МІСЦЕ ЧРЕЗБРОНХІАЛЬНОЙ біопсії легені У ВЕРИФІКАЦІЇ ДИАГНОЗА У ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ З негативних результатів бактеріологічного та гістологічне дослідження (МКБ-10, А16.0) В ЕПОХУ лікарсько СТАЛОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Самородов Н.А. 1 Сабанчіева Ж.Х. 1 Альмова І.Х. 1 Шомахова А.М. 1

1 ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарський державний університет ім. Х.М. Бербекова »

При проведенні чрезбронхіальной щипцевій біопсії легенів (ЧББЛ) 246 вперше виявлених хворих на туберкульоз легень з негативними результатами бактеріологічного та гістологічного дослідження (МКБ-10, А16.0), які отримують протитуберкульозну хіміотерапію по III лікувального режиму, в 100% випадків отримано матеріал, придатний для проведення молекулярно-генетичного, мікроскопічного, культурального та морфологічного дослідження. Дані, отримані під час гістологічного і бактеріологічному аналізі матеріалу біопсії, дозволили верифікувати діагноз туберкульозу легенів у 103 (41,9%) пацієнтів, у 102 (99,0%) з яких дозволили визначити спектр лікарської стійкості туберкульозних мікобактерій (МБТ) до протитуберкульозних препаратів ( ПТП). Встановлено, що на момент лікування ПТП 1-го ряду у 35 (14,2%) хворих була лікарсько стійка форма туберкульозу. При цьому монорезістентность МБТ зафіксована у 9 хворих, полірезистентність МБТ - у 6 хворих, у 17 пацієнтів виявлено множинна лікарська стійкість мікобактерій (МЛУ МБТ), у 3 хворих - широка лікарська стійкість мікобактерій (ШЛУ МБТ). Отримані дані підтверджують необхідність і можливість використання ЧББЛ в алгоритмі обстеження даної категорії хворих з метою верифікації діагнозу та отримання відомостей про лікарської стійкість МБТ.

лікарська стійкість

чрезбронхіальная біопсія легені

вперше виявлені хворі на туберкульоз

1. Черноусова Л.Н., Андріївська С.Н., Смирнова Т.Г. Лікарсько-стійкий туберкульоз: перспективи прискореної діагностики // Бактеріологія. - 2017. - Т. 2. - № 1. - С. 25-34.

2. Севастьянова Е.В., Пузанов В.А., Смирнова Т.Г. і ін. Оцінка комплексу мікробіологічних та молекулярно-генетичних методів дослідження для діагностики туберкульозу // Туберкульоз і хвороби легенів. - 2015. - № 1. - С. 35-40.

3. Галузеві та економічні показники роботи протитуберкульозної служби в Росії в 2009 2014 рр .: статист. матеріали. - М., 2015. - 60 с.

4. Ohmori M., Wada M., Mitarai S. et al. Tuberculosis control in health care facilities for the elderly, from the viewpoint of risk management // Kekkaku. - 2006. - V. 81, № 2. - P. 71-77.

5. Севастьянова Е.В., Пузанов В.А., Черноусова Л.Н. До питання про вдосконалення моніторингу мікробіологічної діагностики туберкульозу // Туберкульоз і хвороби легенів (Tuberculosis and lung diseases). - 2016. - Т. 94. - № 8. - С. 72-73.

6. Яблонський П.К., Васильєва І.А., Ергешов А.Е. Клінічні рекомендації з діагностики та лікування туберкульозу органів дихання у дорослих. - М., 2013. - 51 с.

7. Tukey MH Population-Based estimates of transbronchial lung biopsy utilization and complications / MH Tukey, RS Wiener // Respir. Med. - 2012. - Vol. 106 (11). - P. 1559-1565.

Однією з причин недостатньої ефективності протитуберкульозної хіміотерапії є туберкульоз із множинною лікарською стійкістю мікобактерій [1]. У 2016 році зберігається зростання поширеності МЛУ МБТ серед контингентів, які перебувають на обліку на закінчення року: 20,5 на 100 000 населення в 2009 році, 25,5 на 100 000 населення в 2015 році і 25,8 на 100 000 населення в 2016 році [Форма ФСП № 8].

У більшості протитуберкульозних закладів найбільш часто використовуваних діагностичним матеріалом для бактеріологічного дослідження при туберкульозі легенів є мокрота і змиви з бронхів хворого, але результати використовуваних традиційних методів виявлення МБТ в цьому діагностичному матеріалі в даний час вже не задовольняють клініцистів [2].

Бактериоскопическое підтвердження діагнозу в Російській Федерації зазначено у 17,5% вперше виявлених пацієнтів з туберкульозом легень в 2015 році, у 16,8% в 2016 році [Форма ФСП № 8]. У більшості випадків, серед вперше зареєстрованих пацієнтів з туберкульозом легень, бактеріовиділення рідко фіксується і культуральним методом: 2005 рік - в 15,2%; 2015 рік - в 29,2%; 2016 рік - в 34,1% випадків [3]. Тобто лікування туберкульозу починається, в більшості випадків, без знань про наявність чи відсутність лікарської стійкості МБТ до протитуберкульозних препаратів.

З огляду на високу зустрічальність лікарсько стійкого туберкульозу в даний час, адекватний режим лікування у вперше виявлених хворих може бути підібраний тільки після отримання результатів тесту на чутливість МБТ як мінімум до рифампіцину - як маркера МЛУ [4; 5]. При туберкульозі тканину ураженої ділянки легені може бути безпосередньо матеріалом для лабораторних досліджень [6]. Одним з найбільш безпечних для пацієнта і доступних для медичного персоналу способів біопсії легені, на думку ряду авторів, прийнято вважати чрезбронхіальний [7]. Подальше лабораторне дослідження біоптату легені може включати в себе: мікроскопію мазка, посів на щільні і рідкі поживні середовища, дослідження методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), морфологічне вивчення і визначення лікарської стійкості МБТ до ПТП. Все вищевикладене стало підставою для планування цього дослідження.

Мета дослідження. Оцінити можливість визначення спектру лікарської стійкості МБТ у хворих на туберкульоз (МКБ-10, А16.0) шляхом бактеріологічного аналізу зразка тканини, отриманого при ЧББЛ.

Матеріали та методи. Відповідно до мети дослідження виконана ЧББЛ 246 хворим з вперше виявленим туберкульозом легень, які поставлені на диспансерний облік в ГБУЗ «Республіканський клінічний протитуберкульозний диспансер» МОЗ Кабардино-Балкарської Республіки в 2016 році. До цієї категорії увійшли хворі, які отримують протитуберкульозне лікування стаціонарно і амбулаторно в умовах протитуберкульозного диспансеру, а також хворі, які отримують лікування в туберкульозному відділенні психоневрологічного диспансеру.

Обов'язковими умовами включення хворих у дослідження були: дворазове негативне бактеріоскопічне дослідження мокротиння на кислотостійкі мікобактерії (КУМ), негативні результати культурального (посів на BACTEC) і молекулярно-генетичного (ПЛР) дослідження мокротиння на МБТ, встановлений діагноз вперше виявленого туберкульозу легень та контрольоване лікування пацієнта .

До проведення ЧББЛ більшості обстежуваних (74%) була виконана бронхоскопія і взяття змивів з трахеобронхіального дерева для проведення бактеріологічного дослідження. У всіх пацієнтів були отримані негативні результати молекулярно-генетичного, мікроскопічного і культурального дослідження змивів з бронхів на МБТ.

Абсолютними протипоказаннями до виконання ЧББЛ вважали: єдине функціонуюче легке, виражені порушення згортання крові і легенево-серцеву недостатність III ступеня.

Всім хворим було проведено комплексне променеве обстеження органів грудної клітини, яке включало аналогову рентгенографію і багатозрізової комп'ютерну томографію. Класична рентгенографія виконувалася за стандартною методикою в двох проекціях (прямій та боковій) на рентгенівському діагностичному комплексі «Діакомп» ( «Севкаврентгент-Д», Росія). Комп'ютерна томографія органів грудної клітини була проведена всіх обстежених хворих на спіральному комп'ютерному томографі Optima CT520 ( «Джі Ханвей Медікал Системз Ко., ЛТД», Китай) з товщиною зрізу 1 мм. Дослідження проводилося в положенні хворого на спині, починалося з рівня яремної ямки і досягало плевральних синусів.

На підставі вивчення рентгенограм і томограм грудної клітини, даних, отриманих при постпроцессінговой обробці комп'ютерних томограм, визначали субсегментарного розташування затінення в легкому та сегменти, найбільш уражені при дисемінованому і двосторонньому ураженні легенів. Детально вивчали дані віртуальної бронхоскопії, при цьому визначали анатомічна будова бронхів «зони інтересу» і розташування дренирующего цю зону бронха.

ЧББЛ здійснювалася з використанням бронхоскопів Olympus-BF тип 1T180 і тип 1Т60 (Olympus, Японія) з зовнішнім діаметром як дистального кінця, так і вводиться частини тубуса 5,9 мм і інструментальним каналом 3,0 мм, стандартних одноразових біопсійної щипців типу «Алігатор» з механізмом SwingJaw (Olympus, Японія).

Всі процедури виконані під місцевою інстілляціонной і аерозоль-анестезією. Отриманий біопсійний матеріал направляли на гістологічне та бактеріологічне дослідження у всіх випадках, незалежно від кількості отриманого матеріалу. Під час одного дослідження проводилося взяття від 1 до 8 шматочків тканини, в залежності від переносимості хворим процедури і наявності ускладнень.

Для виявлення збудника в біопсійного матеріалі були застосовані мікробіологічні методи дослідження, такі як люмінесцентна мікроскопія, посів на рідку живильне середовище Мідлбрук 7Н9 для культивування з подальшою радіометричної (BACTEC MGIT-460) оцінкою зростання культури, ПЛР для виявлення ДНК МБТ.

Визначення резистентності МБТ до ПТП проводили двома способами: на системі GeneXpert MTB / RIF (Cepheid, США), що представляє собою молекулярний тест на наявність ДНК мікобактерій туберкульозу та стійкості до рифампіцину, а також методом абсолютних концентрацій, після виділення культури МБТ на рідкому поживному середовищі в автоматизованої паспортної системи BACTEC MGIT 460 (Becton Dickinson, США), що дозволяло отримати відомості про наявність лікарської стійкості до ПТП 1-го і 2-го ряду.

Результати та обговорення. Обстеженню піддалися переважно хворі з діагнозом інфільтративний туберкульоз легенів - 107 осіб (43,5%) і дисемінований туберкульоз легень - 71 осіб (28,9%). Третім за частотою був діагноз осередкового туберкульозу легенів - 22 людини (9,0%). Майже однаково рідко зустрічалися хворі з діагнозами: туберкулема легких - 19 осіб (7,7%) і кавернозний / фіброзно-кавернозний туберкульоз - 18 осіб (7,3%), а також з діагнозами циротичного туберкульозу - 5 осіб (2,0% ) і казеозний пневмонії - 4 людини (1,6%).

Термін спостереження за хворими в протитуберкульозному диспансері та лікування ПТП коливався від 1 до 10 місяців і в середньому склав 2,5 місяця.

У 170 хворих (69,1%) туберкульозний процес був односторонній і локалізувався в правій легені у 93 з них (37,8%), у 77 хворих (31,3%) - в лівому. У 76 пацієнтів (30,9%) процес в легенях був двостороннім. Тривалість ЧББЛ в середньому склала 11,9 хвилини (мінімальна - 6 хв., Максимальна - 21 хв.). Початком процедури вважали момент проведення бронхоскоп в гортаноглотка, закінченням процедури - витяг бронхоскоп з дихальних шляхів.

Ускладнення біопсії спостерігалися в 5 випадках (2,0%). У трьох випадках (1,2%) розвинувся ятрогенний пневмоторакс, в одному випадку (0,4%) біопсія ускладнилася розвитком субмассівную легеневої кровотечі, ще в одному випадку (0,4%), у хворого на епілепсію, при проведенні ЧББЛ виник епілептичний припадок. Летальних випадків після проведення біопсії не спостерігалося, всі ускладнення куповані використанням консервативних заходів.

Слід зазначити, що у всіх випадках проведення ЧББЛ, при яких виникли ускладнення, вдалося виконати біопсію і отримати адекватний за кількістю і якістю діагностичний матеріал. Застосування в комплексі мікроскопії, молекулярно-генетичного, культурального та гістологічного методів дослідження біоптату легені дозволило в 41,9% випадків підтвердити діагноз туберкульозу легенів. Методи бактеріологічної діагностики, використані при дослідженні матеріалу біопсії, а також їх результати представлені в табл. 1.

Таблиця 1

Результати дослідження біопсійного матеріалу, отриманого при ЧББЛ

метод дослідження

Позитивний результат

Абс. (Вип.)

Від. (%)

ПЛР (GeneXpert)

67

64,4

Мікроскопія (люмінесцентна)

30

28,8

Посів на рідкі середовища (BACTEC)

81

77,9

Згідно з представленими в табл. 1 даними, виявлення ДНК МБТ і зростання культури МБТ в зразку тканини легені відзначено у третини обстежуваних хворих. У 14 випадках, при негативному результаті культурального дослідження, виявлена ​​ДНК МБТ в цьому ж діагностичному матеріалі. Навпаки, результати аналізу біоптату легені методом ПЛР виявилися негативними, при отриманні зростання на автоматизованій системі BACTEC, в 30 випадках. При всіх випадках виявлення КУМ в біопсійного матеріалі була виявлена ​​ДНК МБТ і / або отримано зростання культури мікобактерій на рідкому поживному середовищі.

З вищесказаного можна зробити висновок, що молекулярно-генетичний і культуральний методи аналізу матеріалу біопсії, крім переваг кожного методу окремо, взаємно доповнюють один одного, підвищуючи тим самим загальну інформативність дослідження, і тому повинні застосовуватися в комплексі.

Мікроскопічне дослідження матеріалу, будучи недорогим і технічно простим методом, що дозволяє отримати результат в короткі терміни, може також служити орієнтиром для виявлення найбільш небезпечних в епідеміологічному плані хворих, а також допомагає при диференціальної діагностики микобактериозов. Саме тому вважаємо за необхідне проводити мікроскопію матеріалу біопсії, незважаючи на те що КУМ при цьому дослідженні були виявлені лише у 1/5 обстежуваних хворих.

З 103 хворих, у яких верифицирован туберкульоз легенів за даними дослідження біопсійного матеріалу, у 102 (99,0%) вдалося провести тест на лікарську стійкість МБТ. В одному лише випадку (1,0%), при якому діагноз туберкульозу легенів верифицирован за даними тільки гістологічного дослідження біоптату, при негативних результатах бактеріологічного дослідження, провести тест на стійкість МБТ до ПТП, відповідно, не вдалося.

Спектр лікарської стійкості МБТ, виявлений у хворих на туберкульоз легень, можна представити таким чином (рис.).

Спектр лікарської стійкості МБТ до ПТП

Використання ЧББЛ в 35 випадках сприяло виявленню хворих з лікарсько стійкою формою туберкульозу, у більшій частині з яких (в 57,1% випадків) діагностований МЛС-ТБ або ШЛС-ТБ (рис.).

Спектр лікарської стійкості МБТ до ПТП, в залежності від методу виділення збудника в біопсійного матеріалі, представлений в табл. 2.

Таблиця 2

Спектр лікарської стійкості МБТ до ПТП залежно від методу виділення збудника в біопсійного матеріалі

Метод виявлення збудника

«+» Результат

Немає Rif-resist / ЛЧ МБТ

Моно- та полі - резист-ть МБТ

МЛС і ШЛС МБТ

ПЛР (GeneXpert)

67

52 / -

-

15

Посів (BACTEC)

81

- / 47

15

19

Незважаючи на більш часте виявлення збудника при посіві на рідкі поживні середовища, в двох випадках в біопсійного матеріалі методом ПЛР виявлено ДНК МБТ, стійка до рифампіцину, при негативному результаті посіву цього матеріалу на BACTEC. Відповідно, у двох хворих (11,8%) верифицирован туберкульоз з МЛУ тільки на підставі молекулярно-генетичних методів дослідження. До того ж відомості про стійкість МБТ до рифампіцину, при виділенні ДНК мікобактерій в біоптаті легкого, отримували через 2-3 години після доставки матеріалу в бактеріологічну лабораторію, що давало можливість призначити хворим IV режим хіміотерапії на наступний день після проведення процедури, не чекаючи росту культури на рідких поживних середовищах і визначення лікарської стійкості МБТ методом абсолютних концентрацій.

Нетуберкульозний патологія легень виявлено у 46 осіб (18,6%), у більше половини з яких (33 хворих) - злоякісні пухлини легені, що підкреслює значимість ЧББЛ у даної категорії хворих в максимально ранні терміни після встановлення діагнозу. Поєднання туберкульозу з іншого легеневою патологією встановлено у 6 осіб (2,5%), з них: в двох випадках виявлено поєднання інфільтративного туберкульозу і раку легені; по одному випадку поєднання дисемінованого туберкульозу з силікоз, альвеолярним протеиноз і раком легені; в одному випадку осередковий туберкульоз поєднувався з карциномою легені. У 98,3% випадків туберкульозного патологія легень встановлена ​​під час гістологічного дослідження біоптатів, лише в одному випадку (1,7%) верифицирован мікобактеріоз легких при бактеріологічному дослідженні матеріалу біопсії.

Результат гістологічного дослідження біопсійного матеріалу вважали «достовірним» при наявності в легеневої тканини ознак гранулематозного запалення, казеозного некрозу або специфічних елементів іншої легеневої патології. Відсутність змін в тканині легені, а також виявлення ознак хронічного неспецифічного запалення, перибронхиального і периваскулярного склерозу, десквамації альвеол і організації в них ексудату, набряку і потовщення міжальвеолярних перегородок вважали неспецифічними ознаками і відносили результат гістологічного дослідження до «недостовірним». Діагноз залишився верифицирован у 91 хворого (37,0%), що, на наш погляд, є приводом до більш поглибленого обстеження цієї категорії пацієнтів.

висновки

1. ЧББЛ, будучи доступною та малоінвазивної методикою, дає можливість отримати у хворих на туберкульоз легень (МКБ-10, А16.0) в 100% випадків діагностичний матеріал, придатний для проведення всього спектру бактеріологічних методів дослідження, в 41,9% випадків дозволяє верифікувати діагноз (МКБ-10, А15) і в 14,2% випадків сприяє виявленню хворих з лікарсько стійкою формою туберкульозу.

2. У разі встановлення діагнозу туберкульозу легенів і відсутності відомостей про чутливість МБТ до ПТП, необхідне виконання культурального і молекулярно-генетичного дослідження біопсійного матеріалу, отриманого при ЧББЛ, з метою отримання відомостей про спектр лікарської стійкості МБТ і вибору оптимального режиму протитуберкульозної ХТ.

3. З огляду на значне число помилок (18,6% випадків), за нашими даними, в діагностиці «абаціллярного» туберкульозу та можливість поєднаного ураження легень (2,5% випадків), можна зробити висновок про необхідність включення ЧББЛ в лікувально-діагностичний алгоритм вперше виявлених хворих на туберкульоз легень (МКБ-10, А16.0).

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Самородов Н.А., Сабанчіева Ж.Х., Альмова І.Х., Шомахова А.М. МІСЦЕ ЧРЕЗБРОНХІАЛЬНОЙ біопсії легені У ВЕРИФІКАЦІЇ ДИАГНОЗА У ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ З негативних результатів бактеріологічного та гістологічне дослідження (МКБ-10, А16.0) В ЕПОХУ лікарсько СТАЛОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 2.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27484 (дата звернення: 23.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)