РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З атрезія стравоходу - Сучасні проблеми науки та освіти (науковий журнал)

1. бібліографічна посилання

1 Барська М.А. 1 Хасянзянов А.К. 2 Новоженов Е.Н. 2 Осипов Н.Л. 1 Ямал А.Т. 2

1 ФГБОУ ВО «Самарський державний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я РФ

2 ГБУЗ СО ДГКБ № 1 ім. Н.Н.Івановой

Атрезія стравоходу відноситься до тяжких вад розвитку. Ця патологія часто поєднується з іншими пороками: вродженими вадами серця, шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи і іншими. У даній статті наводиться результат досвіду лікування 123 новонароджених з атрезією стравоходу. Атрезія стравоходу з нижнім трахеопіщеводний свищом діагностовано у 109 дітей (88,6%), атрезія з нижнім і верхнім свищами-3 (2,4%), бессвіщевая форма атрезії виявлена ​​у 11 (9%). У 42 спостереженнях атрезія стравоходу поєднувалася з іншими пороками. Хірургічне втручання виконано у 115 новонароджених (93,5%). Всім дітям проводилась супутня підтримуюча терапія. 8 дітей померло від важкої супутньої патології без оперативного лікування. З числа оперованих новонароджених померло 12 дітей (9,8%).

атрезія стравоходу

трахеопіщеводний свищ

вроджені вади розвитку

хірургія новонароджених

1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Дитяча хірургія. - СПб., 1997. - Т 1. - С.278-297.

2. Атлас дитячої оперативної дитячої хірургії під редакцією П. Пурі, М. Говарта. Пер. проф. Т.К. Немілова. - Москва: МЕДпресс-інформ, 2009. - С.43-62.

3. Дитяча хірургія. Підручник під редакцією Ю.Ф. Ісакова, А.Ю. Розумовського. -Москва: ГЕОТАР-Медіа, 2014. - С.216-221.

4. Пренатальна ехографія / за редакцією М.В. Медведєва. Реальний час. - Москва, 2005. - С.439-442.

5. Розумовський А.Ю., Мокрушина О.Г., Ханвердіев Р.А. Торакоскопічна корекція атрезії стравоходу і трахео свища з внеплеврального доступу // Дитяча хірургія. - 2011. - № 2. - С. 4-6.

6. Розумовський А.Ю., Мокрушина О.Г., Ханвердіев Р.А. та ін. Еволюція методу торакоскопічної корекції атрезії стравоходу у новонароджених // Російський вісник дитячої хірургії, анестезіології та реаніматології. - 2012. - № 1. - С. 92-98.

7. Фокер Дж., Козлов Ю.А. Процедура Foker - стратегія індукції росту стравоходу шляхом його витягування. // Російський вісник дитячої хірургії, анестезіології та реаніматології. - 2016. - № 1. - С. 51-57.

Атрезія стравоходу відноситься до тяжких вад розвитку. Ця патологія часто поєднується з іншими пороками: вродженими вадами серця, шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи і іншими. Атрезія стравоходу входить в асоціації VATER, VACTER і VACTERL. Асоціації утворені з перших букв відповідних англійських термінів (Vertebraldefects, Analatresia, Tracheoesophagealfistula, Esophagealatresia, Rendysplasy, Radialdysplasy, Cardiacmalformations, Limbanomalies - вроджені вади розвитку хребців, атрезія ануса, трахеопіщеводний свищ, або атрезія стравоходу, пороки розвитку нирок або дефекти променевої кістки, пороки серця , аномалії кінцівок). Якщо у новонародженого діагностовано одна з перерахованих аномалій, що входить в названі асоціації, слід шукати і інші пороки [3].

Незважаючи на те, що завдяки вдосконаленню оперативної техніки і впровадження нових технологій досягнуто певних успіхів у лікуванні атрезії стравоходу [5, 6], хірургічне лікування новонароджених з даними пороком як і раніше залишається складним завданням [2,4]. Летальність при атрезії стравоходу навіть при оптимальній організації перинатальної допомоги залишається близько 10%, а при поєднанні з іншими аномаліями, особливо при вадах серця, летальність може бути значно вище [1].

Мета дослідження - проведення аналізу результатів лікування новонароджених з атрезією стравоходу.

Матеріали і методи дослідження

У дослідження були включені новонароджені з атрезією стравоходу і супутньою патологією (123 дитини), що знаходилися на лікуванні в ГБУЗ СО ДГКБ № 1 ім. М.М. Іванової за період з 1996 по 2015 рік.

У програму дослідження входило: аналіз пренатальної діагностики вад, первинний огляд дітей в пологовому будинку, клінічне дослідження в спеціалізованому лікувально-профілактичному закладі, діагностика атрезії стравоходу і супутньої патології, визначення тривалості та якості передопераційної підготовки, визначення обсягу оперативного втручання при корекції вад, оцінка результатів лікування, в тому числі і віддалених. В роботі використовувалися клінічні, рентгенологічні, ендоскопічні, ультразвукові та лабораторні методи дослідження.

Результати дослідження та їх обговорення

Усі новонароджені з атрезією стравоходу (123) надходили до відділення реанімації новонароджених ДГКБ № 1 ім. М.М. Іванової р Самари з пологових будинків та пологових відділень міста і області в терміни від декількох годин після народження до 3-х діб. Слід зазначити, що в Самарській області хірургічна допомога новонародженим з вродженою і набутою патологією виявляється тільки в цьому лікувально-профілактичному закладі.

За даними М.В. Медведєва (2005), пренатальна діагностика атрезії стравоходу грунтується на таких непрямих ознаках, як багатоводдя, пов'язане зі зниженням обороту навколоплідних вод внаслідок непрохідності стравоходу, відсутність ехографічного зображення шлунка або микрогастростому. При цьому чутливість ехографії в діагностиці цього пороку не перевищує 40-50%. У наших спостереженнях вищеназвані ознаки атрезії стравоходу виявлені пренатально лише в 40% при скринінговому обстеженні вагітних, які народили дітей з атрезією стравоходу. При виявленні пренатально непрямих ознак атрезії стравоходу у плодів розродження вагітних, які проживають в м Самарі і Самарської області, проводилося тільки в пологових будинках м Самари, що сприяло скороченню часу транспортування новонароджених з атрезією стравоходу в спеціалізоване ЛПУ (ДГКБ № 1 ім. М. Н. Іванової р Самари).

При виявленні в пологовому будинку в перші години після народження дитини ознак атрезії стравоходу (поява рясних пінистих виділень з рота і носових ходів) проводилася аспірація вмісту рото і носоглотки, яка повторювалася кожні 15-20 хвилин, повністю виключалося годування через рот, починалася кисень. Транспортування новонародженого з атрезією стравоходу в ДГКБ № 1 ім. М.М. Іванової р Самари здійснювалася реаніматологом-неонатологом спеціалізованим автотранспортом. Діти транспортувалися в кювезі, під час транспортування проводилася аспірація слизу з рото і носоглотки.

Новонароджених доставляли у відділення реанімації новонароджених, де поряд з діагностичними методами, спрямованими на підтвердження діагнозу атрезії стравоходу і виявлення супутніх вад, починалася передопераційнапідготовка.

Для уточнення діагнозу атрезії стравоходу проводилася катетеризація стравоходу рентгенконтрастний катетером з заокругленим кінцем (уретральним катетером). Катетер вводили через ніс на глибину до 8 см. Катетер або упирався в сліпий кінець стравоходу або виходив через рот новонародженого. Через катетер відсмоктували слиз, а потім проводили пробу Елефанта (при введенні повітря в сліпий кінець стравоходу з носоглотки з шумом виділяється повітря). У деяких спостереженнях виконувалася езофагографія з водорозчинним контрастом, який вводився в сліпий кінець стравоходу в кількості не більше 1 мл.

Атрезія з нижнім трахеопіщеводний свищом діагностована в 112 (91%) спостереженнях, бессвіщевая форма - в 11 (9%).

Із супутніх аномалій розвитку у 18 (14,6%) новонароджених діагностовано атрезія дванадцятипалої кишки, у 12 (9,8%) - вроджені вади серця, у 12 (9,8%) - атрезія прямої кишки, у 13 (10,6 %) - патологія сечовивідної системи. У 9 (7,3%) спостереженнях діагностовано синдром Дауна.

Передопераційна підготовка проводилася тривалістю від одних до чотирьох діб в залежності від стану дитини, термінів надходження, наявності супутньої патології. Дитина обов'язково містився в кювез. У передопераційному періоді виконувалася аспірація слизу з рота і носа дитини, кисень. При наявному порушення дихання, пневмонії, ателектазу, викликаних аспірацією слизу, проводилася ларингоскопия для санації дихальних шляхів. Якщо вжиті заходи виявлялися неефективними, обов'язковим було виконання бронхоскопії з ретельної аспірацією вмісту трахеї і бронхів. При станах, що вимагають респіраторної підтримки, проводилася інтубація трахеї і штучна вентиляція легенів. При цьому ендотрахеальну трубку проводили нижче трахео свища, що дозволяло уникнути такого важкого ускладнення, як розрив шлунка за рахунок инсуффляции повітря в шлунок.

Всім дітям призначалася інфузійна, антибактеріальна і симптоматична терапія.

З 123 новонароджених з атрезією стравоходу оперативне втручання виконано у 115 пацієнтів. 8 неоперованих дітей померли в зв'язку з наявністю у них тяжкої супутньої патології.

Метод хірургічної корекції атрезії стравоходу залежав від форми пороку. У пацієнтів з найбільш частою формою атрезії, при якій був дистальний трахеопіщеводний свищ, з диастазом між відрізками стравоходу не більше 2,5 см, ліквідовувався свищ і накладався прямий анастомоз.

При великому діастазі прямий анастомоз накласти складно. Для здійснення цієї мети використовуються такі хірургічні підходи, як циркулярна або спіральна міотомія, розширення отвори в діафрагмі і переміщення частини шлунка в грудну клітку. Крім того, в даний час з'явилися роботи, в яких описується досвід застосування процедури Фокера, индуцирующей зростання стравоходу шляхом витягування відрізків стравоходу [7]. Але все ж найчастіше при великому діастазі між відрізками стравоходу накладається шийна езофагостома і гастростома. При бессвіщевой формі пороку, що супроводжується великим диастазом, також першим етапом виконується накладення шийної езофагостоми і гастростоми [3, 5].

У наших спостереженнях прямий анастомоз накладено у 112 пацієнтів з атрезією стравоходу при наявності нижнього трахео свища. При цьому у двох новонароджених при діастазі між відрізками стравоходу від 2,5 до 3,5 см використано подовження проксимального відрізка стравоходу у вигляді циркулярної миотомии по Livaditis [2].

Перед операцією проводилася періопераційна антибіотикопрофілактика. Оперативне втручання виконувалося під інтубаційної наркозом з вентиляцією мануально низьким тиском на вдиху і невеликими обсягами. Це дозволяло уникнути гіпервентиляції, роздування шлунка, а також сприяло стабілізації трахеї. Для полегшення пошуку хірургом верхнього відрізка стравоходу в останній обов'язково вводився зонд. Доступ - правобічна Екстраплевральная торакотомия. Полунепарную вена по можливості не перетиналася. Виділення відрізків стравоходу проводилося ретельно, щоб уникати навіть найменшої травми його стінки і зберегти все волокна блукаючого нерва, які супроводжують нижній сегмент стравоходу. Після відведення трахеї виявлявся трахеопіщеводний свищ. Після накладення швів-держалок на трахеальний і езофагеальний кінці свища свищ відсікався від трахеї, і дефект трахеї вшивають окремими швами в один ряд мононитки 6/0. На верхній сегмент стравоходу накладалося два тракційних шва, службовців для полегшення його мобілізації. Далі трахея відокремлювалася від стравоходу. Після мобілізації верхнього відрізка стравоходу сегменти органу зближувалися і накладався анастомоз кінець-в-кінець. Накладання анастомозу передувало розсічення верхівки верхнього відрізка точно над кінцем просунутого в сегмент зонда. Анастомоз формувався окремими розсмоктується швами мононитки 6/0. У всіх спостереженнях проводився назогастральний зонд і виконувалося дренування середостіння.

У двох дітей з великим диастазом сегментів, як уже було сказано, застосована циркулярна міотомія по Livaditis, яка дозволила подовжити проксимальний відрізок стравоходу і накласти анастомоз кінець-в-кінець.

Після операції тривала інтенсивна терапія. При сприятливому перебігу післяопераційного періоду годування через зонд починалося через 3-5 діб після операції. На 8-9 добу проводилася езофагографія з метою визначення спроможності анастомозу. Для цього під контролем рентгенівського екрану через рот дитині вводилося 1-2 мл водорозчинного контрастної речовини. Оцінювалася прохідність анастомозу стравоходу, виключалися затекло контрастної речовини в середостіння. При відсутності ускладнень дитина починала годуватися через рот.

Неспроможність анастомозу виявлено у 6 дітей (4,9%). Рано діагностичною ознакою неспроможності анастомозу було поява слини по плевральної дренажу. У 3 новонароджених неспроможність була частковою. На тлі консервативної терапії на 16-20 день настав загоєння зони неспроможності, що було підтверджено рентгенконтрастний дослідженням стравоходу. У цій групі хворих в подальшому сформувалися стенози стравоходу з явищами дисфагії, що зажадало бужирования стравоходу. У трьох спостереженнях відзначена неспроможність анастомозу, при якій довелося накладати верхню езофагіт і гастростому.

У 26 дітей в післяопераційному періоді відзначалися явища дисфагії, обумовлені мобілізацією сегментів стравоходу. При рентгенологічному і ендоскопічному дослідженнях анастомозу не виявлено звуження зони. На тлі проведеної консервативної терапії явища дисфагії повністю купірувати.

7-ми новонародженим з бессвіщевимі формами атрезії стравоходу (з 11 дітей з бессвіщевимі формами 4 померли без операції в зв'язку з тяжкою поєднаною патологією) виконані шийна езофагостомія і гастростомія. Цим дітям через 10-12 місяців була проведена загрудинная езофагопластика лівої половиною товстої кишки на лівій ободової артерії. Трансплантат мали в ізоперістальтіческім позиції. Операція завершувалася дренированием середостіння. Після операції діти отримували інтенсивну терапію у відділенні реанімації. Дренаж з плевральної порожнини віддалявся через 2-3 дня. Через 7-10 днів проводилося рентгенконтрастное дослідження для виключення неспроможності анастомозів, і при відсутності ускладнень призначалося годування через гастростому. Гастростомічний трубка віддалялася через 3 місяці. Одна дитина оперований повторно у зв'язку з виявленням надлишкових петель трансплантата.

Даний вид пластики стравоходу був виконаний і у 3 пацієнтів, яким було накладено езофаго- і гастростома в зв'язку з повною неспроможністю стравохідного анастомозу.

Після операції з приводу атрезії стравоходу померло 12 дітей. Слід зазначити, що у всіх померлих новонароджених відзначалися поєднані аномалії.

Таким чином, летальність склала 9,8%. Стенози стравоходу, що зажадали тривалого бужирования, виявлені у 11 пацієнтів.

висновки:

1. Атрезія стравоходу - порок розвитку, досить часто поєднується з іншими аномаліями.
2. Вибір методу хірургічної корекції при атрезії стравоходу залежить від форми атрезії стравоходу і стану хворого.
3. Діти, оперовані з приводу атрезії стравоходу, в обов'язковому порядку мають потребу в протягом першого року життя в диспансерному спостереженні, метою якого є виявлення різних наслідків втручання: стенозу в області анастомозу, недостатності кардіального відділу шлунку і шлунково-стравохідного рефлюксу і ін.
4. При виявленні стриктур стравоходу необхідне проведення бужування стравоходу, тривалість якого визначається даними рентгенконтрастного і ендоскопічного досліджень.

бібліографічна посилання

Барська М.А., Хасянзянов А.К., Новоженов Е.Н., Осипов Н.Л., Ямал А.Т. РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З атрезія стравоходу // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 6 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25694 (дата звернення: 14.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)