Раціональна антибактеріальна терапія пневмоній

1. Як швидко слід починати проведення антибактеріальної терапії при пневмонії? Яка тривалість антибактеріальної...
2. Доза АП та шляхи введення
3. Оцінка ефективності початкового АП
4. комбінована АТ
5. Тривалість АТ пневмонії
6. ступінчаста терапія
7. Попередження і контроль побічних і токсичних ефектів

Як швидко слід починати проведення антибактеріальної терапії при пневмонії? Яка тривалість антибактеріальної терапії і від чого вона залежить? Чи є сенс застосовувати поєднання двох антибіотиків і за яких обставин використовується подібна терапія?

Проблема антибактеріальної терапії (АТ) пневмоній як і раніше актуальна, так як часті стратегічні і тактичні помилки при лікуванні цього захворювання істотно впливають на його результат. Наявність великого арсеналу антибактеріальних препаратів (АП), з одного боку, розширює можливості АТ різних інфекцій, а з іншого - вимагає від лікаря не тільки обізнаності про численні АП (спектр дії, фармакокінетика, побічні ефекти і т. Д.), А й уміння орієнтуватися в питаннях мікробіології, клінічної фармакології та інших суміжних дисциплін.

Призначення і проведення АТ при пневмонії вимагає від лікаря прийняття цілого комплексу заходів, причому кожне з його рішень визначає ефективність призначеного лікування. При призначенні АТ лікар повинен керуватися наступними ключовими параметрами:

• вибір початкового АП для емпіричної АТ;
• доза і шлях введення АП;
• оцінка ефективності початкового АП;
• адекватна заміна неефективного АП;
• тривалість АТ;
• можливість ступінчастою АТ;
• обгрунтування необхідності комбінованої АТ;
• оцінка токсичності і переносимості АП.

Вибір початкового АП

АТ повинна починатися якомога раніше, з моменту діагностування пневмонії. За деякими даними, при затримці введення першої дози АП більш ніж на 8 годин з моменту госпіталізації достовірно збільшення летальності серед хворих похилого та старечого віку. Необхідність якомога ранішого призначення антибіотиків (до отримання результатів мікробіологічного дослідження) обумовлена:

• швидкої декомпенсацією супутньої патології;
• погіршенням прогнозу;
• відсутністю мокротиння або труднощами її отримання для дослідження в деяких ситуаціях;
• Найчастішими негативними результатами дослідження мокротиння;
• труднощами при інтерпретації отриманих даних (колонізація респіраторних слизових, контамінація мокротиння);
• неможливістю виділення з мокротиння деяких збудників (мікоплазма, легионелла).

Основними орієнтирами при виборі початкового АП для лікування пневмонії є:

• клініко-епідеміологічна ситуація;
• антимікробний спектр дії вибраного препарату;
• результати забарвлення мокротиння за Грамом;
• фармакокінетика АП;
• тенденція і ймовірність антибіотикорезистентності;
• тяжкість пневмонії;
• безпеку АП в конкретній ситуації;
• можливість ступеневої терапії;
• вартість АП.

«Ситуаційний підхід» при виборі початкового антибіотика для лікування пневмонії виправданий «прихильністю» деяких збудників пневмонії до певних клініко-епідеміологічних ситуацій. Крім того, призначення АТ здійснюється відразу після постановки діагнозу при відсутності даних мікробіологічного дослідження мокротиння, а нерідко і без перспектив етіологічної верифікації етіологічного варіанту пневмонії.

Мабуть, найбільше число помилок виникає на самому початку АТ, на етапі емпіричної терапії, при виборі АП. Найчастіше помилки виявляються пов'язані з недооцінкою або неправильною оцінкою клінічної та епідеміологічної ситуацій, даних рентгенологічного та лабораторного дослідження, що дозволяють припустити орієнтовний етіологічний варіант пневмонії. Необхідно пам'ятати про різної етіології пневмонії у молодих і літніх людей, у раніше здорових пацієнтів і хворих з різною фоновою патологією, у хворих на пневмонію будинку або в стаціонарі, у пацієнтів, що знаходяться в хірургічному або реанімаційному відділенні і т. Д. Відсутність чітких критеріїв вибору початкового АП призводить до того, що лікар керується зовсім іншими суб'єктивними критеріями, наприклад віддає перевагу найбільш знайомому, добре відомому і часто призначається АП, або, навпаки, призначає новий, більш ефективний, на його думку, АП, або зупиняє свій вибір на більш дешевому та доступному АП і т. д. Так, наприклад, помилково призначаються цефалоспорини, що володіють антисинегнойной активністю (цефтазидим, цефпиром), або антісінегнойнимі пеніциліни (мезлоциллин, карбенициллин) при позалікарняної пневмонії легкого перебігу у молодих пацієнтів, не обтяжених ніякої супутньою патологією. У цьому випадку найбільш ймовірними етіологічними агентами поряд з пневмококком можуть бути так звані атипові збудники (легионелла, мікоплазма, хламідія). Невиправдано призначення хворому з легкою позалікарняної пневмонією таких антибіотиків, як, наприклад, ванкоміцин або меропенем, що вважаються «резервними». Такий підхід не тільки суперечить принципам вибору початкового АП, а й економічно нераціональним. До того ж лікарська помилка в цьому випадку загрожує формуванням мікробної резистентності до вказаних АП. Більш виправдано в вищенаведеної ситуації пневмонії у молодого, чи не обтяженого супутньою патологією хворого призначення аминопенициллинов (амоксицилін, ампіцилін) або макролідів (еритроміцин, азитроміцин, кларитроміцин, спіраміцин), активних також і проти ймовірних атипових збудників (Legionella, Chlamydia, Mycoplasma). Це дозволяє максимально повно охопити всіх етіологічно значущих збудників (цефалоспорини третього покоління, ванкоміцин і меропенем не активні проти атипових збудників). В табл. 2 наводяться можливі причини неефективності АТ і способи їх корекції.

Серед фторхінолонових АП при пневмонії виправдано призначення нових фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин), що володіють високою активністю по відношенню до S. pneumoniae, H. influenzae і атиповим збудників. У той же час призначення грамнегативних фторхінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин) нераціонально, оскільки ці АП мають невисоку антипневмококковой активністю.

З іншого боку, при виборі АП для лікування госпітальних пневмоній слід орієнтуватися на високу ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів, і в тому числі P. aeruginosa (пізні пневмонії у відділеннях інтенсивної терапії, тривале лікування глюкокортикоїдами і ін.). У таких ситуаціях більш виправдано призначення цефалоспоринів третього покоління з антисинегнойной активністю (цефтазидим), або антисинегнойную пеніцилінів (піперацилін), або фторхінолонів (ципрофлоксацин)

Фармакокінетичні властивості препаратів можуть служити ще одним орієнтиром при виборі початкового АП. Основні фармакокінетичні властивості, які необхідно враховувати при виборі АГ:

• концентрація в легеневій тканині і в альвеолярних макрофагах;
• біодоступністьпрепарату при прийомі всередину;
• тривалість періоду напіввиведення - режим дозування;
• наявність постантибиотического ефекту;
• відсутність взаємодії з іншими медикаментами;
• шляхи елімінації з організму.

Добре проникають в тканини макроліди, тетрациклін і фторхінолони. При проникненні всередину клітини препарат не повинен викликати пошкоджень, що найбільшою мірою властиве тетрацикліну. Проникнення макролідів всередину клітини настільки виражена, що їх позаклітинні концентрації можуть надаватися недостатніми для придушення пневмококів при пневмококової бактеріємії. З урахуванням цього при важких пневмоніях з високою ймовірністю бактеріємії монотерапія макролідами невиправдана.

Фармакокінетичнівластивості деяких АП (ципрофлоксацин, цефалоспорини третього і четвертого покоління і ін.) Дозволяють застосовувати їх не більше 2 разів на добу. Оптимальні фармакокінетичні параметри нових (респіраторних) фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин), їх висока, практично повна біодоступність при прийомі всередину дають можливість призначати їх одноразово на добу як парентерально, так і перорально.

Антибиотикорезистентности. При виборі АП для емпіричної АТ пневмоній слід враховувати тенденцію ряду мікроорганізмів до антибіотикорезистентності (АР) і регіональну «мікробну екологічну ситуацію», тобто переважний спектр мікроорганізмів і їх чутливість до антибіотиків в різних регіонах, стаціонарах, відділеннях і т. Д.

Однією з основних проблем, що мають важливе клінічні значення, є резистентність S. pneumoniae до пеніциліну. Ризик пеніціллінорезістентності S. pneumoniae зростає при наявності наступних чинників: вік хворих менше 7 років і старше 60 років, наявність важких соматичних захворювань, часте і тривале лікування антибіотиками, проживання в будинках престарілих. Можлива перехресна резистентність до макролідів. У той же час резистентність S. pneumoniae до пеніциліну та макролідів не корелює з резистентністю до респіраторних фторхінолонів, що робить раціональним і обґрунтованим вибір в подібних ситуаціях респіраторних фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин). Резистентність S. pneumoniae до левофлоксацину як і раніше залишається низькою і не перевищує 0,8%. Згідно з рекомендацією Американського торакального суспільства, саме левофлоксацин і моксифлоксацин дозволені до застосування при пневмонії, викликаної резистентним S. pneumoniae.

Іншою проблемою, яка постає в зв'язку з антибіотикорезистентністю, є продукція H. influenzae b-лактамази, що зазвичай спостерігається у хворих на ХОЗЛ, часто отримують АП у зв'язку із загостреннями захворювання. З урахуванням цього фактора при розвитку пневмонії на тлі ХОЗЛ виправдано призначення захищених пеніцилінів (амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам). Оскільки механізми резистентності до пеніциліну у S. pneumoniae і H. influenzae різні (зміни мембрани і вироблення b-лактамази відповідно), то захищені пеніциліни активні проти H. influenzae, яка продукує b-лактамазу, і неефективні щодо пеніціллінорезістентнимі S. pneumoniae. У той же час «захищені» пеніциліни можуть зберігати активність по відношенню до пеніціллінорезістентним стафілококів (стафілококи виробляють b-лактамазу). Тому в ситуаціях, коли висока ймовірність стафілококової пневмонії (після перенесеного грипу, хронічна алкогольна інтоксикація), обгрунтовано призначення інгібітор-захищених пеніцилінів.

Важливе клінічне значення має виявлення резистентності у хворих внутрішньолікарняної пневмонією (метіціллінорезістентних S. aureus), що визначає тактику АТ і служить обгрунтуванням для призначення ванкоміцину. У той же час вибір останнього в якості емпіричної АТ при пневмоніях навіть тяжкого перебігу, як згадувалося вище, слід вважати помилковим, і його призначення має бути обгрунтовано виділенням резистентного S. aureus.

Нераціонально призначення в якості початкового АП при пневмонії ко-тримоксазол або тетрацикліну в зв'язку з високим рівнем резистентності до цих АП основних збудників пневмонії.

Забарвлення мокроти за Грамом є важливим орієнтиром для вибору початкового антибіотика з урахуванням грампрінадлежності мікроорганізмів. Доцільно проведення бактеріоскопії і посіву мокротиння, що містить достатню кількість нейтрофілів. Негативний результат при фарбуванні мокротиння за Грамом не завжди свідчить про відсутність мікроорганізмів в мокроті, а може бути обумовлений недостатнім їх кількістю (менше 104). Якщо в одному полі зору виявляється близько 10 мікроорганізмів, це означає, що їх кількість становить не менше 105 і наближається до діагностичного титру.

Вартість АП. При первинному виборі антибіотика його вартість повинна розглядатися з урахуванням адекватності АП в даній ситуації, а також додаткових витрат на лікування в разі неефективності, розвитку ускладнень, небажаних ефектів і т. Д. Слід мати на увазі, що важлива не тільки вартість самого АП, але і загальні витрати на лікування, які в разі призначення більш дешевого, але неефективного в даній ситуації АП можуть виявитися вище.

Збільшення витрат на лікування зазвичай пов'язане з неправильним початковим вибором АП, комбінованої АТ без належних показань, неадекватною тривалістю АТ, недообліком ризику виникнення небажаних токсичних ефектів АП.

Доза АП та шляхи введення

Нерідко для лікування пневмонії використовуються неадекватні дози АП, причому можуть призначатися як недостатні, так і надлишкові дози препарату. Якщо доза АП недостатня і в крові не створюється концентрації препарату, необхідної для ерадикації відповідного збудника, то це не тільки є однією з причин неефективності АП, але і створює реальні передумови для формування резистентності мікроорганізму. Помилки у виборі оптимальної дози можуть бути пов'язані як з призначенням недостатньою разової дози, так і з неправильним режимом дозування (недостатня кратність введення).

Неправильний вибір інтервалів між введеннями АП зазвичай обумовлений не стільки труднощами парентерального введення препаратів в амбулаторних умовах або негативним настроєм хворих, скільки необізнаністю лікарів про фармакодинамічні і фармакокінетичні особливості АП, які повинні визначати режим їх дозування. Так, ряд АП володіє так званим постантибіотичний ефектом, тобто здатністю пригнічувати ріст мікроорганізмів навіть при зниженні рівня АП у крові нижче МПК. Таким постантибіотичний ефектом щодо грамнегативних мікроорганізмів володіють аміноглікозиди, фторхінолони, тетрацикліни. Виразність бактерицидного ефекту зазначених груп АП залежить головним чином від пікової концентрації в крові, в зв'язку з чим при призначенні даних препаратів важливо, щоб хворий отримав достатню разову дозу, а інтервали між введеннями можуть бути більш тривалими. З іншого боку, b-лактамні АП, за винятком карбапенемов, практично позбавлені постантибиотического ефекту. Їх бактерицидний ефект не посилюється при підвищенні рівня препаратів у крові. Тому при виборі b-лактамних АП (пеніциліни, цефалоспорини) для їх оптимального дії набагато важливіше тривале підтримання в крові МПК, тобто частіші (без пропусків) введення препарату. З урахуванням вищесказаного дво- або триразове введення пеніцилінів або цефалоспоринів першого і другого покоління навіть в адекватної разовій дозі слід вважати помилковим. З іншого боку, при призначенні аміноглікозидів необхідна достатня разова доза, яка може вводитися навіть одноразово. Призначення АП в дозах, що перевищують оптимальні, може викликати розвиток суперінфекції в зв'язку з активізацією власної мікрофлори хворого. Суперінфекція виникає зазвичай при призначенні АП, що знижують рівень бесспоровие анаеробної флори в кишечнику (пеніциліни, лінкоміцин, тетрациклін). При цьому зазвичай після короткочасного ефекту на тлі АТ відзначається підвищення температури, погіршення стану хворого, що помилково трактується як неефективність АТ і тягне за собою невиправдану заміну АП, який в свою чергу також не робить очікуваного ефекту.

Слід пам'ятати, що застосування великих доз АП підвищує ризик виникнення токсичних ефектів. Це відноситься перш за все до таких потенційно токсичних препаратів, як аміноглікозиди, для яких встановлені суворі добові дози. Перевищення таких «порогових» доз неприпустимо, особливо у хворих з високим фактором ризику ускладнень (літній і старечий вік, порушення функції нирок, прийом інших потенційно нефротоксичних препаратів та ін.)

Призначення великих доз АП може, однак, бути виправданим при високому ризику резистентних штамів або при виділенні збудника з помірною резистентністю до відповідних АП. Так, можливе призначення великих доз амоксициліну (до 3 г / добу) при пневмоніях, викликаних пеніціллінорезістентним пневмококком, оскільки пеніціллліни і цефалоспорини можуть зберігати при цьому свою ефективність.

Шлях Введення АП візначається багатьма факторами, в тому чіслі вагою пневмонії, станом хворого, фармакокінетічною характеристикою АП та ін. Если в цілому ряді СИТУАЦІЙ при інфекціях ніжніх діхальніх Шляхів парентерального шлях введення не має альтернативи (Порушення свідомості, стовбурові розладі з порушеннях ковтання, патологія кишечника и ін.), То в других випадка парентеральная АТ требует питань комерційної торгівлі показань и винна буті обґрунтованою, а не довільною . Прагнення лікаря «полегшіті и спростіті» лікування (як для хворого, так и для СЕРЕДНЯ медперсоналу), прізначаючі АП всередину без урахування конкретної КЛІНІЧНОЇ ситуации и фармакокінетікі АП, может стать однією з причин недостатнього ЕФЕКТ або Взагалі неефектівності лікування пневмонії. Не слід призначати АП всередину при важких пневмоніях, особливо це стосується препаратів з низькою біодоступністю (ампіцилін, цефуроксим аксетил), що не дозволяють досягати оптимальної концентрації АП в крові. У той же час у пацієнтів з позалікарняної пневмонією легкого перебігу при відсутності ускладнень і важкої фонової патології допустима оральна АТ. У подібних ситуаціях парентеральний шлях введення АП виявляється не тільки необгрунтованим, але і більш дорогим. Тим часом оральні форми деяких АП в лікуванні позалікарняних пневмоній використовуються недостатньо широко. Так, наприклад, частота парентерального і перорального застосування цефалоспоринових антибіотиків в Росії становить 94,2 і 5,8% відповідно.

Оцінка ефективності початкового АП

Критичним терміном оцінки ефективності АП вважається 48-72 год з моменту його призначення. Зазвичай критерієм ефективності АП є зниження або нормалізація температури тіла хворого, зменшення ознак інтоксикації. У тих випадках, коли лихоманка з самого початку захворювання не виражена або взагалі відсутня, доводиться орієнтуватися на інші ознаки інтоксикації (головний біль, анорексія, общемозговая симптоматика і т. Д.), А також на відсутність прогресування захворювання за період проведеного лікування.

На жаль, нерідко доводиться стикатися з тим, що хворий продовжує отримувати призначений АП протягом тижня і більше, не дивлячись на відсутність очевидного клінічного ефекту. Продовження АТ, незважаючи на її неефективність, може призвести до безлічі негативних наслідків. При цьому затягується призначення іншого, більш адекватного АП, що сприяє прогресуванню легеневого запалення (що особливо актуально при важких пневмоніях і у хворих з супутньою патологією), розвитку ускладнень, подовження термінів лікування. Крім того, підвищується ризик виникнення побічних (токсичних) ефектів АТ, розвитку антибіотикорезистентності. Не слід ігнорувати і той факт, що неефективність, проведеної терапії тягне за собою втрату довіри до лікаря хворого, а також його родичів. Не можна також скидати з рахунків і економічні витрати, пов'язані з неадекватним призначенням АП (марна витрата неефективного АП, надто тривале перебування хворого в стаціонарі, додаткові витрати на лікування токсичних ефектів АП та ін.).

Зустрічаються також помилки, пов'язані не тільки з оцінкою ефективності АТ, але і з заміною неефективного АП на інший, тобто зі зміною АП. При відсутності даних мікробіологічного дослідження принцип вибору АП залишається тим самим, тобто орієнтуватися доводиться на клінічну ситуацію з урахуванням неефективності первинного АП та інших додаткових ознак. Відсутність ефекту від первісного АП до певної міри має служити додатковим орієнтиром для вибору другого АП. Так, наприклад, відсутність ефекту від b-лактамних АП (пеніциліни, цефалоспорини) у пацієнта з позалікарняної пневмонією дозволяє припускати наявність у нього легионеллезной або мікоплазменної пневмонії (з урахуванням, зрозуміло, інших ознак). У свою чергу, це може розглядатися як обгрунтування для призначення АП з групи макролідів (еритроміцин, азитроміцин, спіраміцин, кларитроміцин і ін.) Або фторхінолонів нового покоління (левофлоксацин, моксифлоксацин).

комбінована АТ

Сьогодні, коли в розпорядженні лікарів є широкий арсенал АП, показання до комбінованої АТ значно звужені і пріоритет в АТ пневмоній залишається за монотерапією. Основними показаннями до призначення комбінованої АТ є важкий перебіг пневмонії, висока ймовірність змішаної флори, наявність пневмонії на тлі вираженого імунодефіциту (злоякісні пухлини, лікування цитостатиками і імунодепресантами та ін.). На жаль, доводиться стикатися з ситуаціями, при яких хворим з нетяжким перебігом пневмонії, при відсутності ускладнень, важкої фонової патології призначається два АП. Призначення двох АП зазвичай аргументується доводами, що кожен з АП має різних спектр дії і при цьому є більше шансів швидкого досягнення терапевтичного ефекту в умовах емпіричної АТ.

Доцільність комбінації макролідів з цефалоспоринами при лікуванні важкої пневмонії обумовлена ​​ймовірністю легионеллезной пневмонії і труднощами її етіологічної верифікації. Показано, що летальність при позалікарняних пневмоніях, особливо серед хворих похилого віку, нижче при призначенні комбінованої терапії цефалоспоринами другого-третього покоління в поєднанні з макролідами в порівнянні з монотерапією цефалоспоринами третього покоління. Однак летальність при монотерапії сучасними респіраторними фторхінолонами (левофлоксацин) виявляється також нижчою, ніж при монотерапії цефалоспоринами третього покоління.

Негативні сторони необгрунтованою комбінованої АТ полягають в селекції множинних стійких штамів мікроорганізмів і виникнення суперінфекції, збільшенні ризику розвитку токсичних ефектів внаслідок того, що несприятливі впливу препаратів підсумовуються, а також у підвищенні вартості лікування. Особливо небажано комбіноване призначення АП, які виводяться нирковим шляхом, так як подібна терапія створює реальний ризик нефротоксичних ефектів. Більш того, при нераціональних комбінаціях можливе зниження ефективності терапії внаслідок антагонізму АП. Прикладом нераціональних комбінацій можуть служити такі фіксовані поєднання АП, як олететрін і тетраолеан (препарати в даний час практично не застосовуються), в яких макролід олеандоміцин міститься в недостатній дозі, а тетрациклін не може бути використаний в більшості випадків в якості початкового АП для лікування пневмоній. Недостатня доза оксациллина та ампіциліну, що міститься в комбінованому препараті ампіокс, не дозволяє рекомендувати даний препарат при пневмонії, в тому числі і при підозрі на стафілококову етіологію пневмонії.

Тривалість АТ пневмонії

Основна мета АТ зводиться насамперед до ерадикації збудника або пригнічення його подальшого зростання, тобто до придушення мікробної агресії. Тривалість АТ може визначатися багатьма факторами, в тому числі етіологічним варіантом пневмонії, наявністю ускладнень і т. Д.

У випадках неускладненого перебігу позалікарняної пневмококової пневмонії тривалість АТ становить 7-10 днів. Легионеллезная і мікоплазменна пневмонія вимагають тривалої АТ - до 3 тижнів, оскільки зазначені етіологічні агенти мають внутрішньоклітинну локалізацію. При ускладнених пневмоніях, часто викликаються стафілококом (легенева деструкція, емпієма, абсцеси) тривалість АТ також не повинна становити менше 3 тижнів.

Власне запальна реакція легеневої тканини, яка проявляється різними клініко-рентгенологічними ознаками (аускультативно картина, що зберігається рентгенологічна інфільтрація, прискорення величини ШОЕ), регресує повільніше і не вимагає продовження АТ. У зв'язку з цим слід вважати помилковою тактику, відповідно до якої хворому з зберігаються рентгенологічними ознаками легеневої інфільтрації, крепитирующими хрипами (crepitacio redux), збільшенням ШОЕ при нормалізації температури тіла і зникнення (або зменшення) ознак інтоксикації продовжують проводити АТ. Ще більш груба помилка - заміна одного АП на інший в подібних ситуаціях, які лікар кваліфікує як неефективність спочатку призначеної АТ. У деяких хворих після зникнення ознак інтоксикації і навіть регресії запальних змін в легенях протягом тривалого часу може зберігатися слабкість, пітливість, субфебрильна температура. Остання нерідко помилково розцінюється лікарем як прояв в повному обсязі окупованої бронхолегеневої інфекції, що до того ж «підтверджується» рентгенологічними даними у вигляді зміни легеневого малюнка або «залишковими явищами пневмонії» і зазвичай тягне за собою продовження АТ або додаткове призначення АП, незважаючи на відсутність змін з боку крові. Тим часом подібна клінічна ситуація часто обумовлена ​​вегетативною дисфункцією після легеневої інфекції (постинфекционная астенія) і не вимагає АТ, хоча, зрозуміло, в кожному конкретному випадку необхідні ретельне обстеження хворого і розшифровка всієї наявної симптоматики. Необгрунтовано тривала АТ пневмоній підвищує ризик розвитку суперінфекції, мікробної резистентності, побічних і токсичних ефектів АП, а також збільшує витрати на лікування. Ситуації з уповільненим рентгенологічним дозволом пневмонії вимагають особливого розгляду.

ступінчаста терапія

Невиправдано рідко використовується так звана ступінчаста терапія, яка передбачає в якості першого етапу парентеральне призначення АП, а в подальшому, після досягнення клінічного ефекту, перехід на оральний шлях введення того ж АП. Така можливість є при виборі АП, що мають як парентеральную, так і оральну лікарську форму. Дослідження показали, що ступінчаста терапія не погіршує результати лікування пневмонії і прогноз захворювання. Очевидними перевагами ступінчастою АТ є забезпечення більшої комфортності лікування, скорочення термінів госпіталізації і можливість продовження лікування в амбулаторних умовах, а також зниження витрат на лікування

Серед факторів, що впливають на ефективність ступінчастою АТ, можна назвати низьку біодоступність препарату, порушення кишкового всмоктування, ризик невиконання хворим режиму дозування. Однак зазначених недоліків в більшості випадків можна уникнути.

Основними вимогами до переходу з парентерального на оральний шлях введення АП є наступні:

• наявність антибіотика в оральної і парентеральної формі;
• ефект від парентерально вводиться антибіотика;
• стабільний стан хворого;
• можливість прийому препаратів всередину;
• відсутність патології з боку кишечника;
• висока біодоступність орального антибіотика.

Цим вимогам відповідають багато наявні в арсеналі лікаря сучасні АП, в тому числі макроліди (еритроміцин, азитроміцин), респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин), що поряд з іншими властивостями (спектр антимікробної активності, фармакокінетика, безпеку) дозволяє вважати раціональним їх призначення при позалікарняної пневмонії.

Попередження і контроль побічних і токсичних ефектів

При призначенні та проведенні АТ пневмоній підвищену увагу слід приділяти безпеці АП, в зв'язку з чим слід враховувати численні фактори (вік, супутня патологія, прийом інших медикаментів і т. Д.), Що визначають тактику АТ. Неадекватна оцінка особливостей даного хворого тягне за собою розвиток побічних токсичних ефектів. Найчастіше помилки можуть зустрічатися в наступних ситуаціях:

• вік хворих (діти, люди похилого віку);
• вагітність;
• важка супутня патологія з функціональними порушеннями різних органів і систем;
• медикаментозна терапія супутніх захворювань;
• алергічні реакції на різні АП.

Вагітним жінкам не слід призначати фторхінолони, кліндаміцин, метронідазол. Крім того, з обережністю повинні застосовуватися аміноглікозиди, ванкоміцин, іміпенем.

Наявність супутньої патології в ряді випадків створює складності в проведенні АТ, що може призводити і до помилок у виборі АП, його дозування, шляхів введення, тривалості АТ і т. Д. В основі помилок можуть лежати або невиявлення супутньої патології, або її недооцінка щодо токсичного впливу АП, або, нарешті, недостатнє знання фармакокінетичних особливостей обраного АП. При наявності у хворого ниркової недостатності слід віддавати перевагу вибору АП з переважно позанирковим виведенням (цефоперазон) або з подвійним шляхом елімінації (ципрофлоксацин). Помилково призначення потенційно нефротоксичних АП (аміноглікозиди, карбапенеми) без коригування дози у хворих з супутньою нирковою недостатністю. Небезпечно також у подібних ситуаціях застосовувати поєднання АП, що володіють нефротоксичними властивостями (аміноглікозиди і цефалоспорини, за винятком цефоперазону).

Особливо слід враховувати наявність супутньої, нерідко множинної патології з функціональними порушеннями органів і систем у хворих похилого та старечого віку. Вікове зниження показників клубочкової фільтрації поряд з високою частотою нефроангиосклероза у літніх повинно розглядатися в якості одного з факторів, що впливають на вибір АП, що, на жаль, не завжди враховується в клінічній практиці.

При наявності достовірно встановленої гіперчутливості до пеніциліну помилкою слід вважати призначення інших b-лактамних АП (цефалоспорини, карбапенеми). В якості альтернативи АП можуть призначатися фторхінолони, макроліди. Однак слід мати на увазі, що нерідко за алергію на антибіотики приймають реакції іншого походження (судинні, вегетативні та ін.), В зв'язку з чим слід критично оцінювати вказівки хворих на таку «непереносимість» і ретельніше аналізувати наявну ситуацію. Разом з тим внутрішньошкірні проби на АП небезпечні, оскільки при цьому існує такий же ризик важких анафілактичних реакцій.

Таким чином, ведення хворого на пневмонію вимагає від лікаря прийняття ключових рішень з урахуванням наявних на сьогоднішній день стандартів лікування та відповідної корекції призначеної АТ, в залежності від клінічної ситуації. Алгоритм ведення пацієнта з позалікарняної пневмонією представлений на малюнку .