атріовентрикулярна блокада

1. Загальні відомості
2. Класифікація АВ-блокад
3. Причини розвитку АВ-блокад
4. Симптоми АВ-блокад
5. Ускладнення АВ-блокад
6. Діагностика АВ-блокад
7. Лікування АВ-блокад
8. Прогноз і профілактика АВ-блокад

Атріовентрикулярна (передсердно-шлуночкова) блокада (АВ-блокада) - порушення функції провідності, що виражається в уповільненні або припинення проходження електричного імпульсу між передсердями і шлуночками і приводить до розладу серцевого ритму і гемодинаміки. АВ-блокада може протікати безсимптомно або супроводжуватися брадикардією, слабкістю, запамороченням, нападами стенокардії і втрати свідомості. Атріовентрикулярна блокада підтверджується за допомогою електрокардіографії, холтерівського ЕКГ-моніторування, ЕФД. Лікування атріовентрикулярної блокади може бути медикаментозним або кардіохірургічних (імплантація електрокардіостимулятора).

Загальні відомості

В основі атріовентрикулярної блокади лежить уповільнення або повне припинення проходження імпульсу від передсердь до шлуночків внаслідок ураження власне АВ-вузла, пучка Гіса або ніжок пучка Гіса . При цьому, чим нижче рівень ураження, тим важче прояви блокади і незадовільних прогноз. Поширеність атріовентрикулярної блокади вище серед пацієнтів, які страждають супутньої кардіопатологією. Серед осіб із захворюваннями серця АВ-блокада I ступеня зустрічається в 5% випадків, II ступеня - у 2% випадків, III ступінь АВ-блокади зазвичай розвивається у пацієнтів старше 70 років. Раптова серцева смерть , За статистикою, настає у 17% пацієнтів з повною АВ-блокадою.

Атріовентрикулярний вузол (АВ-вузол) є частиною провідної системи серця, що забезпечує послідовне скорочення передсердь і шлуночків. Рух електричних імпульсів, що надходять з синусового вузла, сповільнюється в АВ-вузлі, забезпечуючи можливість скорочення передсердь і нагнітання крові в шлуночки. Після невеликої затримки імпульси поширюються по пучку Гіса і його ніжок до правого і лівого шлуночку, сприяючи їх збудження і скорочення. Цей механізм забезпечує почергове скорочення міокарда передсердь і шлуночків і підтримує стабільну гемодинаміку.

атріовентрикулярна блокада

Класифікація АВ-блокад

Залежно від рівня, на якому розвивається порушення проведення електричного імпульсу, виділяють проксимальні, дистальні і комбіновані атріовентрикулярна блокади. При проксимальних АВ-блокадах проведення імпульсу може порушуватися на рівні передсердь, АВ-вузла, стовбура пучка Гіса; при дистальних - на рівні гілок пучка Гіса; при комбінованих - спостерігаються різнорівневі порушення провідності.

З урахуванням тривалості розвитку атріовентрикулярної блокади виділяють її гостру (при інфаркті міокарда , Передозуванні лікарських засобів і т. Д.), Интермиттирующую (перемежающуюся - при ІХС, що супроводжується тимчасовою коронарною недостатністю) і хронічну форми. За електрокардіографічним критеріям (уповільнення, періодичність або повна відсутність проведення імпульсу до шлуночків) розрізняють три ступеня атріовентрикулярної блокади:

• I ступінь - атріовентрикулярна провідність через АВ-вузол уповільнена, проте все імпульси з передсердь досягають шлуночків. Клінічно не розпізнає; на ЕКГ інтервал PQ подовжений> 0,20 секунд.
• II ступінь - неповна атріовентріулярная блокада; не всі передсердні імпульси досягають шлуночків. На ЕКГ - періодичне випадання шлуночкових комплексів. Виділяють три типи АВ-блокади II ступеня по Мобитца:

1. Тип I Мобитца - затримка кожного наступного імпульсу в АВ-вузлі призводить до повної затримки одного з них і випадання шлуночкового комплексу (період Самойлова - Венкебаха).
1. Тип II Мобитца - критична затримка імпульсу розвивається раптово, без попереднього подовження періоду затримки. При цьому відзначається відсутність проведення кожного другого (2: 1) або третього (3: 1) імпульсу.

• III ступінь - (повна атріовентрикулярна блокада) - повне припинення проходження імпульсів від передсердь до шлуночків. Передсердя скорочуються під впливом синусового вузла, шлуночки - у власному ритмі, рідше 40 разів на хв., Що недостатньо для забезпечення адекватного кровообігу.

Атріовентрикулярна блокади I і II ступеня є частковими (неповними), блокада III ступеня - повною.

Причини розвитку АВ-блокад

За етіології розрізняються функціональні та органічні атріовентрикулярна блокади. Функціональні АВ-блокади обумовлені підвищенням тонусу парасимпатичного відділу нервової системи. Атріовентрикулярна блокада I і II ступеня в одиничних випадках спостерігається у молодих фізично здорових осіб, тренованих спортсменів, льотчиків. Зазвичай вона розвивається уві сні і зникає під час фізичної активності, що пояснюється підвищеною активністю блукаючого нерва і розглядається як варіант норми.

АВ-блокади органічного (кардіального) генезу розвиваються в результаті идиопатического фіброзу і склерозу провідної системи серця при різних його захворюваннях. Причинами кардіальних АВ-блокад можуть служити ревматичні процеси в міокарді, кардіосклероз , сифилитическое поразку серця, інфаркт міжшлуночкової перегородки, пороки серця , кардіоміопатії , мікседема , Дифузні захворювання сполучної тканини, міокардити різного генезу (аутоімунного, дифтерійного , тиреотоксического ), Амілоїдоз, саркоїдоз , гемохроматоз , Пухлини серця і ін. При кардіальних АВ-блокадах спочатку може спостерігатися часткова блокада, однак, у міру прогресування кардіопатологій, розвивається блокада III ступеня.

До розвитку атріовентрикулярних блокад можуть привести різні хірургічні процедури: протезування аортального клапана , пластика вроджених вад серця , атріовентрикулярна Мірча серця , Катетеризація правих відділів серця та ін.

Досить рідко в кардіології зустрічається вроджена форма передсердно-шлуночкової блокади (1:20 000 новонароджених). У разі вроджених АВ-блокад спостерігається відсутність ділянок провідної системи (між передсердями і АВ-вузлом, між АВ-вузлом і шлуночками або обома ніжками пучка Гіса) з розвитком відповідного рівня блокади. У чверті новонароджених атріовентрикулярнаблокада поєднується з іншими серцевими аномаліями вродженого характеру.

Серед причин розвитку атріовентрикулярних блокад нерідко зустрічається інтоксикація лікарськими препаратами: серцевимиглікозидами (дигіталісом), β-блокаторами, блокаторами кальцієвих каналів (верапамілом, дилтіаземом, рідше - корінфара), антиаритмиками (хінідином), солями літію, деякими іншими препаратами і їх комбінаціями.

Симптоми АВ-блокад

Характер клінічних проявів атріовентрикулярних блокад залежить від рівня порушення провідності, ступеня блокади, етіології і тяжкості супутнього захворювання серця. Блокади, що розвинулися на рівні атріовентрикулярного вузла і не викликають брадикардію, клінічно ніяк себе не проявляють. Клініка АВ-блокади при даній топографії порушень розвивається у випадках вираженої брадикардії. Через малу ЧСС і падіння хвилинного викиду крові серцем в умовах фізичного навантаження у таких пацієнтів відзначаються слабкість, задишка, іноді - напади стенокардії . Через зниження церебрального кровотоку можуть спостерігатися запаморочення, минущі відчуття сплутаності свідомості і непритомність .

При атріовентрикулярній блокаді II ступеня пацієнти відчувають випадання пульсової хвилі як перебої в області серця. При АВ-блокаді III типу виникають напади Морганьї-Адамса-Стокса : Уражень пульсу до 40 і менш ударів в хвилину, запаморочення, слабкість, потемніння в очах, короткочасна втрата свідомості, болі в області серця, ціаноз особи, можливо - судоми. Вроджені АВ-блокади у пацієнтів дитячого та юнацького віку можуть протікати безсимптомно.

Ускладнення АВ-блокад

Ускладнення при атріовентрикулярних блокадах в основному обумовлені вираженим уповільненням ритму, що розвиваються на тлі органічного ураження серця. Найбільш часто протягом АВ-блокад супроводжується появою або посиленням хронічної серцевої недостатності і розвитком ектопічних аритмій , в тому числі, шлуночкової тахікардії .

Перебіг повної атріовентрикулярної блокади може ускладнитися розвитком нападів Морганьї-Адамса-Стокса, пов'язаних з гіпоксією мозку в результаті брадикардії . Початку нападу може передувати відчуття жару в голові, напади слабкості і запаморочення; під час нападу пацієнт блідне, потім розвивається ціаноз і втрата свідомості. У цей момент пацієнтові може знадобитися проведення непрямого масажу серця і ШВЛ , Так як тривала асистолія або приєднання шлуночкових аритмій підвищує ймовірність раптової серцевої смерті.

Багаторазові епізоди втрати свідомості у пацієнтів старечого віку можуть привести до розвитку або посилення інтелектуально-мнестичних порушень. Рідше при АВ-блокадах можливий розвиток аритмогенного кардіогенного шоку , Частіше у пацієнтів з інфарктом міокарда.

В умовах недостатності кровопостачання при АВ-блокадах іноді спостерігаються явища серцево-судинної недостатності ( колапс , Непритомність), загострення ішемічної хвороби серця , Захворювань нирок.

Діагностика АВ-блокад

При оцінці анамнезу пацієнта в разі підозри на атріовентрикулярну блокаду з'ясовують факт перенесених в минулому інфаркту міокарда, міокардиту, інших кардіопатологій, прийому лікарських препаратів, що порушують атріовентрикулярну провідність (дигіталісу, β-блокаторів, блокаторів кальцієвих каналів та ін.).

При аускультації серцевого ритму вислуховується правильний ритм, що переривається довгими паузами, що вказують на випадання шлуночкових скорочень, брадикардія, поява гарматного I тону Стражеско. Визначається збільшення пульсації шийних вен в порівнянні з сонними і променевими артеріями.

На ЕКГ АВ-блокада I ступеня проявляється подовженням інтервалу Р-Q> 0,20 сек .; II ступеня - синусовим ритмом з паузами, в результаті випадінь шлуночкових комплексів після зубця Р, появою комплексів Самойлова-Венкебаха; III ступеня - зменшенням числа шлуночкових комплексів в 2-3 рази в порівнянні з передсердними (від 20 до 50 в хвилину).

проведення добового моніторування ЕКГ по Холтеру при АВ-блокадах дозволяє зіставити суб'єктивні відчуття пацієнта з електрокардіографічними змінами (наприклад, непритомність з різкою брадикардією), оцінити ступінь брадикардії і блокади, зв'язок з діяльністю пацієнта, прийомом ліків, визначити наявність показань до імплантації кардіостимулятора і ін.

За допомогою проведення електрофізіологічного дослідження серця (ЕФД) уточнюється топографія АВ-блокади і визначаються показання до її хірургічної корекції. При наявність супутньої кардіопатологій і для її виявлення при АВ-блокаді проводять ехокардіографію , МСКТ або МРТ серця .

Проведення додаткових лабораторних досліджень при АВ-блокаді показано при наявності супутніх станів і захворювань (визначення в крові рівня електролітів при гіперкаліємії, змісту антиаритмиков при їх передозуванні, активності ферментів при інфаркті міокарда).

Лікування АВ-блокад

При атріовентрикулярній блокаді I ступеня, що протікає без клінічних проявів, можливо тільки динамічне спостереження. Якщо АВ-блокада викликана прийомом лікарських засобів (серцевих глікозидів, антиаритмічних препаратів, β-блокаторів), необхідне проведення коригування дози або їх повне скасування.

При АВ-блокадах кардіального генезу (при інфаркті міокарда, міокардитах, кардіосклерозі і ін.) Проводиться курс лікування β-адреностимуляторами (ізопреналіном, орципреналін), в подальшому показана імплантація кардіостимулятора.

Препаратами першої допомоги для купірування нападів Морганьї-Адамса-Стокса є ізопреналін (сублінгвально), атропін (внутрішньовенно або підшкірно). При явищах застійної серцевої недостатності призначають діуретики, серцеві глікозиди (з обережністю), вазодилататори. В якості симптоматичної терапії при хронічній формі АВ-блокад проводиться леченіетеофілліном, екстрактом беладони, ніфедипіном.

Радикальним методом лікування АВ-блокад є установка електрокардіостимулятора (ЕКС), що відновлює нормальний ритм і частоту серцевих скорочень. Показаннями до імплантації ендокардіального ЕКС служать наявність в анамнезі нападів Морганьї-Адамса-Стокса (навіть одноразового); частота шлуночкового ритму менше 40 за хвилину і періоди асистолії 3 і більше секунд; АВ-блокада II ступеня (II типу по Мобитца) або III ступеня; повна АВ-блокада, що супроводжується стенокардією, застійною серцевою недостатністю, високої артеріальною гіпертензією і т. д. Для вирішення питання про операцію необхідна консультація кардіохірурга .

Прогноз і профілактика АВ-блокад

Вплив розвилася атріовентрикулярної блокади на подальше життя і працездатність пацієнта визначається цілою низкою чинників і, перш за все, рівнем і ступенем блокади, основним захворюванням. Найбільш серйозний прогноз при III ступеня АВ-блокади: пацієнти непрацездатні, відзначається розвиток серцевої недостатності.

Ускладнює прогноз розвиток дистальних АВ-блокад через загрозу повної блокади і рідкісного шлуночкового ритму, а також їх виникнення на тлі гострого інфаркту міокарда. Рання імплантація електрокардіостимулятора дозволяє збільшити тривалість життя пацієнтів з АВ-блокадами і поліпшити якість їх життя. Повні вроджені атріовентрикулярна блокади прогностично більш сприятливі, ніж придбані.

Як правило, атріовентрикулярна блокада обумовлена ​​основним захворюванням або патологічним станом, тому її профілактикою є усунення етіологічних чинників (лікування серцевої патології, виняток безконтрольного прийому препаратів, що впливають на проведення імпульсів і т. Д.). Для профілактики посилення ступеня АВ-блокади показана імплантація електрокардіостимулятора.