Цукровий діабет 1 типу у дорослих

1. Повільно прогресуючий автоімунний діабет дорослих (LADA)
2. Лікування цукрового діабету 1 типу
3. Дієтотерапія і фізичні навантаження

Цукровий діабет є найважливішу медико-соціальну проблему в усьому світі. Це пояснюється його широким розповсюдженням, тяжкістю пізніх ускладнень, дорожнечею засобів діагностики і лікування, які необхідні хворим протягом усього життя.

За даними експертів Всесвітньої організації охорони здоров'я, загальна кількість хворих на всі форми цукрового діабету на сьогоднішній день складає понад 160 млн чол. Щорічно кількість знову діагностованих випадків становить 6-10% по відношенню до загальної кількості хворих, таким чином, кількість людей, які страждають на це захворювання, подвоюється кожні 10-15 років. СД 1 типу є найбільш важку форму діабету, на його частку припадає не більше 10% від усіх випадків захворювання. Найбільш висока захворюваність спостерігається у дітей у віці від 10 до 15 років - 40,0 випадків на 100 тис. Чол.

Міжнародним експертним комітетом, заснованим в 1995 р за підтримки Американської діабетичної асоціації, була запропонована нова класифікація, яка прийнята в більшості країн світу в якості рекомендаційного документа [10, 12]. Основна ідея, що лежить в основі сучасної класифікації СД, - це чітке виділення етіологічного фактора розвитку СД [15].

Цукровий діабет 1 типу - метаболічна (обмінна) захворювання, що характеризується гіперглікемією, в основі якого лежить деструкція β-клітин, що призводить до абсолютного дефіциту інсуліну. Ця форма діабету перш позначалася терміном, «інсулінозалежний цукровий діабет» «або ювенільний цукровий діабет». Руйнування β-клітин в більшості випадків серед європейської популяції має аутоіммунну природу (за участю клітинного і гуморального ланки імунної системи) і обумовлено вродженим відсутністю або втратою толерантності до аутоантигенам β-клітин [8].

До аутоімунної деструкції β-клітин призводять множинні генетичні фактори, що привертають. Захворювання має чітку асоціацію з HLA-системою, з генами DQ A1 і DQ В1, а також DR В1. Аллели HLA DR / DQ можуть бути як сприятливими, так і захисними [4].

СД 1 типу часто поєднується з іншими аутоімунними захворюваннями, такими як хвороба Грейвса (дифузний токсичний зоб), аутоімунний тиреоїдит, хвороба Аддісона, вітіліго і Перніцітозная анемія. СД 1 типу може бути компонентом аутоімунного синдром-комплексу (аутоімунного полігландулярного синдрому 1 або 2 типу, синдром «ригидного людини»).

Підсумовуючи клінічні та експериментальні дані, отримані до теперішнього часу, можна уявити таку концепцію патогенезу ЦД 1 типу. Незважаючи на видимість гострого початку, СД 1 типу розвивається поступово. Латентний період може тривати протягом декількох років. Клінічні симптоми з'являються тільки після руйнування 80% β-клітин. При аутопсійному дослідженні тканини підшлункової залози хворих на ЦД 1 типу виявляються явища инсулита - специфічного запалення, що характеризується інфільтрацією острівців лімфоцитами і моноцитами.

Найбільш ранні стадії доклінічного періоду СД 1 типу характеризуються появою клонів аутореактівних Т-лімфоцитів, які продукують цитокіни, що призводить до руйнування β-клітин. Як передбачуваних первинних аутоантигенов, що викликають за певних умов проліферацію цитотоксичних Т-лімфоцитів, на сьогоднішній день розглядаються інсулін, глутаматдекарбоксилази, heat-shock protein 60, фогрін.

У відповідь на руйнування β-клітин плазматичні клітини секретують аутоантитіла до різних антигенів β-клітин, які не приймають безпосередньої участі в аутоімунної реакції, але свідчать про наявність аутоімунного процесу. Дані аутоантитіла відносяться до класу імуноглобулінів G і розглядаються як імунологічні маркери аутоімунного ушкодження β-клітин. Виділяють островково-клітинні аутоантитіла (ICA - сукупність аутоантитіл до різних цитоплазматическим антигенів β-клітини), специфічні тільки для β-клітин аутоантитіла до інсуліну, антитіла до глутаматдекарбоксилази (GAD), до фосфотірозінфосфатазе (IA-2), фогріну. Аутоантитіла до антигенів β-клітин є найважливішими маркерами аутоімунної деструкції β-клітин і з'являються вони при типовому СД 1 типу набагато раніше, ніж розвивається клінічна картина СД [4, 6]. Аутоантитіла до острівцевих клітинам з'являються в сироватці за 5-12 років до перших клінічних проявів цукрового діабету, їх титр збільшується на пізній стадії доклінічного періоду.

У розвитку СД 1 виділяють 6 стадій, починаючи з генетичної схильності і закінчуючи повною деструкцією β-клітин [1].

1-я стадія - генетичної схильності - характеризується наявністю або відсутністю генів асоційованих з ЦД 1 типу. Перша стадія реалізується менш ніж у половини генетично ідентичних близнюків і у 2-5% сибсов. Велике значення має наявність антигенів HLA, особливо II класу - DR 3, DR 4 і DQ.

2-я стадія - початок аутоімунного процесу. Зовнішніми факторами, які здатні зіграти роль тригера в розвитку аутоімунного ураження β-клітини, можуть бути: віруси (вірус Коксакі В, краснухи, епідемічного паротиту, цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр), лікарські препарати, стресу фактори, фактори харчування (використання молочних сумішей , що містять тваринні білки; продукти, що містять нітрозаміни). Факт впливу різних факторів зовнішнього середовища може бути встановлений у 60% хворих з вперше виявленим ЦД 1 типу.

3-тя стадія - розвиток імунологічних порушень. У крові можуть бути виявлені специфічні аутоантитіла до різних структур β-клітини: аутоантитіла до інсуліну (IAA), ICA, GAD, IA2 і IA2b. У 3-й стадії відзначається порушення функції β-клітин і, як результат зменшення маси β-клітин, втрата першої фази секреції інсуліну, що може бути діагностовано при проведенні внутрішньовенного глюкозотолерантний тесту.

4-я стадія - виражених імунологічних порушень - характеризується порушенням толерантності до глюкози, але клінічні ознаки цукрового діабету відсутні. При проведенні перорального глюкозотолерантного тесту (ОГТТ) виявляється підвищення рівня глюкози натще і / або через 2 години після ОГТТ.

На 5-й стадії відзначається клінічна маніфестація захворювання, оскільки до цього моменту основна маса β-клітин (більше 80%) гине. Залишкова невисока секреція С-пептиду зберігається в подальшому на багато років і є найважливішим фактором підтримки метаболічного гомеостазу. Клінічні прояви хвороби відображають ступінь інсулінової недостатності.

6-я стадія характеризується повною втратою функціональної активності β-клітин і зменшенням їх числа. Ця стадія діагностується при наявності високого рівня глікемії, низького рівня С-пептиду і під час відсутності відповіді в ході проби з навантаженням. Ця стадія називається «тотальним» діабетом. Через остаточної деструкції β-клітин в цій стадії іноді відзначається зниження титру антитіл до острівцевих клітинам або їх повне зникнення.

Виділяють також ідіопатичний цукровий діабет 1 типу, при якому спостерігається зниження функції β-клітин з розвитком симптомів інсулінопенії, в тому числі кетоза і кетоацидозу, однак відсутні імунологічні маркери аутоімунної деструкції β-клітин. Даний підтип цукрового діабету зустрічається в основному серед пацієнтів африканської або азіатської раси. Ця форма цукрового діабету має чітке спадкування. Абсолютна потреба в замісній терапії у таких хворих може з'являтися і зникати з плином часу.

Як показали популяційні дослідження, СД 1 типу серед дорослого населення зустрічається набагато частіше, ніж було прийнято вважати раніше. У 60% випадків діабет 1 типу розвивається після 20 років. Дебют СД у дорослих може мати різну клінічну картину. У літературі описано асимптоматичне розвиток СД 1 типу [13] у родичів хворих на ЦД 1 типу першого та другого ступеня споріднення з позитивним титром автоантитіл до антигенів β-клітин, коли діагноз цукрового діабету був поставлений тільки за результатами перорального глюкозотолерантного тесту.

Класичний варіант перебігу ЦД 1 типу з розвитком стану кетоацидозу в дебюті захворювання також зустрічається у дорослих [6]. Описано розвиток СД 1 типу у всіх вікових групах, аж до дев'ятої декади життя [12].

У типових випадках дебют СД 1 типу має виражену клінічну симптоматику, яка відображатиме дефіцит інсуліну в організмі. Основними клінічними симптомами є: сухість у роті, спрага, часте сечовипускання, зниження маси тіла. Досить часто початок захворювання настільки гостре, що пацієнти можуть точно вказати місяць, а іноді і день, коли у них вперше з'явилися вищевказані симптоми. Швидке, іноді до 10-15 кг в міс, без видимих ​​причин зниження маси тіла також є одним з основних симптомів ЦД 1 типу. У деяких випадках початку захворювання передують важка вірусна інфекція (грип, епідемічний паротит та ін.) Або перенесений стрес. Хворі скаржаться на сильну слабкість, втома. Аутоімунний цукровий діабет зазвичай починається у дітей і підлітків, але може розвинутися в будь-якому віці.

При наявності симптомів цукрового діабету лабораторні дослідження необхідні для підтвердження клінічного діагнозу. Основними біохімічними ознаками СД 1 типу є: гіперглікемія (як правило, визначається високий відсоток вмісту цукру в крові), глюкозурія, кетонурія (наявність ацетону в сечі). У важких випадках декомпенсація вуглеводного обміну призводить до розвитку діабетичної кетоацідотіческойкоми.

Діагностичні критерії цукрового діабету:

• глюкоза плазми натще більше 7,0 ммоль / л (126 мг%);
• глюкоза капілярної крові натще більше 6,1 ммоль / л (110 мг%);
• глюкоза плазми (капілярної крові) через 2 години після їжі (або навантаження 75 г глюкози) більш 11,1 ммоль / л (200 мг%).

Визначення рівня С-пептиду в сироватці дозволяє оцінити функціональний стан β-клітин і в сумнівних випадках відрізнити СД 1 типу від ЦД 2 типу. Вимірювання рівня С-пептиду більш інформативно, в порівнянні з рівнем інсуліну. У деяких хворих в дебюті ЦД 1 типу може спостерігатися нормальний базальний рівень С-пептиду, однак відсутній його приріст в ході стимуляційних проб, що є підтвердженням недостатньої секреторною здатності β-клітин. Основними маркерами, які підтверджують аутоіммунну деструкцію β-клітин, є аутоантитіла до антигенів β-клітин: аутоантитіла до GAD, ICA, інсуліну. Аутоантитіла до острівцевих клітинам присутні в сироватці у 80-95% хворих з вперше виявленим ЦД 1 типу та у 60-87% осіб в доклінічному періоді захворювання.

Прогресування деструкції β-клітин при аутоімунному цукровому діабеті (ЦД 1 типу) може варіювати [7].

У дитячому віці втрата β-клітин відбувається швидко і вже до кінця першого року захворювання залишкова функція згасає. У дітей і підлітків клінічна маніфестація захворювання протікає, як правило, з явищами кетоацидозу. Однак у дорослих спостерігається і повільно прогресуюча форма цукрового діабету 1 типу, що описується в літературі як повільно прогресуючий автоімунний діабет дорослих - Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA).

Повільно прогресуючий автоімунний діабет дорослих (LADA)

Це особливий варіант розвитку цукрового діабету 1 типу, що спостерігається у дорослих. Клінічна картина ЦД 2 типу і LADA в дебюті захворювання схожі: компенсація вуглеводного обміну досягається завдяки дієті і / або застосування пероральних цукрознижувальних препаратів, проте потім в період, який може тривати від 6 місяців до 6 років, спостерігається декомпенсація вуглеводного обміну і розвивається інсулінопотребних [18 , 19]. При комплексному обстеженні у таких хворих виявляються генетичні та імунологічні маркери, характерні для цукрового діабету 1 типу.

Для LADA характерні такі ознаки:

• вік дебюту, як правило, перевищує 25 років;
• клінічна картина СД типу 2 без ожиріння;
• спочатку - задовільний метаболічний контроль, який досягається завдяки застосуванню дієти і пероральних цукрознижувальних препаратів;
• розвиток інсулінопотребних в період від 6 місяців до 10 років (в середньому від 6 місяців до 6 років);
• наявність маркерів СД типу 1: низький рівень С-пептиду; наявність аутоантитіл до антигенів β-клітин (ICA і / або GAD); наявність HLA алелей високого ризику розвитку СД 1 типу.

Як правило, у хворих LADA відсутня яскрава клінічна картина дебюту ЦД I типу, яка характерна для дітей і підлітків. У дебюті LADA «маскується» і спочатку класифікується як ЦД 2 типу, тому що процес аутоімунної деструкції β-клітин у дорослих може протікати повільніше, ніж у дітей. Симптоми захворювання стерті, відсутні виражена полідипсія, поліурія, зниження маси тіла і кетоацидоз. Надлишкова маса тіла також не виключає можливості розвитку LADA. Функція β-клітин згасає повільно, іноді протягом декількох років, що запобігає розвитку кетоацидозу і пояснює задовільну компенсацію вуглеводного обміну при прийомі ПССП в перші роки захворювання. У подібних випадках помилково ставиться діагноз ЦД 2 типу. Поступовий характер розвитку захворювання призводить до того, що хворі запізно звертаються за медичною допомогою, встигаючи адаптуватися до розвивається декомпенсації вуглеводного обміну. У деяких випадках пацієнти приходять до лікаря через 1-1,5 року з моменту маніфестації захворювання. При цьому виявляються всі ознаки різкого дефіциту інсуліну: низька маса тіла, високі показники глікемії, відсутність ефекту від ПССП. PZ Zimmet (1999) дав таке визначення даного підтипу СД 1 типу: «Аутоімунний діабет, що розвивається у дорослих, може клінічно не відрізнятися від ЦД 2 типу, і виявлятися повільним погіршенням метаболічного контролю з подальшим розвитком інсулінозалежності» [23]. При цьому наявність у хворих основних імунологічних маркерів СД 1 типу - аутоантитіл до антигенів β-клітин, поряд з низьким базальним і стимульованим рівнем С-пептиду, дозволяє поставити діагноз повільно прогресуючого аутоімунного діабету дорослих [21].

Основні діагностичні критерії LADA:

• присутність аутоантитіл до GAD та / або ICA;
• низький базальний і стимульований рівень С-пептиду;
• присутність HLA алелей високого ризику СД 1 типу.

Наявність аутоантитіл до антигенів β-клітин у хворих з клінічною картиною СД II типу в дебюті захворювання має високу прогностичне значення щодо розвитку інсулінопотребних [20, 22]. Результати UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), в ході якого було обстежено 3672 хворих з початковим діагнозом ЦД 2 типу, показали, що найбільше прогностичне значення антитіла до ICA і GAD мають у молодих пацієнтів ( табл. 1 ).

На думку P. Zimmet, поширеність LADA становить близько 10-15% серед усіх хворих на цукровий діабет і близько 50% випадків припадає на ЦД 2 типу без ожиріння.

Результати проведеного нами дослідження показали [3], що хворі у віці від 30 до 64 років, які мають в дебюті захворювання клінічну картину ЦД 2 типу без ожиріння, значне зниження маси тіла (15,5 ± 9,1 кг) та супутні аутоімунні захворювання щитовидної залози (ДТЗ або RTA), представляють групу підвищеного ризику розвитку LADA. Визначення аутоантитіл до GAD, ICA і до інсуліну у даної категорії хворих необхідно для своєчасної діагностики LADA. Найбільш часто при LADA виявляються антитіла до GAD (за нашими даними, у 65,1% хворих LADA), в порівнянні з антитілами до ICA (у 23,3% LADA) і до інсуліну (у 4,6% хворих). Наявність комбінації антитіл не характерно. Титр антитіл до GAD у хворих LADA нижче, ніж у хворих на ЦД 1 типу з тієї ж тривалістю захворювання.

Хворі LADA представляють групу високого ризику розвитку інсулінопотребних і потребують своєчасного призначення інсулінотерапії. Результати ОГТТ свідчать про відсутність стимульованої секреції інсуліну у 46% хворих LADA і її зниженні у 30,7% хворих вже в перші 5 років захворювання. В результаті проведеного нами дослідження 41,9% пацієнтів з LADA, у яких тривалість захворювання становила не більше 5 років, були переведені на інсулін в середньому через 25,2 ± 20,1 міс від початку захворювання. Цей показник був достовірно вище, ніж в групі хворих на ЦД 2 типу з такою ж тривалістю захворювання (14% через 24 ± 21,07 міс від дебюту захворювання, p <0,05).

Разом з тим пацієнти з LADA представляють собою гетерогенну групу хворих. 53,7% хворих LADA мають периферичну інсулінорезистентність, при цьому у 30,7% пацієнтів спостерігається поєднання інсулінорезистентності та дефіциту інсуліну, внаслідок аутоімунного ураження β-клітин [11, 16].

При віборі тактики лікування у хворого LADA слід оцінюваті секрецію інсуліну и периферичної чутлівість тканин до інсуліну. Значення базального уровня С-пептиду менше 1 нг / мл (при візначенні методом радиоиммунологического АНАЛІЗУ) вказує на дефіціт інсуліну. Однак для хворих LADA більш характерна відсутність стимульованої секреції інсуліну, значення ж інсуліну і С-пептиду натще знаходяться в межах норми (близькі до нижньої межі норми). Відношення максимальної концентрації інсуліну (на 90-й хв ОГТТ тесту) до вихідної - менше 2,8 при низьких вихідних значеннях (4,6 ± 0,6 мкЕД / мл), що свідчить про недостатню стимульованої секреції інсуліну і вказує на необхідність раннього призначення інсуліну.

Відсутність ожиріння, декомпенсація вуглеводного обміну при прийомі ПССП, низький базальний рівень інсуліну і С-пептиду у хворих LADA вказують на високу ймовірність відсутності стимульованої секреції інсуліну і необхідність призначення інсуліну [6, 14].

При наявності у пацієнтів з LADA в перші роки захворювання високого ступеня інсулінорезистентності та гіперсекреції інсуліну показано призначення препаратів, які не виснажують функцію β-клітин, а що поліпшують периферичну чутливість тканин до інсуліну, наприклад бігуанідів або глітазонов (Актос, Авандія). Такі хворі мають, як правило, надмірна вага і задовільну компенсацію вуглеводного обміну, але вимагають подальшого спостереження. Для оцінки периферичної інсулінорезистентності може бути використаний індекс інсулінорезистентності - Homa-IR = ins0 / 22,5 eLnglu0 (де ins0 - рівень інсуліну натще і glu0 - глюкоза плазми натще) і / або індекс загальної тканинної чутливості до інсуліну (ISI - insulin sensitivity index, або Matsuda index * ), Отриманий на підставі результатів ОГТТ. При нормальній толерантності до глюкози Homa-IR становить 1,21-1,45 балів, у хворих на ЦД 2 типу значення Homa-IR збільшується до 6 і навіть до 12 балів. Matsuda-індекс в групі з нормальною толерантністю до глюкози дорівнює 7,3 ± 0,1 UL-1 х ml х mg-1 х ml, і при наявності інсулінорезистентності значення його знижуються.

Збереження власної залишкової секреції інсуліну у хворих на цукровий діабет 1 типу дуже важливо, оскільки зазначено, що в цих випадках захворювання протікає більш стабільно, а хронічні ускладнення розвиваються повільніше і пізніше. Обговорюється питання про значення С-пептиду в розвитку пізніх ускладнень цукрового діабету [6]. Встановлено, що в експерименті С-пептид покращує функцію нирок і утилізацію глюкози. Виявлено, що інфузія малих доз биосинтетического С-пептиду може впливати на мікроциркуляцію в м'язовій тканині людини і на ниркову функцію.

Для визначення LADA показано більш широке проведення імунологічних досліджень серед пацієнтів з СД 1 типу, особливо при відсутності ожиріння, ранній неефективності ПССП. Основним діагностичним методом є визначення аутоантитіл до GAD та до ICA.

Особливу групу пацієнтів, які також вимагають пильної уваги і де існує необхідність визначення аутоантитіл до GAD та ICA, складають жінки з гестаційним цукровим діабетом (ГСД). Встановлено, що у 2% жінок з гестаційним цукровим діабетом протягом 15 років розвивається СД 1 типу. Етіопатогенетичні механізми розвитку ГСД вельми гетерогенні, і для лікаря завжди існує дилема: є ГСД початковим проявом СД 1 або 2 типу. McEvoy et al. опублікували дані про високу частоту зустрічальності аутоантитіла до ICA серед корінних і афро-американських жінок Америки. За іншими даними, поширеність аутоантитіл до ICA і GAD склала 2,9 і 5% відповідно серед жінок Фінляндії, мають в анамнезі ГСД. Таким чином, у пацієнтів з ГСД може спостерігатися повільний розвиток інсулінозалежного цукрового діабету, як і при LADA-діабеті. Скринінг хворих з ГСД для визначення аутоантитіл до GAD та ICA дає можливість виділити пацієнтів, яким потрібно призначення інсуліну, що дасть можливість домогтися оптимальної компенсації вуглеводного обміну.

З огляду на етіопатогенетичні механізми розвитку LADA, стає очевидною необхідність інсулінотерапії у даних хворих [14, 17], при цьому рання інсулінотерапія має на меті не тільки компенсацію вуглеводного обміну, але дозволяє зберегти базальну секрецію інсуліну на задовільному рівні протягом тривалого періоду. Використання препаратів похідних сульфонілсечовини у LADA-пацієнтів тягне за собою посилене навантаження на β-клітини і більш швидке їх виснаження, в той час як лікування повинно бути спрямоване на збереження залишкової секреції інсуліну, на ослаблення аутоімунної деструкції β-клітин. У зв'язку з цим застосування секретогенам у хворих LADA патогенетично невиправдано.

Після клінічної маніфестації у більшості хворих з типовою клінічною картиною СД 1 типу в терміни від 1 до 6 міс відзначається минуще зниження потреби в інсуліні, пов'язане з поліпшенням функції залишилися β-клітин. Це період клінічної ремісії захворювання, або «медовий місяць». Потреба в екзогенному інсуліні значно знижується (менше 0,4 ОД / кг маси тіла), в окремих випадках можлива навіть повна відміна інсуліну. Розвиток ремісії є відмінною рисою дебюту ЦД 1 типу і зустрічається в 18-62% випадків вперше виявленого ЦД 1 типу. Тривалість ремісії становить від кількох місяців до 3-4 років.

У міру прогресування захворювання потреба в екзогенно вводиться інсуліні збільшується і становить в середньому 0,7-0,8 ОД / кг маси тіла. У період пубертату потреба в інсуліні може значно збільшуватися - до 1,0-2,0 ОД / кг маси тіла. Зі збільшенням тривалості захворювання внаслідок хронічної гіперглікемії відбувається розвиток мікро- (ретинопатії, нефропатії, полінейропатії) і макросудинних ускладнень цукрового діабету (ураження коронарних, церебральних і периферичних судин). Основною причиною летального результату є ниркова недостатність і ускладнення атеросклерозу.

Лікування цукрового діабету 1 типу

Метою терапії СД 1 типу є досягнення цільових значень глікемії, артеріального тиску і рівня ліпідів крові ( табл. 2 ), Що дозволяє значно знизити ризик розвитку мікро- і маркососудістих ускладнень і підвищити якість життя хворих.

Результати багатоцентрового рандомізованого дослідження Diabetes Control and Complication Trail (DCCT) переконливо показали, що хороший контроль глікемії зменшує частоту розвитку ускладнень ЦД. Так, зниження глікогемоглобіна (HbA1c) з 9 до 7% привело до зниження ризику розвитку діабетичної ретинопатії на 76%, нейропатії - на 60%, мікроальбумінурії - на 54%.

Лікування цукрового діабету 1 типу включає в себе три основних компоненти:

• дієтотерапію;
• фізичні навантаження;
• інсулінотерапію;
• навчання і самоконтроль.

Дієтотерапія і фізичні навантаження

При лікуванні СД 1 типу з повсякденного раціону слід виключити продукти, що містять вуглеводи (цукор, мед, солодкі кондитерські вироби, солодкі напої, варення). Необхідно контролювати споживання (підраховувати хлібні одиниці) наступних продуктів: зернових, картоплі, кукурудзи, рідких молочних продуктів, фруктів. Добова калорійність повинна покриватися на 55-60% за рахунок вуглеводів, на 15-20% - за рахунок білків і на 20-25% - за рахунок жирів, при цьому частка насичених жирних кислот має становити не більше 10%.

Режим фізичних навантажень повинен бути суто індивідуальним. Слід пам'ятати, що фізичні вправи підвищують чутливість тканин до інсуліну, знижують рівень глікемії і можуть призводити до розвитку гіпоглікемії. Ризик розвитку гіпоглікемії підвищується під час фізичного навантаження і протягом 12-40 год після тривалої важкої фізичної навантаження. При легких і помірних фізичних вправах тривалістю не більше 1 год потрібен додатковий прийом легкозасвоюваних вуглеводів до і після занять спортом. При помірних тривалих (більше 1 год) і інтенсивних фізичних навантаженнях необхідна корекція доз інсуліну. Необхідно вимірювати рівень глюкози в крові до, під час і після фізичного навантаження.

Довічна замісна терапія інсуліном є основною умовою виживання хворих на ЦД 1 типу і грає вирішальну роль в повсякденному лікуванні цього захворювання. При призначенні інсуліну можуть застосовуватися різні режими. В даний час прийнято виділяти традиційну і интенсифицированную схеми інсулінотерапії.

Головною особливістю традиційної схеми інсулінотерапії є відсутність гнучкого пристосування дози інсуліну, що вводиться до рівня глікемії. При цьому зазвичай відсутній самоконтроль глюкози крові.

Результати багатоцентрового DCCT переконливо довели перевагу інтенсифікований інсулінотерапії в компенсації вуглеводного обміну при ЦД 1 типу. Інтенсифікований інсулінотерапія включає в себе наступні моменти:

• базис-болюсної принцип інсулінотерапії (багаторазові ін'єкції);
• плановану кількість хлібних одиниць в кожен прийом їжі (лібералізація дієти);
• самоконтроль (моніторинг глюкози крові протягом доби).

Для лікування ЦД 1 типу та профілактики судинних ускладнень препаратами вибору є генно-інженерні інсуліни людини. Інсуліни свинячі і людські напівсинтетичні, отримані з свинячих, мають більш низьку якість в порівнянні з людськими геноінженерний.

Проведення інсулінотерапії на даному етапі передбачає використання інсулінів з різною тривалістю дії [2]. Для створення базисного рівня інсуліну використовуються інсуліни середньої тривалості або продовженого дії (приблизно 1 ОД на годину, що в добу становить 24-26 ОД в середньому). З метою регулювання рівня глікемії після їжі застосовують інсуліни короткої або ультракороткої дії в дозі 1-2 ОД на 1 хлібну одиницю ( табл. 3 ).

Інсуліни ультракороткої дії (хумалог, новорапід), а також тривалої дії (лантус) є аналогами інсуліну. Аналоги інсуліну - це спеціально синтезовані поліпептиди, що мають біологічну активність інсуліну і володіють рядом заданих властивостей. Це найбільш перспективні в плані проведення інтенсифікований інсулінотерапії препарати інсуліну. Аналоги інсуліну хумалог (лизпро, фірми Ліллі), а також новорапід (аспарт, фірми Ново Нордіск) є високоефективними для регуляції постпрандіальної глікемії. При їх застосуванні також знижується ризик розвитку гіпоглікемії між прийомами їжі. Лантус (інсулін гларгин, фірми Авентіс) проводиться по рекомбінантної ДНК-технології, що використовує непатогенних лабораторний штам Escherichia coli (K12) в якості продукує організму і відрізняється від людського інсуліну тим, що амінокислота аспарагін з позиції А21 заміщена гліцином і додані 2 молекули аргініну в С -кінець В-ланцюга. Ці зміни дозволили отримати безпіковий, з постійною концентрацією профіль дії інсуліну протягом 24 год / добу.

Створено готові суміші людських інсулінів різної дії, такі як Мікстард (30/70), інсуман комб (25/75, 30/70) і ін., Що представляють собою стабільні суміші інсуліну короткої та подовженої дії в заданих пропорціях.

Для введення інсуліну використовуються одноразові інсулінові шприци (U-100 для введення інсуліну концентрацією 100 ОД / мл і U-40 для інсулінів, концентрацією 40 ОД / мл), шприц-ручки (Новопо, Хумапен, Оптіпен, Bd-пен, Плівапен) і інсулінові помпи. Всі діти і підлітки, які страждають на ЦД 1 типу, а також вагітні жінки, які страждають на діабет, хворі з ослабленим зором і ампутацією нижніх кінцівок внаслідок діабету повинні бути забезпечені шприц-ручками.

Досягнення цільових значень глікемії неможливо без проведення регулярного самоконтролю і корекції доз інсуліну. Хворим на ЦД 1 типу необхідно проводити самостійний контроль глікемії щодня, кілька разів на день, для чого можуть бути використані не тільки глюкометри, а й тест-смужки для візуального визначення цукру крові (Глюкохром Д, Бетачек, Суприма плюс).

Для зменшення частоти розвитку мікро- та макросудинних ускладнень ЦД важливим є досягнення і збереження нормальних показників ліпідного обміну і артеріального тиску [9].

Цільовим рівнем артеріального тиску при СД 1 типу за відсутності протеїнурії є АТ <135/85 мм рт. ст., а при наявності протеїнурії - більше 1 г / сут і при хронічній нирковій недостатності - АТ <125/75 мм рт. ст.

Розвиток і прогресування серцево-судинних захворювань багато в чому залежить від рівня ліпідів крові. Так, при рівні холестерину вище 6,0 моль / л, ЛПНЩ> 4,0 ммоль / л, ЛПВЩ <1,0 ммоль / і тригліцеридів вище 2,2 ммоль / л у хворих на ЦД 1 типу спостерігається високий ризик розвитку серцево-судинних ускладнень. Терапевтичними цілями лікування, визначальними низький ризик розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих на ЦД 1 типу, є: загальний холестерин <4,8 ммоль / л, ЛПНЩ <3,0 ммоль / л, ЛПВЩ> 1,2 ммоль / л, тригліцериди < 1,7 ммоль / л.

У найближчі десятиліття будуть продовжені дослідження зі створення нових фармацевтичних форм інсуліну і засобів їх введення, які дозволять максимально наблизити замісну терапію до фізіологічного характеру секреції інсуліну. Постійно ведуться дослідження з трансплантації острівцевих клітин. Однак реальною альтернативою алло або ксенотрансплантації культур або «свіжих» острівцевих клітин є розробка біотехнологічних методів: генної терапії, генерація β-клітин зі стовбурових клітин, диференціювання інсулінсекретірующіх клітин з клітин проток підшлункової залози або панкреатичних клітин [5]. Однак на сьогоднішній день інсулін все ж залишається головним засобом лікування цукрового діабету.

З питань літератури звертайтеся до редакції.

І. В. Кононенко, кандидат медичних наук
О. М. Смирнова, доктор медичних наук, професор
Ендокринологічний науковий центр РАМН, Москва

*