MEDISON.RU - Ультразвукова діагностика аутоімунного гепатиту у дітей - Дворяковскій Г.М.

УЗД сканер WS80

Ідеальний інструмент для пренатальних досліджень. Унікальне якість зображення і весь спектр діагностичних програм для експертної оцінки здоров'я жінки.

Вступ

В даний час у зв'язку з розвитком високоразрешающей ультразвукової діагностичної апаратури значно підвищується інтерес до можливостей ехографії в диференціальної діагностики дифузних хвороб печінки. У роботах ряду авторів [l, 2] представлені луна і доплерографіческіе критерії оцінки печінки при вірусних гепатитах і цирозах печінки. Однак в Росії в структурі хронічних гепатитів у дітей 2% припадає на частку аутоімунного гепатиту, що становить значну величину і привертає активну увагу гепатологів [3].

Аутоімунний гепатит - прогресуюче гепатоцеллюлярное запалення неясної етіології, яке характеризується наявністю перипортального гепатиту, гипергаммаглобулинемии, печеночноассоціірованних сироваткових аутоантитіл і позитивною відповіддю на імуносупресивну терапію [4]. Дівчата і жінки становлять 75% хворих [5]. Етіологія аутоімунного гепатиту невідома, а патогенез вивчений недостатньо. В якості можливих пускових чинників виникнення захворювання обговорюється роль вірусів Епштейна-Барр, гепатитів А і С, а також ліків. Не виключається можливість виникнення аутоімунного гепатиту внаслідок первинно обумовленого порушення імунної відповіді, коли поява "заборонених клонів" аутореактівних клітин відбувається без впливу тригерних факторів [6]. Обов'язковою для постановки діагнозу аутоімунного гепатиту є наявність аутоантитіл в сироватці крові: антинуклеарних (ANA), і / або Антігладкомишечние (SМА) антитіл при аутоімунному гепатиті I типу; аутоантитіл до микросомам печінки і нирок (anti-LKM I) при аутоімунному гепатиті II типу, гипергаммаглобулинемии, а також відсутність ознак вірусних та метаболічних хвороб печінки [7]. В результаті аутоімунного захворювання на гепатит не рідко формується цироз печінки у відносно короткі терміни після першої маніфестації процесу. У дітей цироз печінки зустрічається в 74% при аутоімунному гепатиті I типу і в 44% випадків при аутоімунному гепатиті II типу [5]. У дорослих ситуація про ратна: при аутоімунному гепатиті II типу частіше розвивається цироз печінки, ніж при аутоімунному гепатиті I типу (82% проти 43%, відповідно) [6].

З огляду на актуальність проблеми та відсутність у доступній літературі даних про можливості ультразвукової діагностики в розпізнаванні аутоімунного гепатиту, метою роботи стало визначення ехографічних змін печінки при аутоімунному гепатиті у дітей.

матеріали та методи

Спостерігалися 36 дітей (31 дівчинка та 5 хлопчиків) у віці від 7 до 15 років з діагнозом аутоімунний гепатит. Середня тривалість спостереження 31,4 ± 19,8 місяців. До моменту надходження тривалість захворювання була від 1 місяця до 8 років.

Всім дітям проводили лабораторне про проходження, що включає загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, визначення вмісту імуноглобулінів (Ig) класів А, М, G, маркерів вірусних гепатитів А, В, С (anti-HAV IgM, HbsAg, anti-HBc, anti -HBe, anti-HBs, anti-HCV) методом ІФА, ДНК вірусу гепатиту В і РНК вірусу гепатиту С методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Були виявлені порушення пігментного обміну, ознаки цитолізу і змін імунологічної активності. У 33 пацієнтів (91,7%) діагностовано аутоімунний гепатит I типу, що характеризується наявністю ANA і SMA, але відсутністю anti-LKM I в сироватці крові і у 3 (8,3%) дітей - аутоімунний гепатит II типу.

Пункційна біопсія печінки проведена у 27 з 36 хворих. Морфологічне дослідження тканини печінки свідчило про наявність хронічного гепатиту у 8 хворих; ознаки цирозу печінки були виявлені у 19 хворих. У 9 хворих у зв'язку з відмовою від проведення біопсії пункції печінки формування цирозу печінки було встановлено на підставі клініко-лабораторних даних. Таким чином, у 28 з 36 дітей з аутоімунним гепатитом був цироз печінки. Ендоскопічне дослідження при надходженні в клініку виявило варикозне розширення вен стравоходу 12 ступеня у 19 пацієнтів з цирозом печінки і ще у 6 хворих через 1-1,5 року з моменту початку спостереження.

Контрольну групу склали 25 здорових однолітків. В якості групи порівняння обстежено 56 дітей з вірусним гепатитом В і 42 дитини з вірусним гепатитом С у віці від 7 до 15 років. Всім проводили ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Використовувалися датчики частотою 3,5-5,0 МГц. Виконувалася загально прийнята методика ехографічною оцінки печінки і кровотоку в колірному і імпульсному режимах. Дослідження печінки включало вимір лівої частки (переднезадний, медіально-латеральний і верхненіжній розміри), правої частки (верхненіжній розмір).

Доплерографіческое дослідження судин портальної системи і черевного стовбура проводилося по ворітної вени - в області стовбура, по печінковим та селезінковими артеріях - в місці їх виходу з чревного стовбура, по селезінкової вени - в області воріт селезінки, по середньої печінкової вені - відступаючи 2-3 см від місця її впадіння в нижню порожнисту вену. Основними критеріями оцінки кровотоку були показники об'ємного кровотоку, індексу резистентності по артеріях і пульсового індексу по печінковій вені. Отримані результати оброблялися статистично за загальноприйнятими методиками варіаційної статистики. Достовірність відмінностей досліджуваних показників визначали за критерієм Стьюдента.

Результати досліджень

У всіх дітей з аутоімунним гепатитом на стадії хронічного гепатиту спостерігалося дифузне збільшення печінки. Чіткої залежності від активності процесу або давності захворювання не виявлено. Збільшення правої частки склало в середньому 20%, а лівої частки - 8% по верхненіжній і 20% по медіально-латеральному розмірами в порівнянні з нормальними віковими показниками. Контур печінки був рівний, але з вираженою дольчатость. Кути часткою відповідали нормальному контуру печінки. Відзначалася гіперехогенность паренхіми. Неоднорідність її була зумовлена ​​гіпер- і гіпоехогенними ділянками середовищ них розмірів (3-5 мм), гіперехогенной тяжистость по ходу гілок ворітної вени , Що створювало враження сітчастого печінкового малюнка (рис. 1 а). Візуалізувалися поодинокі печінкові вени з невеликою протяжністю від місця впадання в нижню подую вену, тонкі, горизонтально спрямовані, з рівним контуром (косий зріз печінки). Ослаблення ультразвуку не спостерігалося, і паренхіма печінки добре простежувалася до заднього контуру. Діаметр стовбура ворітної вени залишався в межах допустимих значень. Мала місце гіперехогенность стінок як стовбура, так і дрібних гілок ворітної вени. В однієї дитини визначався не велике розкриття пупкової вени (до 2 мм) без ознак кровотоку в ній.

Мал. 1. Ехограми печінки при аутоімунному гепатиті на різних стадіях.

а) При хронічному гепатиті.

б) При цирозі печінки.

в) При вірусному гепатиті С.

Змін розмірів селезінки, її паренхіми і стовбура селезінкової вени не спостерігалося. Ехографічних ознак портальної гіпертензії в цій групі хворих виявлено не було.

За даними доплерографії (таблиця 1) відзначалося збільшення об'ємного кровотоку по ворітної вени за рахунок підвищення його швидкості. Діаметр судини був в межах нор ми. Визначався двофазний кровотік по середньої печінкової вені на відміну від трьох фазного у здорових дітей. У 2-х пацієнтів мав місце лінійний характер доплеровской кривої. Спостерігалася тенденція до збільшення індексу резистентності кровотоку по печінкової артерії. Кровотік по судинах селезінки практично не відрізнявся від такого у дітей з контрольної групи.

Таблиця 1. Показники гемодинаміки портального кровотоку у дітей з аутоімунним гепатитом (М ± m).

Посудина Контрольна група
(N = 25) Аутоімунний гепатит Хронічний гепатит
(N = 8) Цироз печінки
(N = 28) Q IR Q IR Q IR Воротна вена 0,47 ± 0,02 0,59 ± 0,03 * 0,76 ± 0,05 * Печінкова артерія 0,73 ± 0,03 0,78 ± 0 , 04 0,81 ± 0,06 * Селезінковий вена 0,39 ± 0,02 0,41 ± 0,05 0,50 ± 0,02 * Селезінковий артерія 0,59 ± 0,02 0,70 ± 0,04 0,75 ± 0,04 *

Q - об'ємний кровотік в л / хв; IR - індекс резистентності.
* Достовірні відмінності в порівнянні з контрольною групою (р

При УЗД пацієнтів з цирозом печінки в результаті аутоімунного гепатиту було виявлено збільшення правої частки на 30-40%, лівої частки на 10-20% по верхненіжній і на 40% по медіально-латеральному розмірами в порівнянні з віковою нормою, і залишалося таким до появи ознак декомпенсації процесу. У поло провини дітей контур печінки був нерівний або явно горбистий; кути закруглені. Зазначалося підвищення ехогенності паренхіми. Ехоструктури печінки була неоднорідною за рахунок вузлів різних розмірів і кількості, з чітким контуром, однорідних за структурою, частіше ізоехогенние, рідше - помірно гіпоехогенних без чіткої локалізації. Так само спостерігалися так звані "радіальні ущелини", які візуалізувалися як гіпоехогенние тяжі по всій паренхімі печінки, вертикально спрямовані з нерівним контуром (рис. 1б). У 18% хворих відзначалося ослаблення ультразвуку на 1 / 4-1 / 3 по передньозадній розмір. Судинний малюнок був збіднений. Візуалізувалися поодинокі печінкові вени, вертикально спрямовані, з звивистих контуром. На перший план виступали ультразвукові ознаки портальної гіпертензії. Стовбур ворітної вени було розширено до 10-14 мм. Відзначалися гіперехогенние тяжі по ходу стовбура ворітної вени і її розширених гілок, а також по ходу межсегментарних перегородок. Були множинні додаткового тільні гілки ворітної вени, реканализация пупкової вени з кровотоком по ній. Селезінка була значно збільшена: у 13 дітей на 15%, у 10 дітей на 20-25% і 5 дітей на 30-40% в порівнянні з віковою нормою. Паренхіма її була неоднорідною, гіперехогенной з безліччю внутріорганних гілок і анастомозів між селезінкової артерією і веною в області воріт. Стовбур селезінкової вени був розширений до 8-14 мм і звивистість.

При доплерографіческом дослідженні відзначалося зниження швидкості кровотоку по ворітної і селезінкової вен. Однак за рахунок значного розширення діаметру цих судин об'ємний кровотік був збільшений. Індекс резистентності по печінкової і селезінкової артерій підвищувався (див. Табл.). У всіх хворих з цирозом печінки визначався лінійний характер кровотоку по середній печінкової вені.

У хворих з аутоімунним гепатитом з однаковою частотою як при хронічному гепатиті, так і при цирозі печінки виявлялися різні деформації жовчного міхура (Перегини в області дна або тіла) і збільшення його розмірів. Ущільнення або невелике потовщення стінок міхура (до 2 мм) було характерно для пацієнтів з хронічним гепатитом, тоді як при цирозі печінки частіше мало місце більш значне їх потовщення до (2-4 мм). У 9 дітей визначався варикоз судин стінок жовчного міхура (одна з ознак портальної гіпертензії), що поєднувалося з варикозним розширенням вен стравоходу і васкулопатії слизової шлунка за даними ендоскопічного дослідження.

Зміни підшлункової залози частіше носили характер реактивних змін, що проявлялося або дифузним збільшенням всієї залози, або збільшенням будь-якого її відділу (головки або хвоста), без змін паренхіми. При цьому відзначалися множинні лінійні паралельні гіперехогенние сигнали, частіше в області хвоста або головки залози, що розцінювалося як ущільнення стінок судин. Вірсунгов протока візуалізувався в основному в області тіла залози і був в межах нормальних вікових значень (1-2 мм). У 8 дітей (28%) з цирозом печінки дифузне збільшення підшлункової залози поєднувалося зі зниженням ехогенності її паренхіми, тобто мали місце ультразвукові ознаки панкреатиту.

При надходженні в клініку всім дітям призначали імуносупресивну терапію (преднізолон і азатіоприн). Повторні УЗД показали, що в основному на тлі терапії відзначалося невелике зменшення розмірів як печінки, так і селезінки, а також діаметрів стовбурів ворітної і селезінкової вен. Структура і ехогенність паренхіми печінки не змінювалися. Спостерігалася тенденція до зниження об'ємного кровотоку по ворітної вени і зменшення індексу резистентності по печінкової артерії.

У 9 дітей з цирозом печінки в результаті аутоімунного гепатиту виявлялися ознаки декомпенсації процесу (виражена портальна гіпертензія, загроза кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, печінкова енцефалопатія), що зумовило необхідність постановки питання про проведення у них операції ортотопічної трансплантації печінки.

Обговорення

З УЗД часто починається обстеження дитини при підозрі на захворювання печінки, тому постає питання про первинну диференціальної діагностики хвороб печінки. Гіперехогенность і неоднорідність її паренхіми при відсутності ознак портальної гіпертензії вибудовують диференційний ряд, на першому місці в якому стоять вірусні і потім метаболічні хвороби печінки.

Ехографіческая картина паренхіми печінки у хворих з аутоімунним гепатитом на стадії хронічного гепатиту характеризувалася неоднорідністю за рахунок гіпер- і гіпоехогенних ділянок середніх розмірів, гіперехогенной тяжистость по ходу гілок ворітної вени і зубожінням судинного малюнка. Така картина відрізнялася від мелкодіффузной неоднорідною паренхіми печінки, що спостерігається при гепатитах В і С в групі порівняння. Відмінності виявлялися також в характеристиці судинного русла: велика кількість печінкових вен з рівним контуром, горизонтально спрямованих, що простежуються по всьому зрізу паренхіми печінки. Не було яскраво вираженої гіперехогенной тяжистость по ходу гілок ворітної вени (рис. 1в), Іноді відзначалися паралельні лінійні середньої ехогенності сигнали по ходу дрібних гілок ворітної вени, але, як правило, це поєднувалося із збільшенням жовчного міхура, його деформаціями і зниженням скорочувальної функції. Сукупність цих ознак розцінювалася як дискінезія жовчовивідних шляхів з явищами холестазу.

В області воріт печінки у 80% пацієнтів з вірусним гепатитом В і С візуалізувалися один або два лімфовузли овальної форми з чітким, рівним контуром, гіпоехогенние і однорідні за структурою. Раз заходів їх був в межах 8 х 5 - 10 х 5 мм. Даний ознака жодного разу не було зафіксовано при аутоімунному гепатиті.

Будь-яких достовірних відмінностей у показниках гемодинаміки портального кровотоку у пацієнтів з вірусним гепатитом і аутоімунним гепатитом виявлено не було. Відзначалася лише тенденція до збільшення індексу резистентності по печінкової артерії у дітей з аутоімунним гепатитом.

Таким чином, при комплексному УЗД печінки у дітей з аутоімунним гепатитом виявляються характерні діагностичні ознаки, які мо жуть бути використані в диференціальної діагностики з іншими дифузними захворюваннями печінки.

література

1. Аббас Н.М. Стан центральної і периферичної гемодинаміки у дітей з хронічними захворюваннями печінки: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1996. 160 с.
2. Митьков В.В. Кількісна ультразвукова оцінка чревной гемодинаміки при непухлинних захворюваннях гепатобіліпанкреатіческой зони: Дис. ... д-ра мед. наук. M., 2001. 278 c.
3. Terminology of Chronic Hepatitis. International Working Party Report // Am. J. Gastroenterol. 1995. Vol. 90, N 2. Р. 181-189.
4. Нісевіч Н.І., Учайкин В.Ф. Еволюція інфекційних хвороб дітей в XX столітті і проблеми ХХI / Медичний форум. 1999. N 1 (13). C. 17-20.
5. Autoimmune hepatitis in childhood: 20-Year Experience / GVGregorio, B. Portmann, F. Reid et al. // Hepatology. 1997. Vol. 25. P. 541 547.
6. Czaja AJ Autoimmune hepatitis. Evolving concepts and treatment strategies // Dig. Dis. Sci. 1995. Vol. 40. Р.435-456.
7. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis // Hepatol. 1999. Vol. 31. P. 929-938.

УЗД сканер WS80

Ідеальний інструмент для пренатальних досліджень. Унікальне якість зображення і весь спектр діагностичних програм для експертної оцінки здоров'я жінки.