним вазодилатирующим дією, безпечний для матері та плоду, слід більш широко застосовувати у жінок з АГ, зумовленої пізнім гестозом. При цьому його потрібно призначати відразу при підвищенні артеріального тиску до рівня 150/100 мм рт. ст. і вище, а не у випадках неефективності інших засобів.

Таким чином, ніфедипін (Коринфар), згідно з численними даними клінічних досліджень, є не тільки ефективним, але і досить безпечним лікарським засобом для лікування АГ у вагітних жінок.

Показання для використання ніфедипіну (Коринфару) в лікуванні вагітних з хронічною АГ знайшли відображення в методичних рекомендаціях «Гіпертонічна хвороба (первинна артеріальна гіпертензія) и вагітність» (Л. Б. Гутман, В. Є. Дашкевич, І. М. Мелліна), а також в Рекомендаціях Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування АГ.

Перші Підсумки и подальші завдання з ведення вагітних з АГ

Використання розробленого нами лікування, яке є дуже простим і доступним алгоритмом, дозволяє вже сьогодні значно поліпшити результат вагітності як для матері, так і для плода. У нашій клініці за останні роки завдяки цій схемі лікування значно зменшилася кількість тяжких ускладнень і несприятливих наслідків вагітності. Велике значення також грає своєчасність виявлення патології і початок терапії гіпертонічної хвороби з ранніх строків вагітності.

Зараз ми працюємо над вдосконаленням цієї схеми лікування гіпертонічної хвороби у вагітних. Найважливішим і поки ще повністю не реалізованим аспектом ефективної профілактики та лікування цієї патології залишаються організаційні заходи.

Так, вкрай важливо налагодити міждисциплінарне лікарське співробітництво акушерів-гінекологів, терапевтів, кардіологів, сімейних лікарів у вирішенні проблеми артеріальної гіпертензії, організувати систему ефективного обміну досвідом і продуктивної спільної роботи. Ведення пацієнток жіночої статі і дітородного віку з артеріальною гіпертензією та надання їм медичної допомоги має бути безперервним і спадкоємних, а лікування їх - комплексним. Не можна забувати про основу диспансеризації - регулярному спостереженні та консультуванні таких пацієнток з метою своєчасного виявлення розвитку ускладнень і супутніх захворювань у таких жінок.

Обстеження здорових жінок дітородного віку має бути якомога більш ретельно і докладним, з урахуванням можливих факторів ризику для можливої ​​вагітності (надлишкова маса тіла, гіпертензія в анамнезі, прееклампсія під час попередніх вагітностей та інші).

Не менш значущим для профілактики, своєчасної діагностики та повноцінного лікування захворювання залишається санітарну освіту жінок дітородного віку, яким в наш час приділяється незаслужено мало уваги.

Читайте також