Нейрогенний сечовий міхур

1. Загальні відомості
2. причини
3. Класифікація
4. симптоми
5. ускладнення
6. діагностика
7. Лікування нейрогенного сечового міхура

Нейрогенний сечовий міхур - це дисфункція сечового міхура, обумовлена вродженою чи набутою патологією нервової системи. Залежно від стану детрузора диференціюють гіпер- і гіпорефлекторний тип патології. Захворювання може проявлятися поллакиурией, нетриманням сечі або її патологічної затримкою. Діагностика синдрому полягає в повному Неврол-урологічному обстеженні (аналізи, урографія, УЗД нирок і сечового міхура, урофлоурометрія, цистографія і цистоскопія, сфінктерометрія, рентгенографія і МРТ хребта, МРТ головного мозку та ін.). Лікування може включати немедикаментозну і лікарську терапію, катетеризацію сечового міхура, оперативне втручання.

Загальні відомості

Нейрогенний сечовий міхур - досить поширене стан в клінічної урології , Пов'язане з неможливістю здійснення довільно-рефлекторного накопичення і виділення сечі через органічного і функціонального ураження нервових центрів і шляхів, що регулюють цей процес. Розлади сечовипускання мають соціальний аспект, оскільки можуть обмежувати фізичну і психічну активність людини, створювати проблему його соціальної адаптації в суспільстві.

Патологія часто супроводжується міофасціальним синдромом, синдромом тазової венозної конгестии (венозного застою). Більш ніж в 30% випадків спостерігається розвиток вторинних запально-дистрофічних змін з боку сечовидільної системи: міхурово-сечовідного рефлюксу, хронічного циститу , Пієлонефриту і уретерогідронефрозу , Що призводять до артеріальної гіпертензії , Нефросклерозу і хронічної ниркової недостатності , Що може загрожувати ранньої інвалідизації.

Нейрогенний сечовий міхур

причини

Збій, що відбувається на будь-якому етапі складної багаторівневої регуляції процесу сечовипускання, може привести до розвитку одного з численних клінічних варіантів нейрогенного сечового міхура. У дорослих синдром пов'язаний з пошкодженням головного і спинного мозку (при інсульті , Здавленні, хірургічному втручанні, переломі хребта ), А також з запально-дегенеративними і пухлинними захворюваннями нервової системи - енцефалітом , Розсіяний енцефаломієліт, полинейропатией , Полирадикулоневрита, туберкуломой, холестеатомой і т. Д.

Нейрогенний сечовий міхур у дітей може мати місце при вроджених дефектах розвитку ЦНС, хребта і сечовивідних органів, після перенесеної родової травми . Нетримання сечі може бути викликане зниженням розтяжності і ємності сечового міхура внаслідок циститу або неврологічних захворювань.

Класифікація

Виділяють гіперрефлекторного нейрогенний сечовий міхур, що виявляється в фазу накопичення гіперактивністю детрузора (при надсегментарних ураженнях нервової системи) і гіпорефлекторний - зі зниженою активністю детрузора в фазу виділення (при ураженні сегментарно-периферичного апарату регуляції сечовипускання). Синдром може мати в основі розсинхронізація діяльності детрузора і сфінктера сечового міхура (внутрішня і зовнішня детрузорно-сфінктерного диссинергія).

симптоми

Синдром нейрогенного сечового міхура може мати постійні, періодичні або епізодичні прояви, а різноманіття його клінічних варіантів визначається різницею рівня, характеру, ступеня тяжкості та стадії ураження нервової системи. Типовими для гіперактивного варіанти патології є поллакиурия, в т. Ч. Ніктурія, імперативні позиви і нетримання сечі. Переважання тонусу детрузора веде до значного підвищення внутріпузирного тиску при малій кількості сечі, що при слабкості сфінктерів викликає імперативні позиви і прискорене сечовипускання.

Гіперактивний тип синдрому характеризується спастичним станом і випорожненням при накопиченні менш 250 мл сечі; відсутністю або малим об'ємом залишкової сечі, утрудненням довільного початку і самого акту сечовипускання; появою вегетативних симптомів (пітливості, підйому артеріального тиску, посилення спастики) перед мікціі у відсутності позивів; можливістю спровокувати сечовипускання роздратуванням області стегна і над лобком. При наявності ряду неврологічних порушень може виникати неконтрольоване стрімке виділення великого обсягу сечі - «церебральний незагальмований сечовий міхур».

Відносне переважання тонусу сфінктерів при детрузорно-сфинктерной діссінергіі виражається повною затримкою сечі, сечовипусканням при напруженні, наявністю залишкової сечі. Гипоактивность нейрогенний сечовий міхур проявляється зниженням або відсутністю скорочувальної активності і спорожнення при повному і навіть переповненому міхурі в фазу виділення.

Через гіпотонії детрузора немає підвищення внутріпузирного тиску, необхідного для подолання опору сфінктера, що веде до повної затримки або млявого сечовипускання, натуживанию під час мікціі, наявності великої (до 400 мл) обсягу залишкової сечі і збереженню відчуття наповненості міхура. При гіпотонічно розтягнутому сечовому міхурі можливо нетримання сечі (парадоксальна ишурия), коли при переповненні органу відбувається механічне розтягнення внутрішнього сфінктера і неконтрольоване виділення сечі краплями або невеликими порціями назовні.

ускладнення

Денервації викликає розвиток виражених трофічних порушень і ускладнень у вигляді інтерстиціального циститу , Що приводить до склерозування і сморщиванию сечового міхура . В сечовивідних шляхах можуть формуватися камені, що порушують відтік сечі, що провокують розвиток інфекції. У разі спазму сфінктера може виникати міхурово-сечовідний рефлюкс (Зворотна занедбаність сечі в сечоводи і нирки, що призводить до запалення). Синдром часто супроводжується функціональними невротичними розладами, які в подальшому можуть стати визначальними.

діагностика

Для діагностики необхідно провести ретельний збір анамнезу, лабораторне та інструментальне обстеження. В опитуванні батьків дитини з нейрогенним сечовим міхуром з'ясовують, як протікали пологи, чи є спадкова схильність до захворювання. Для виключення запальних захворювань сечовидільної системи виконують аналіз крові і сечі - загальний, по Нечипоренко, функціональну пробу Зимницкого, біохімічне дослідження сечі і крові.

Основними методами інструментальної діагностики синдрому є УЗД нирок і сечового міхура, цистоскопія , МРТ, рентгенологічне дослідження сечовивідних шляхів (звичайна і мікційна уретроцистографія, екскреторна урографія , Висхідна пієлографія, радіоізотопна ренографія), уродинамические дослідження ( цистометрія , Сфінктерометрія, профілометрія , Урофлоуметрия).

При відсутності захворювань з боку сечовидільної системи проводять неврологічне обстеження для виявлення патології головного і спинного мозку з застосуванням електроенцефалографії , КТ, МРТ, рентгенографії черепа і хребта . Здійснюється диференціальна діагностика з гіпертрофією простати, стресовим нетриманням сечі у літніх людей. При неможливості встановити причину захворювання говорять про нейрогенном сечовому міхурі з неясною етіологією (ідіопатичному).

Лікування нейрогенного сечового міхура

Терапія проводиться спільно лікарем-урологом і неврологом ; її план залежить від встановленої причини, типу, ступеня вираженості дисфункції сечового міхура, супутньої патології (ускладнень), ефективності раніше проведеного лікування. Застосовують немедикаментозне, медикаментозне і хірургічне лікування, починаючи з менш травматичних і більш безпечних лікувальних заходів.

Гіперактивний варіант краще піддається лікуванню. Використовують лікарські засоби, що знижують тонус м'язів сечового міхура, активізують органне кровообіг і усувають гіпоксію: антихолінергічні препарати (гіосцін, пропантелін, оксибутинин), трициклічні антидепресанти (іміпрамін), антагоністи кальцію (ніфедипін), альфа-адреноблокатори (фентоламін, феноксибензаміном).

Останнім часом досить перспективним в лікуванні гиперрефлексии, детрузорно-сфинктерной діссенергіі і инфравезикальной обструкції вважають застосування ін'єкцій ботулотоксину в стінку сечового міхура або уретри, Внутрішньоміхурове введення капсаїцину і резінфератоксіна. На додаток призначають препарати на основі бурштинової кислоти, L-карнітин, гопантеновая кислота, N-нікотиноїл-гамма-амінобутирова кислота, коферментниє форми вітамінів, що володіють антигіпоксичну і антиоксидантною дією.

Паралельно застосовують немедикаментозні методи лікування нейрогенного сечового міхура: лікувальну фізкультуру (спеціальні вправи для тазових м'язів), фізіотерапію ( електростимуляцію , лазеротерапію , Гіпербаричної оксигенації, діадинамотерапія, теплові аплікації , ультразвук ), Тренування сечового міхура, нормалізацію режиму пиття і сну, психотерапію.

Гипоактивность варіант хвороби важче піддається терапії. Наявні застійні явища в сечовому міхурі створюють ризик приєднання інфекції, розвитку вторинних поразок сечової системи. У лікуванні нейрогенного синдрому з ознаками гіпотонії важливо забезпечення регулярного і повного спорожнення сечового міхура (за допомогою примусових сечовипускань, зовнішньої компресії (прийом Кредо), методами фізіотерапії, тренування м'язів сечового міхура і тазового дна, періодичної або постійної катетеризацією ).

Як медикаментозної терапії застосовують непрямі і М-холіноміметики (бетанехол хлорид, дістігміна бромід, ацеклидин, галантамін), що дозволяють посилювати моторику сечового міхура, знижувати його ефективний обсяг і кількість залишкової сечі. Індивідуально призначають альфа-адреноблокатори (феноксибензаміном - при внутрішній детрузорно-сфинктерной діссінергіі, діазепам і баклофен - при зовнішній детрузорно-сфинктерной діссінергіі), альфа-симпатоміметики (мідодрін і іміпрамін - в разі нетримання сечі при напрузі).

При медикаментозної терапії нейрогенного сечового міхура для профілактики сечових інфекцій необхідні контроль кількості залишкової сечі і прийом антибактеріальних препаратів (нитрофуранов, сульфаніламідів), особливо пацієнтам з міхурово-сечовідним рефлюксом.

Хірургічне ендоскопічне втручання при гіпотонії органу полягає в трансуретральной лійкоподібної резекції шийки сечового міхура, що забезпечує в подальшому можливість спорожнення слабким натисканням зовні. При гіперрефлекторного варіанті (із спастикою тазового дна і детрузорно-сфинктерной диссинергія) проводять надріз зовнішнього сфінктера, що знижує напір сечовипускання, а в подальшому - гіперреактивність детрузора, збільшуючи місткість міхура.

Також можливо оперативне збільшення сечового міхура (з використанням пластики тканин), ліквідація міхурово-сечовідного рефлюксу, постановка цістостоміческім дренажу для спорожнення сечового міхура. Патогенетичне лікування синдрому нейрогенного сечового міхура дозволяє зменшити ризик пошкодження сечовивідних органів та необхідність оперативного втручання в майбутньому.