Кращі друзі синьогнійної палички

1. Штампи множать штами Деякі скептики похмуро називають початок XXI ст. порогом «постантібіотіковой...
2. сезони флори
3. Мел і чудеса ціноутворення
4. прищі поплутали

Штампи множать штами

Деякі скептики похмуро називають початок XXI ст. порогом «постантібіотіковой ери». Неправильно і безсистемно підгодовуючи наші патогенні мікроорганізми ефективнішим колись ліками, людство виявилося в положенні, коли саме позбавило себе зброї. У наближенні мікробіологічного апокаліпсису чимале участь взяли і українці.

Бактерії до ліків готувалися з архею

Одне з головних помилок, яке існує навколо стійкості бактерій до антибіотиків: дане явище носить антропогенний характер - мовляв, до появи пеніциліну всі хвороботворні мікроорганізми були беззахисні і тендітні, ми ж самі виростили мутантів, яких не бере нічого. Однак бактерії мали справу з антибіотиками сотні мільйонів років - для грибів це було головною зброєю проти смертельних конкурентів протягом усього періоду спільної еволюції. Відповідно довга історія протистояння дозволила бактеріям створити ефективний механізм адаптації і захисту, які і були негайно включені вже проти синтезованих людиною препаратів.

Тому перші штами стійких до ліків мікроорганізмів були виявлені ще в 60-ті роки - майже відразу після введення антибіотиків в широку лікарську практику. До рубежу століть проблема стала глобальною. У 2001 р Всесвітньої організації охорони здоров'я довелося прийняти Глобальну стратегію зі стримування резистентності до протимікробних препаратів.

Тут цікаво відзначити, що ключові механізми захисту бактерій від антибіотиків просто фантастично вигадливі. Наприклад, одна з причин успіху в такому починанні - можливість обмінюватися генетичною інформацією з побратимами, вже володіють корисним геном!

Цей дивовижний процес називається латеральним генним переходом або горизонтальним переносом генів. Ще більше вражає, що бактерії вміють, схоже, отримувати генетичну інформацію навіть від своїх ворогів - мікроорганізмів, які продукують антибіотики.

Горизонтальний перенос генів надзвичайно прискорює еволюційний процес і адаптацію мікроорганізмів до нових несприятливих умов (у порівнянні з «традиційним» накопиченням мутацій), що і робить гонку виробників антибіотиків з новими штамами настільки напруженою. Тим більше що палки в колеса прогресу постійно вставляють некваліфіковані лікарі, дурні пацієнти, а часом - і деякі жадібні фармакологи, що продовжують випускати давно неефективні, але розрекламовані препарати.

За даними американського Центру з контролю і профілактиці захворюваності, зловживання людини антибіотиками (наприклад, їх прийом для лікування вірусних інфекцій), крім безпосередньої шкоди для здоров'я, обходиться американським платникам податків в додаткові $ 20 млрд. Асигнувань в сферу охорони здоров'я. Ці кошти йдуть на лікування резистентних до антибіотиків інфекцій, які можна було б легко запобігти, якби не повальне зловживання цими специфічними препаратами.

У нас ситуація ускладнюється тим, що, як показують опитування, до 66% наших співвітчизників мають антибіотик в домашній аптечці - і ця цифра змусить посивіти будь-якій європейській медика. 57% опитаних пацієнтів займалися самолікуванням антибіотиками, причому деякі (до 6%) - просто так, «для профілактики»!

Втім, лікарі низової ланки, які звикли потурати поняттям населення про «правильному лікуванні», також нерідко йдуть на поводу у шарлатанських уявлень публіки. Як зазначає Сергій Симонов, доцент кафедри фтизіатрії і пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Шупика, в роботі «Раціональне використання антибіотиків» ( «Український медичний часопис») з приводу лікування банального бронхіту: «... повсюдне призначення антибіотиків триває, незважаючи на дані про те, що 80-90% випадків цього захворювання має вірусну етіологію ».

Про те, як ми самі вирощуємо монстрів, «2000» розповів Леонід ХАРЧЕНКО, заслужений лікар України, кандидат медичних наук, директор Українського медичного центру інтенсивної терапії сепсису.

сезони флори

- Леонід Аполлонович, на якому етапі сьогодні знаходиться гонка розробників антибіотиків з мікроорганізмами, що виробляють стійкість до препаратів? Чи вірно твердження оптимістів, що резистентність - досить природний процес, і демонізувати її не слід: людина-де завжди встигне випередити бактерії?

- Дійсно, як тільки людина почала застосовувати антибіотики, з'явилася резистентність до них мікроорганізмів. І довелося відповідно розробляти нові антибіотики. Такий розвиток йшло хвилями.

Всього існує чотири основні типи мікроорганізмів, з якими доводиться мати справу при антибактеріальної терапії, - грампозитивні, грамнегативні, анаеробні, метицилін. Залежно від того, які бактеріальні загрози в той чи інший момент представлялися людству домінуючими і найбільш небезпечними (у тому числі виробили резистентність до існували антибіотиків), на розробку препаратів проти цієї групи і були націлені мікробіологи.

Останнім часом, наприклад, у нас була націленість медичної спільноти на боротьбу з метіціллінрезістентних флорою (золотистий стафілокок, зокрема). Наробили стільки антибіотиків! А в цей час піднімала голову грамотрицательная флора, на яку ніхто не звертав особливої ​​уваги. На світових конгресах вже б'ють на сполох - боротися-то нічим!

- У чому причина такого циклічного розвитку - в нездатності наукового співтовариства передбачити процес розвитку резистентності, або у специфічній сліпоти фармакологічної галузі, яку цікавлять лише масові продажі, а не попередження ризиків?

- Скоріше це особливість орієнтації на бізнес, адже розробка нових антибіотиків - вкрай дорогий захід. В результаті сьогодні у нас немає навіть на підході, навіть в розробці нових антибіотиків! А раніше їх виходило в рік по кілька найменувань.

- Журнал Nature недавно опублікував повідомлення, що вчені, спробувавши вирощувати відповідні культури в грунті, прийшли до створення нового класу антибіотиків, і першим з них може стати теїксобактин.

- Все ж це публікація не в науково-медичному виданні, а в науково-популярному. Це говорить про те, що до реальних клінічних випробувань пройде ще дуже багато часу.

- Наскільки проблема обумовлена регіональними особливостями, відмінностями?

- Деякі розробники проводять такі дослідження. Наприклад, кілька років тому виявилося, що резистентність синьогнійної палички до антибіотика Ластінемом в Південній Америці була чомусь 45%, тоді як в Північній - набагато менше. Так і ситуація в Україні досить пристойно відрізняється від європейської.

Чим це обумовлено? Думаю, в першу чергу нашими загальними фінансовими проблемами - у нас значно гірше оснащення, гірше здійснюється інфекційний контроль.

- Чи означає це, що через різницю в резистентності регіональних мікроорганізмів можлива ситуація, коли умовно «американський» антибіотик не працюватиме у нас?

- Як правило, хороші сучасні брендові антибіотики будуть працювати скрізь.

Мел і чудеса ціноутворення

- Якщо подивитися на структуру продажів антибіотиків в Україні, то можна побачити вражаючі речі. У нас серед лідерів продажів знаходяться препарати, які, як відзначають медики, «використовуються в украй вузької клінічній практиці», - іншими словами, сильно застаріли, і грамотні лікарі хворим їх не призначають: це левоміцетин (хлорамфенікол), стрептоцид (сульфаніламід), котримоксазол , ампіцилін ... Схоже, високий рівень продажів цих ліків забезпечують всього два фактора - безрецептурні антибіотиків і безграмотність населення, яке продовжує безсистемно їх використовувати. Наскільки таке неконтрольоване споживання впливає на розвиток резистентної флори?

- Звичайно, це значно впливає. Але тут потрібно враховувати економічний фактор. Подивіться на наші лікарні. Багато ліжка в них пустують. А пустують вони не тому, що населення стало менше хворіти, - просто в лікувальному закладі не завжди достатньо медикаментів для адекватного лікування.

Низька платоспроможність не дозволяє населенню купувати нормальні, ефективні, сучасні антибіотики - навіть якщо такі і призначають. З цієї ж причини люди йдуть не до лікарів - вони йдуть лікуватися в кращому випадку в аптеку, керуються порадами знайомих, а не медиків.

Звичайно, величезну роль грає безрецептурних - потрібно обмежити продаж багатьох препаратів, як це робиться в усьому світі.

Але є і ще один аспект - призначуваності антибіотиків дуже велика. Чим у нас лікують високу температуру? Як правило, антибіотиком. Зауважте - лікують не хворобу, а високу температуру!

- Тобто навіть рівень компетентності лікарів низової ланки часом недостатній для роботи з такими препаратами? Антибіотики виписують без доведеною бактеріальної природи захворювання? Доводилося чути, що часом людині прописують і антибіотики, і жарознижуючі - що не дозволяє контролювати ефективність антибактеріальних препаратів.

- Так, багато елементарні правила не виконуються.

Існує так зване дерево лихоманки. Тільки одна гілка цього дерева - бактеріального походження, яка лікується антибіотиками. Але високу температуру можуть викликати і лихоманки НЕ бактеріального походження: гематологічні захворювання, ревматологічні і т. Д., При лікуванні яких застосовують протизапальні та гормональні препарати. До нас в центр надходить близько 30% таких хворих - їх лікували, на жаль, антибіотиками!

І дійсно, найбільше зло - коли хворому терапевт призначає і антибіотики, і жарознижуючі (особливо гормони). Тоді зрозуміти перебіг хвороби і ефективність лікування вкрай складно.

Ще один найважливіший момент. У всьому світі корекція антибактеріальної терапії проводиться протягом 72 годин - якщо антибіотик неефективний, його оперативно змінюють. А у нас один і той же антибіотик можуть застосовувати 10 днів, не звертаючи уваги на реакцію організму. Це наш важкий бич!

- Це пов'язано з нестачею наших протоколів? МОЗ стверджує, що вони на рівні світових стандартів.

- Наші протоколи пишуть, на превеликий жаль, не зовсім компетентні люди. У всіх світових протоколах фраза про те, що «корекція антибактеріальної терапії проводиться через 48-72 години», присутній.

Або візьміть епідемії грипу минулих років. Зробили аналіз важких і летальних випадків, запропонували перейняти світову практику - при вірусному ураженні легенів призначати гормони. Але до сих пір таких протоколів у нас немає.

І друге: лікування - це не тупе слідування протоколу, як багато чиновників сьогодні собі уявляють. Мистецтво лікування полягає в умінні інтерпретувати ті чи інші дані на підставі свого досвіду, знань, інтуїції і таланту.

- Яку роль у даній проблемі відіграє недолік в Україні лабораторних потужностей, неможливість часом забезпечити, наприклад, оперативний бакпосеви?

- Величезну роль! Все, на жаль, знову впирається в фінансування.

Але потрібно розуміти, що не завжди результати посіву допоможуть.

Наприклад: беремо мазок у хворого на ангіну. Отримали через 4-5 днів дані посіву, призначили правильний антибіотик. А температура не падає. Мікроб є, але не він є основною причиною хвороби.

Або другий приклад - перевірка крові. Лише для 50% хворих бактериемией (це наявність бактерій в крові - в нормі ж вона стерильна) посів дає достовірний результат.

І ще один аспект проблеми. Сьогодні бакисследования часом проводяться некомпетентними людьми - я це бачу по тих результатів з лабораторій, які приходять по нашим хворим. Наприклад, часто в лабораторіях можуть перевірити чутливість грампозитивної флори до антибіотиків, які діють лише на грамнегативну! Навіщо це робити, це ж дорого коштує і зовсім не має сенсу? Або визначають чутливість до таких препаратів, які в медичній практиці не застосовуються!

- Ви згадували, що призначуваності антибіотиків в країні дуже велика і часом надмірна. Але якщо подивитися статистику, то виявиться, що на душу населення ми споживаємо антибіотиків менше, ніж деякі розвинуті країни, і це навіть з урахуванням наших безконтрольних горезвісних «стрептоцид». Або мало антибіотиків - це добра ознака?

- Якщо смертність в розвинених країнах менше, напевно, вони йдуть правильним шляхом?

Думаю, антибактеріальних препаратів у нас споживається менше тому, що люди часом просто не можуть, як я вже згадував, купити нормальні якісні антибіотики. У лікарнях ж їх наявність обмежено.

- Тут ми підходимо до проблеми недорогих генериків. Це чи не філософське питання - чи працюють клони препаратів так само ефективно, як і прототипи. Ви як практикуючий медик як відповідаєте на нього?

- Наш ринок заполонила маса генериків, які є неефективними і контроль над їх якістю не зовсім достатній.

- Але ж у нас досить високий адміністративний бар'єр для виведення на ринок нових препаратів.

- Перевіряється - умовно - лише перша партія препарату. З полиці аптеки ніхто на перевірку антибіотик не бере.

- А як у світі вирішують цю проблему? Адже проводити регулярні клінічні дослідження генериків - ніяких коштів не вистачить.

- У США, наприклад, існує так звана «помаранчева книга» - загальна база даних, куди вносяться відгуки клініцистів про генериках, зауваження про ускладнення, ефективності і т. Д.

Я пропонував ввести таку практику і в нашій країні. А мені кажуть: «посмітиш написати негативний відгук - фірма-виробник тебе затягати по судах». Але нам критично необхідно разом з фармакологами створити щось на зразок такої «помаранчевої книги».

Адже так звані мелозамещенние генерики стають великою проблемою.

- Що означає «мелозамещенние»? Що там заміщає крейда?

- Одного разу в колі фармацевтів я задав питання: «Антибіотик ципрофлоксацин від фірми« Байєр »(яка і розробила препарат) під торговою назвою« Ципробай »коштує, скажімо, 270 грн. за 10 таблеток по 500 мг. Такий же препарат, але якоїсь української фірми, коштує 27 грн. Різниця не в два рази, не в три - на порядок! Як це взагалі можливо, як вдається досягти такої фантастичної економії »?

Знаєте, що мені відповіли? «Ви, мабуть, погано вивчали фармакологію в інституті. Ви що, не знаєте, з чого таблетка складається? Пігулка складається з діючої речовини та наповнювачів ». Це, зауважте, не я сказав, а фармакологи.

- Як в такій ситуації бути споживачеві? Адже нерідко в кабінет до лікаря перед пацієнтом заходить представник фармацевтичної фірми - і від цієї бесіди сильно залежить те, назва якого ліки з'явиться в виписаному рецепті.

- Я про це багато разів говорив на конференціях і буду говорити - лікар зобов'язаний написати в листі призначення, рецепті, виписці хімічна назва препарату, а не торговельну марку. Це попередить корупцію. А пацієнт вже сам буде вирішувати (якщо побажає, порадившись з лікарем або фармацевтом), товар якого виробника варто купувати.

прищі поплутали

- Коли обговорюють проблему появи резистентної до антибіотиків флори, зазвичай не беруть до уваги проникнення цих препаратів в сфери, далекі від чистої медицини, скажімо, в сільське господарство. Це важливий чинник ризику? Сьогодні, наприклад, кінцеву продукцію тваринництва начебто повинні перевіряти на вміст антибіотиків (хоча в США, за даними некомерційної Робочої групи з навколишнього середовища EWG, переважна частина реалізованого в супермаркетах яловичого і індичого фаршу спочатку заражена стійкими до антибіотиків бактеріями). Але при цьому саме виникнення нових штамів резистентної флори у тварин в сільському господарстві не береться до уваги - антибіотики застосовують навіть не для лікування, а в профілактичних цілях.

- Схоже, це так. При цьому, до речі, подорожчання відповідних препаратів і комбікорми може сприяти поліпшенню якості вітчизняного м'яса - принаймні у дрібних власників.

- Антибіотики активно переходять і в косметику. При цьому люди навіть не підозрюють, що користуються потенційно небезпечними речовинами. Чи не вважаєте, що всі кошти, в складі яких є відповідні препарати, потрібно особливим чином яскраво маркувати?

- Звичайно, такі продукти повинні мати відповідне маркування. Антибіотик - однозначно продукт підвищеної уваги. І про це споживача потрібно попереджати, як попереджають його про шкідливість куріння чи про наявність токсичних речовин в засобах побутової хімії.

- Наскільки може стати альтернативою антибіотиків новий напрямок боротьби з патогенною флорою - бактеріофаги (віруси, вибірково вражають бактеріальні клітини)?

- На сьогоднішній день в шірокій медічній практике бактеріофагі НЕ застосовуються. Було кілька випадків, коли я зустрічався з застосуванням бактеріофагів, і не можу сказати, що воно було ефективним.

Вважаю, що своєчасне призначення адекватних антибіотиків, своєчасна корекція антибактеріальної терапії принесе більше користі, ніж неправильне і неякісне застосування бактеріофагів, дія яких поки ще недостатньо вивчено.

Не хочеш заразитися - не потрапляти в лікарню!

- Ми говорили про безліч факторів, які впливають на появу резистентної флори в людській популяції. Але наскільки ці фактори істотні для окремо взятої людини? Чи можна неправильною поведінкою виростити виключно на собі якийсь моторошно стійкий і небезпечний штам?

- Найстрашніший джерело резистентної флори - лікувальні установи.

Наведу такий приклад. Був у мене пацієнт з торакальним свищом внаслідок туберкульозу - гній тек безперервно. І висіялася в цій рані синьогнійна паличка - практично ні до чого не чутлива. Застосовували найефективніші антибіотики - без істотного ефекту.

В результаті я порекомендував пацієнтові робити перев'язки не в лікарні, а вдома. І через тиждень флора стала чутливою до певних антибіотиків, т. Е. Обсіменіння «супербактеріями» під час перев'язок в лікарні припинилося.

- Чи є ця проблема наслідком низьких гігієнічних і санітарних норм вітчизняної медицини?

- Так, це недисциплінованість персоналу, відсутність ефективних антисептиків, одноразових аксесуарів і т. Д.

Кілька років тому в Данії я відвідав госпіталь в Копенгагені. Нас провели в верхньому одязі в реанімацію. Ми відразу: де переодягатися? Нам кажуть: переодягатися не треба, халатів не треба. Запросили нас в такому вигляді в палату до пацієнта з пересадженою печінкою - і біля нього сиділа родичка! Т. е. Інфекція, яка живе в стаціонарі, багато страшніше тієї, яку ми можемо принести ззовні.

Нашим адміністраторам це довести, на жаль, неможливо.

Резистентна флора переноситься, як правило, руками персоналу. Я у себе в центрі хотів навіть повісити в палатах нагадування: «Пацієнт! Не допускай до себе медсестру, поки вона не помила руки на твоїх очах ».

Шановні читачі, PDF-версію статті можна скачати тут ...