Догоспітальна допомогу при раптовому підвищенні артеріального тиску і гіпертензивному (гіпертонічному) кризі | # 07/01

Часто зустрічаються помилки терапії

Різке, раптове підвищення артеріального тиску (АТ) до індивідуально високих величин при мінімальній суб'єктивної та об'єктивної симптоматиці прийнято вважати «неускладненим гіпертензивним (гіпертонічним) кризом». При наявності ж бурхливих або небезпечних для життя проявів з суб'єктивними і об'єктивними ознаками церебральних, серцево-судинних і вегетативних порушень мова може йти про «ускладненому гіпертензивному кризі», або власне «гіпертензивному (гіпертонічному) кризі».

Раптове підвищення артеріального тиску може провокуватися нервово-психічною травмою, вживанням алкоголю, різкими коливаннями атмосферного тиску, скасуванням гіпотензивної терапії та іншими факторами. При цьому провідну роль грають два основних патогенетичних механізми:

судинний - підвищення загального периферичного опору за рахунок вазомоторного (обумовленого нейрогуморальними впливами) і базального (при затримці натрію) збільшення тонусу артеріол;
кардіальний - збільшення серцевого викиду за рахунок підвищення частоти серцевих скорочень, об'єму циркулюючої крові (ОЦК), скоротливості міокарда.

З точки зору визначення обсягу необхідної лікарської терапії, а також подальшого прогнозу представляють інтерес дві класифікації, засновані на клінічній картині гіпертонічного кризу (ГК). Залежно від особливостей центральної гемодинаміки виділяють кризи гіпер- і гипокинетические (табл. 1).

Можливі ускладнення ГК представлені в табл. 2.

Діагностика ГК ґрунтується на наступних основних критеріях:

раптовий початок;
індивідуально високий підйом АТ;
наявність церебральних, кардіальних і вегетативних симптомів. При постановці діагнозу «гіпертензивний криз» лікар «Швидка допомоги» повинен, проаналізувавши клінічну картину, отримати відповіді на наступні питання (табл. 3).

Тактика надання невідкладної допомоги залежить від вираженості симптоматики, висоти і стійкості АТ, зокрема діастолічного, а також причини, що отримала підвищення артеріального тиску, і характеру ускладнень (див. Схему) 1 .

При лікуванні раптового підвищення артеріального тиску, що не супроводжується бурхливою клінічною картиною і розвитком ускладнень, потрібно обов'язкове лікарське втручання, яке, однак, не повинно бути агресивним. Слід пам'ятати про можливі ускладнення надлишкової гіпотензивної терапії - медикаментозних коллапсах і зниженні мозкового кровотоку з розвитком ішемії головного мозку. Особливо поступово і обережно (не більше ніж на 20-25% від вихідного протягом 40 хвилин) слід знижувати АТ при вертебробазилярной недостатності і появі осередкової неврологічної симптоматики; при цьому хворий повинен перебувати в горизонтальному положенні в зв'язку з можливістю більш різкого зниження артеріального тиску. У переважній більшості випадків для лікування раптового підвищення артеріального тиску можливо результаті застосування лікарських засобів.

При відсутності значної тахікардії терапію неускладненого кризу доцільно починати з прийому 10-20 мг ніфедипіну (наприклад, Кордафлекс 2 виробництва EGIS, Угорщина) під язик. Препарат відрізняється передбачуваним терапевтичним ефектом: в переважній більшості випадків через 5-30 хвилин починається поступове зниження систолічного і діастолічного артеріального тиску (на 20-25%) і поліпшується самопочуття пацієнта, що дозволяє відмовитися від некомфортного, а іноді й небезпечного для пацієнта парентерального застосування гіпотензивних засобів . Тривалість дії прийнятого таким чином (під язик) препарату - 4-5 годин, що дає можливість почати в цей час підбір планової гіпотензивної терапії. При відсутності ефекту прийом ніфедипіну можна повторити через 30 хвилин. Клінічні спостереження показують, що препарат тим ефективніший, чим вище рівень вихідного АТ. Побічні ефекти ніфедипіну пов'язані з його вазодилатирующим дією: сонливість, головний біль, запаморочення, гіперемія шкіри обличчя і шиї, тахікардія. Протипоказання: синдром «Тахи-Брад» (як прояв синдрому слабкості синусового вузла); гостра коронарна недостатність (гострий інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія); тяжка серцева недостатність; гемодинамічно значущий стеноз гирла аорти; гіпертрофічна кардіоміопатія; підвищена чутливість до ніфедипіну. Слід враховувати, що у літніх хворих ефективність ніфедипіну зростає, тому початкова доза препарату при лікуванні ГК повинна бути менше, ніж у молодих пацієнтів.

При непереносимості ніфедипіну можливий прийом під язик інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) каптоприлу (наприклад, капотена виробництва акрихін, Росія) в дозі 25-50 мг, однак реакція на препарат менш передбачувана (можливий розвиток колапсу). При сублінгвальному прийомі гіпотензивну дію каптоприлу розвивається через 10 хвилин і зберігається приблизно протягом години. Побічні ефекти інгібіторів АПФ: ангіоневротичний набряк; алергічні шкірні реакції; порушення ниркової функції (у хворих з групи ризику - підвищення рівня сечовини і креатиніну, протеїнурія, олігурія); сухий кашель (внаслідок підвищення рівня брадикініну і збільшення чутливості бронхіальних рецепторів); бронхоспазм; артеріальна гіпотонія, головний біль, запаморочення, слабкість, стомлюваність, непритомність, серцебиття. Протипоказання: двосторонній стеноз ниркових артерій; стан після трансплантації нирки; гемодинамічно значущий стеноз гирла аорти, лівого атріовентрикулярного отвору, гіпертрофічна кардіоміопатія. Використання інгібіторів АПФ не показано при вагітності, в тому числі при еклампсії вагітних.

При гіперкінетичному варіанті гіпертонічного кризу можливий сублінгвального прийому клонідину (клофеліну) в дозі 0,075 мг. Гіпотензивну дію розвивається через 15-30 хвилин, тривалість дії становить кілька годин. Побічні ефекти: сухість у роті, сонливість, ортостатичні реакції. Прийом клонидина протипоказаний при брадикардії, синдромі слабкості синусового вузла, атріовентрикулярній блокаді II-III ступеня; небажано його застосування при гострому інфаркті міокарда, вираженої енцефалопатії, облітеруючих захворюваннях судин нижніх кінцівок, депресії.

При вираженій тахікардії можливий сублінгвального прийому пропранололу в дозі 20-40 мг. При наявності протипоказань до застосування b-адреноблокаторів призначають магнію сульфат в дозі 1000-2500 мг в / в повільно (протягом 7-10 хвилин і більше), а при неможливості забезпечити в / в введення препарату припустиме (як виняток) в / м його введення в теплому вигляді з подальшим прогріванням місця ін'єкції. Сульфат магнію має судинорозширювальну, седативну і протисудомну дію, зменшує набряк мозку. Переважно використання Кормагнезіна (магнію сульфату виробництва WORWAG PHARMA, Німеччина), що відрізняється від сульфату магнію іншого виробництва відсутністю сторонніх домішок. Застосування його особливо показано при ГК, що супроводжується розвитком судомного синдрому (зокрема, при еклампсії вагітних), а також в разі появи шлуночкових порушень ритму на тлі підвищення артеріального тиску. Гіпотензивний ефект розвивається через 15-25 хвилин після введення. Побічні ефекти: пригнічення дихання (усувається в / в введенням 5-10 мл 10% -ного розчину хлориду кальцію), брадикардія, атріовентрикулярна блокада II ступеня. Протипоказання: гіперчутливість, гіпермагніємія (ниркова недостатність, гіпотиреоз), міастенія, виражена брадикардія, атріовентрикулярна блокада II ступеня.

При лікуванні ускладненого ГК необхідно швидке (протягом перших хвилин, годин) зниження артеріального тиску на 20-30% в порівнянні з вихідним, для цього використовують головним чином парентеральне введення.

ГК з гіпертонічною енцефалопатією вимагає швидкого обережного зниження артеріального тиску, лікування та профілактики набряку мозку і судомного синдрому. Для цього використовують ніфедипін (Кордафлекс) п / я в дозі 10-20 мг (розжувати). При недостатній його ефективності, а також в разі, якщо сублінгвального прийому ліків неможливий (наприклад, при наполегливій блювоті) доцільне застосування магнію сульфату (1000-2500 мг в / в повільно, протягом 7-10 хвилин), в / в введення дибазолу. Дибазол (5-10 мл 0,5% -ного розчину) має помірну гіпотензивну дію - різке зниження артеріального тиску може в цій ситуації погіршити стан хворого. Гіпотензивний ефект дибазолу обумовлений зменшенням серцевого викиду і розширенням периферичних судин внаслідок його спазмолітичну дію; після внутрішньовенного введення він розвивається через 10-15 хвилин і зберігається 1-2 години. Побічні ефекти: парадоксальне короткочасне підвищення артеріального тиску; іноді - підвищена пітливість, відчуття жару, запаморочення, головний біль, нудота; алергічні реакції. Протипоказання: важка серцева недостатність; підвищена чутливість до препарату.

Залежно від вираженості відповідної симптоматики показано додаткове введення 10 мл 2,4% -ного розчину еуфіліну в / в повільно (протягом 5 хвилин), 10 мг діазепаму в / в; в / в інфузія манітолу в дозі 0,5-1,5 г / кг (до 40 г) з наступним в / в введенням фуросеміду (лазиксу), можливе використання дексаметазону (4-8 мг в / в).

При ГК з інсультом необхідна стабілізація АТ на рівні, на 5-10 мм рт.ст. перевищує звичний для хворого рівень артеріального тиску. Для цього використовують повільне (протягом 7-10 хв і більше) в / в введення магнію сульфату в дозі 1000-2500 мг (як виняток допустимо в / м введення препарату в теплому вигляді з подальшим прогріванням місця ін'єкції). При наявності протипоказань до застосування магнію сульфату показаний ніфедипін (Кордафлекс) в дозі 5-20 мг п / я (розжувати). Якщо неможливо використовувати такий шлях введення (наприклад, при комі), призначається дибазол в / в (в / м) в дозі 30-40 мг.

У разі ГК з гострою лівошлуночковою недостатністю показано застосування наркотичних анальгетиків (1 мл 1% -ного розчину морфіну в / в струменево дрібно), в / в крапельне введення нітратів (нітрогліцерину або ізосорбід-динітрату в / в крапельно зі швидкістю 50-100 мкг / хв, але не більше 200 мкг / хв). Гіпотензивну дію розвивається через 2-5 хвилин від початку інфузії. Фуросемід (лазикс) вводять в / в в дозі 60-80 мг (до 200 мг). Гіпотензивну дію розвивається через 2-3 хвилини після введення і на першому етапі воно обумовлено вазоділятірующее властивостями препарату (розширює периферичні вени, знижує переднавантаження), а вже потім діуретичною дією і зниженням ОЦК. Сечогінні препарати не замінюють дії інших гіпотензивних засобів, а доповнюють і підсилюють їх ефект. Слід пам'ятати, що застосування нітратів і сечогінних засобів не показано при розвитку на тлі кризу мозкової симптоматики, еклампсії.

При ГК з розвитком важкого нападу стенокардії або інфаркту міокарда також показано внутрішньовенне введення наркотичних анальгетиків і нітратів. При розвитку на фоні гіпертонічного кризу ангінозного статусу, тахікардії та порушень ритму і при відсутності ознак серцевої недостатності доцільно також внутрішньовенне введення b-адреноблокаторів (обзидана). Необхідна умова - можливість ретельного моніторування АТ, частоти серцевих скорочень і ЕКГ (у зв'язку з небезпекою розвитку брадикардії, атріовентрикулярної блокади та ін.).

При ГК з розшарування аорти паралельно з ліквідацією больового синдрому морфіном або морфіном з дроперидол необхідне зменшення скоротності міокарда і швидке зниження АТ до оптимального рівня (100-120 мм рт. Ст. Для систолічного і не більше 80 мм рт. Ст для діастолічного). Препаратами вибору служать пропранолол (по 1 мг кожні 3-5 хвилин до досягнення ЧСС 50-60 в хвилину, зменшення пульсового тиску до рівня менше 60 мм рт. Ст., Або до досягнення загальної дози 0,15 мг / кг, або до появи побічних ефектів) і нітропрусид натрію, при його відсутності - нітрати (нітрогліцерин, ізосорбід динітрату). Прийнятно результаті застосування ніфедипіну (10-20 мг розжувати, п / я). Введення b-адреноблокаторів має передувати застосуванню будь-яких лікарських засобів, здатних викликати тахікардію; при наявності протипоказань до застосування b-адреноблокаторів використовують верапаміл (5-10 мг в / в струменево протягом 2-3 хвилин, а при необхідності можливе повторне введення 5 мг через 5-10 хвилин).

При ГК з вираженою вегетативною і психоемоційної забарвленням (варіант панічної атаки) уникають парентерального введення препаратів, сублінгвально застосовують пропранолол (20 мг) і діазепам (5-10 мг).

При ГК в результаті припинення прийому клонідину b-адреноблокатори протипоказані. Застосовують клонідин (клофелін) п / я в дозі 0,075-0,15 мг, прийом повторюють щогодини (до отримання клінічного ефекту або до досягнення загальної дози 0,6 мг), або в / в (менш доцільно в / м) в дозі 0,15 мг.

Часто зустрічаються помилки терапії

До теперішнього часу на догоспітальному етапі поширене парентеральне застосування клофеліну, сульфату магнію, а також дибазолу, дроперидола. У той же час при раптовому підвищенні артеріального тиску в більшості випадків необхідним і достатнім є результаті застосування лікарських засобів, зокрема ніфедипіну. Використання клофеліну обмежує погана передбачуваність ефекту (незалежно від дози препарату, крім колапсу, можливо навіть підвищення артеріального тиску за рахунок початкової стимуляції периферичних a-адреноблокатори) та висока ймовірність розвитку побічних ефектів. Внутрішньом'язове введення магнію сульфату болісно і некомфортно для пацієнта, а також загрожує розвитком ускладнень, найбільш неприємне з яких - утворення інфільтратів сідниці. Дибазол не володіє сильною гіпотензивною дією, його застосування виправдано тільки при підозрі на порушення мозкового кровообігу. Внутрішньовенне введення обзидана вимагає від лікаря певної навички у зв'язку з можливістю серйозних ускладнень. Застосування діазепаму і дроперидола показано тільки при вираженому порушенні у хворих. Слід враховувати, що седативні і снодійні засоби можуть «змащувати» неврологічну клініку, утрудняючи своєчасну діагностику ускладнень ГК, зокрема таких, як порушення мозкового кровообігу.

Показання до госпіталізації сформульовані в Національних рекомендаціях з діагностики та лікування артеріальної гіпертензії (Всеросійське товариство кардіологів, секція артеріальної гіпертензії, 2001). Екстрена госпіталізація показана в наступних випадках:

ГК, не знімається на догоспітальному етапі;
ГК з вираженими проявами гіпертонічної енцефалопатії;
ускладнення, що вимагають інтенсивної терапії і постійного лікарського спостереження (інсульт, субарахноїдальний крововилив, гостро виникли порушення зору, набряк легенів).

А. Л. Верткин, доктор медичних наук, професор
В. В. Городецький
А. В. Тополянский

1 Наводяться найбільш часті ситуації, пов'язані з підвищенням артеріального тиску, і тільки основні лікарські засоби.

2 Вказані лише деякі комерційні назви препаратів