Біль у нижній частині спини і ішіас: огляд діагностичних заходів і фармакотерапія

1. Актуальність проблеми
2. діагностичні критерії
3. методи лікування
4. Місце прегабаліну в терапії БНЧС
5. Висновки
6. Список використаної літератури

Резюме. Майже кожна друга людина протягом життя хоча б один раз стикається з болем в нижній частині спини, причому нерідко не вдається позбутися від болю повністю, особливо при тривалому перебігу захворювання. За останнє десятиліття опубліковано велику кількість досліджень, присвячених оцінці різних методів лікування таких пацієнтів, проте лише обмежене число неінвазивних і інвазивних методів мають доведену ефективність. У статті представлена ​​найбільш релевантна інформація щодо діагностики та лікування при болю в нижній частині спини з акцентом на фармакологічні методи.

УДК 617.546 + 616.8-009.7

Актуальність проблеми

Біль у нижній частині спини (БНЧС) - поширена проблема, з якою стикається практично кожен другий житель Землі. За даними систематичного огляду дослідження за 1966-1998 рр., Річна поширеність цього стану становить 12-33%, а поширеність протягом життя -11-84% в залежності від країни (Walker BF, 2000). У порівняно великого числа пацієнтів інтенсивність болю може значно знизитися протягом 6 тижнів після її першої появи. Результати досліджень клінічного перебігу БНЧС демонструють, що в середньому протягом цього періоду часу інтенсивність болю знижується в 2 рази, проте в подальшому вона часто хронізується, що призводить до зниження працездатності як мінімум протягом першого року (Costa L.С.М. et al ., 2012). Відзначимо, що БНЧС є однією з найбільш частих причин хронічного болю, причому пацієнти в цьому стані користуються послугами лікарів частіше, ніж при хронічному больовому синдромі з інших причин.

При змінах в поперековому відділі хребта і / або асоційованих нервових шляхах біль може «спускатися» до нижніх кінцівок. Цей біль - ішіас - зазвичай інтенсивна і може супроводжуватися неврологічними симптомами. Бо`льшая частина пацієнтів з ішіасом не можуть позбутися від болю протягом перших двох років, а у ¼ з тих, кому це вдалося, протягом перших двох років виникає рецидив (Tubach F. et al., 2004). Такий стан речей наштовхує на необхідність розробки ефективних стратегій профілактики і лікування, які могли б попередити розвиток змін, асоційованих з БНЧС, в разі її появи полегшити біль, підвищити працездатність і запобігти рецидиву.

діагностичні критерії

Згідно з визначенням Північно-Американського товариства вертебрологів (North American Spine Society - NASS), БНЧС - біль м'язово-скелетного походження, яка може виникати в області від найнижчого ребра і до сідничної складки, яка також може переходити на стегно (вище коліна). При цьому ішіас визначають як больовий синдром, при якому біль з нижньої частини спини іррадіює нижче коліна, в основному через механічного здавлення нервів або запалення. У своїх діагностичні критерії, які поки знаходяться на стадії розробки, це співтовариство фахівців пропонує розглядати вік <18 років як критерій виключення для БНЧС (North American Spine Society, 2016).

Згідно з рекомендаціями Американської асоціації фізичної терапії (American Physical Therapy Association - APTA), БНЧС слід констатувати при болю, що не має симптомів або ознак важкого медичного або психологічного стану і пов'язаної з:

• руховими порушеннями в грудному, поперековому або крижово-клубової відділах;
• переходом / іррадіацією болю в нижні кінцівки;
• поширеною БНЧС.

Крім того, APTA рекомендує виділяти гостру, підгостру і хронічну форму, а також розділяти БНЧС на наступні типи по найбільш вираженими клінічними порушень:

• гостра або підгостра БНЧС з руховим дефіцитом (зниження рухливості в суглобах);
• гостра, підгостра або хронічна БНЧС з порушенням координації рухів;
• гостра БНЧС з асоційованої болем в нижніх кінцівках;
• гостра, підгостра або хронічна БНЧС c іррадіацією (із зазначенням сегмента або регіону);
• гостра або підгостра БНЧС з асоційованими когнітивними або афективними тенденціями (підвищена чутливість до негативних стимулів, тенденція до перебільшення фізичних симптомів і ін.) (Delitto A. et al., 2012).

У таблиці представлений короткий огляд діагностичних клінічних рекомендацій різних країн, проведений групою вчених Амстердамського університету (VU University Amsterdam), Нідерланди, і Інституту Джорджа (George Institute), Австралія. Як видно з цих рекомендацій, практично у всіх країнах прийнято виділяти гостру, підгостру і хронічну форму БНЧС. Останню зазвичай констатують при наявності симптомів більше 3 міс. Також прийнято розділяти БНЧС на неспецифічну і специфічну. При неспецифічної, а тим більше нехронічних формі, обмежуються оглядом, оцінкою обсягу рухів в поперековому відділі і неврологічним скринінгом. При цьому інструментальні візуалізаційні методи діагностики зазвичай не призначають. При підозрі на БНЧС за специфічними причин рекомендується призначати рентгенографію в якості першого методу і магнітно-резонансну томографію (МРТ) при необхідності уточнення стану.

Таблиця. Огляд діагностичних рекомендацій (модифіковано за: Koes BW et al., 2010)

Країна Класифікація БНЧС по тривалості Клінічна діагностична класифікація Фізичне обстеження Методи візуалізації Австралія Гостра (0-6 тижнів)

Подострая (6-12 тижнів)

Хронічна (> 12 тижнів)

неспецифічна БНЧС

Специфічна БНЧС, включаючи виражений спондилолистез (зміщення хребця), фасеточний артроз, важке дегенеративне захворювання дисків

Огляд, пальпація, оцінка обсягу рухів в поперековому відділі, неврологічний скринінг (сила, рефлекси, чутливість, SLR-тест) неінформативні протягом перших 4 тижнів. Після 4-6 тижнів можуть бути призначені для пошуку специфічної причини Канада Гостра, підгостра і персистуюча Проста БНЧС

БНЧС з неврологічними симптомами

БНСЧ з підозрою на важку патологію

SLR-тест, оцінка моторної і чутливої ​​сфери та рефлексів Не рекомендуються при простий БНЧС, але рекомендуються при БНЧС з неврологічними симптомами або з підозрою на важку патологію. МРТ та комп'ютерна томографія - при наявності рекомендацій щодо хірургічного лікування Фінляндія Гостра, підгостра та хронічна Неспецифическая БНЧС

Дисфункція кореня нервового пучка (ішіас, минуща кульгавість)

З можливим тяжким або специфічним захворюванням

Огляд, пальпація, поперековий рухливість, SLR-тест, сила, рефлекси Без використання методів візуалізації протягом перших 6 тижнів.

Звичайна рентгенографія поперекового відділу перед використанням будь-якого іншого методу візуалізації.

При необхідності додаткового обстеження першим слід використовувати МРТ

Німеччина Гостра, підгостра, хронічна / рекуррентная Неспецифическая БНЧС

Радікулярная біль

специфічна БНЧС

Пацієнти в групі ризику щодо хронізації болю

Огляд, пальпація, неврологічний скринінг, рефлекси, SLR-тест, чутливість, сила.

Подальше обстеження тільки при наявності тривожних ознак

Рентгенографія неінформативна при гострій неспецифічної БНЧС.

Комп'ютерна томографія, МРТ - тільки в разі підозри на радикулярную біль або стеноз, або специфічну патологію, наприклад пухлини.

Після 6 тижнів персистуючої болю може бути призначена рентгенографія або після 6-8 тижнів - МРТ

Норвегія Гостра і підгостра (<3 міс),
хронічна (> 3 міс) Неспецифическая БНЧС

Радікулярная біль

Важка патологія / гострі неврологічні стану

Огляд, поза, деформація, рухливість хребта, включаючи тест «finger-to-floor» (дістати пальцями до підлоги на прямих ногах).

Неврологічний скринінг (SLR-тест) - при наявності підозри на радикулярную біль

Чи не рекомендовано при гострій, підгострій, хронічній БНЧС і при радикулярної болю при відсутності тривожних ознак.

У разі необхідності перевагу слід віддавати МРТ

Великобританія Гостра (<6 тижнів), підгостра (6-12 тижнів), хронічна (> 3 міс) Неспецифическая БНЧС

механічна БНЧС

Запальна БНЧС і скутість

Наявність важкої патології

Виняток важкої патології.

Підтвердити, що біль виникає в нижній частині спини, має механічну, а не запальну природу

Призначається тільки в разі підозри на важку патологію США Гостра і хронічна Неспецифическая БНЧС

БНЧС через специфічні причин - радикулопатии / спинального стенозу

Неврологічний скринінг, включаючи SLR, силу, рефлекси, сенсорні симптоми Тільки в разі прогресуючої неврологічної симптоматики або підозрі на важку патологію.

Не застосовувати препарат у разі неспецифічної БНЧС.

Рекомендована при радикулопатії або спинальному стенозі, тільки якщо необхідно подальше обстеження

Таким чином, при скаргах пацієнта на БНЧС слід приділити особливу увагу: 1) диференціальної діагностики між неспецифічної БНЧС, радикулярним синдромом і важкою патологією (наприклад пухлиною); 2) неврологічному скринінгу (тест Ласега на підняття прямих ніг в положенні лежачи - straight leg raise (SLR)-тест); 3) оцінці психосоціальних чинників, якщо немає поліпшення (в таблиці не вказані), і враховувати, що: 4) рутинне використання методів візуалізації при неспецифічної БНЧС не рекомендується.

Слід зазначити так звані червоні прапори (тривожні симптоми), на які керівництва рекомендують звертати особливу увагу, і призначати тільки вони з'являться додаткові методи дослідження, наприклад інструментальну візуалізацію за допомогою МРТ. Зокрема, особливу увагу, відповідно до інструкцій, слід приділяти симптомів і ознак, пов'язаних із злоякісними новоутвореннями, інфекційними забелеваніямі, синдромом кінського хвоста, міжхребцевої грижею, компресійним переломом, абдомінальної аневризмою аорти (Henschke N. et al., 2009 року; Underwood M., Buchbinder R., 2013).

Наприклад, до «червоним прапорам», асоційованим із злоякісними утвореннями, слід відносити:

• наявність пухлин в анамнезі;
• незрозуміле зменшення маси тіла> 10 кг;
• вік> 50 або <18 років;
• відсутність відповіді на терапію;
• больовий синдром персистирует більш ніж 4-6 тижнів;
• біль вночі або під час відпочинку.

методи лікування

Менше року тому випущено нове керівництво Національного інституту клінічного вдосконалення (The National Institute for Health and Care Excellence - NICE), Великобританія, присвячене менеджменту БНЧС і ішіас (NICE, 2016). NICE є провідною організацією, яка оцінює наявну доказову базу даних, на підставі якої створюють рекомендації для лікарів з діагностики та лікування найбільш поширених захворювань. Незважаючи на те що вона становить рекомендації для лікарів Великобританії, її керівництва володіють великим значенням для світового медичного співтовариства.

У новому керівництві NICE розглянуті неінвазивні нефармакологические (самодопомога, вправи, ортези, мануальна терапія, акупунктура, електротерапія, психологічна терапія, комбіновані фізичні і психологічні програми, програми повернення до роботи) і фармакологічні методи (препарати для лікування при невропатичної болю, нестероїдні протизапальні препарати, наркотичні анальгетики), а також інвазивні нехирургические (спинальні ін'єкції, радіочастотна денервация, епідуральні ін'єкції) і хірургічно (Спінальна декомпресія, спонділодез, заміна міжхребцевого диска) методи.

Згідно з цим новому керівництву, як рутинного лікування, яке має під собою гарну доказову базу, рекомендовано використовувати лише частина з перерахованих вище методів:

• Освіта і самодопомога. Рекомендується надати пацієнту всю необхідну інформацію та поради щодо того, що вони повинні і не повинні робити при БНЧС, включаючи інформацію про природу стану і рада дотримуватися нормального рівня активності.
• Вправи. Рекомендується відвідування групових занять за програмою біомеханічних, аеробних вправ, вправ «тіло - розум» або комбінований підхід.
• Мануальна терапія. Використовувати тільки в комплексі з фізичними вправами і психологічною допомогою.
• Психологічна терапія. Рекомендується використовувати когнітивно-поведінковий підхід, але тільки разом з програмою фізичних вправ.
• Повернення до роботи. Рекомендується підтримувати прагнення повернення пацієнта до роботи і нормальної повсякденної активності.
• Фармакотерапія. Для лікування ішіасу рекомендується застосовувати препарати, ефективні при нейропатичного болю. Згідно NICE, до препаратів першої лінії відносять амітриптилін, дулоксетин, габапентин і прегабалін. Також слід розглянути можливість застосування нестероїдних протизапальних препаратів, але з урахуванням їх побічних ефектів (гастроінтестинальних, печінкових і кардіоваскулярних) необхідно регулярно оцінювати ці ризики; в разі їх поганої переносимості - розглянути застосування слабких опіоїдів.
• Епідуральні ін'єкції з локальної анестезією і глюкокортикостероїдами. Рекомендовані особам з гострим і важким ішіасом.
• Радіочастотна денервация. Можна розглянути при хронічній БНЧС, якщо хірургічні методи були неефективними і головне джерело болю виходить від структур, іннервіруємих медіальної гілкою, і помірно-сильному больовому синдромі (≥5 балів по Візуально-аналогової шкалою (ВАШ)).
• Спинальная декомпресія. Рекомендується при ішіасі, якщо хірургічні методи не поліпшили функціонування і не вплинули на больовий синдром.

Місце прегабаліну в терапії БНЧС

Прегабалін - похідне γ-аміномасляної кислоти - в 2004 р схвалено Управлінням з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (Food and Drug Administration - FDA) для лікування нейропатичного болю (FDA, 2016). Існують докази його ефективності при діабетичної периферичної невропатії, фибромиалгии, постгерпетична невралгії, нейропатичного болю, асоційованої з пошкодженням спинного мозку, а також при захворюваннях, не пов'язаних з больовим синдромом, таких як епілепсія і тривожні розлади.

Також є докази в рамках рандомізованих клінічних випробувань щодо ефективності цього препарату при БНЧС. Наприклад, T. Taguchi і співавтори (2015) обстежили дорослих осіб з БНЧС і больовим синдромом тривалістю> 3 міс. Головним чином вчених цікавив вплив прегабаліну на сон, біль, функціонування і загальний рівень здоров'я пацієнтів з БНЧС. Курс лікування склав 8 тижнів, доза препарату - 25-300 мг / сут. В остаточний аналіз включили 157 пацієнтів, які пройшли курс лікування прегабаліном, і 174 - плацебо. Згідно первинному обстеження, середня кількість балів за шкалою оцінки впливу болю на сон (Pain Related Sleep Interference Scale - PRSIS) в групі прегабаліну склало 6,3, в групі плацебо - 5,8. Після лікування в групі прегабаліну відзначено зниження цього показника на 1,3 бала, в групі плацебо - на 0,4 бала. Відмінності були достовірні (р <0,001). В середньому в групах прегабаліну і плацебо зменшення болю на 30% після лікування відзначали 54,6 і 37,1% пацієнтів відповідно, а на 50% - 39,2 і 20% відповідно з достовірними міжгруповими відмінностями (Taguchi T. et al. , 2015).

LC Romano і співавтори (2009) вивчали ефективність комбінації прегабалін + целекоксиб. У цьому рандомізованому клінічному випробуванні взяли участь 36 пацієнтів з хронічною БНЧС. Оцінку болю проводили за допомогою ВАШ, Лідсовской шкали оцінки нейропатических симптомів і ознак (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs - LANSS). Курс лікування склав 4 тижнів, доза прегабаліну на 1-му тижні - 1 мг / кг маси тіла, на 2-му тижні - 2-4 мг / кг. В якості контролю служили дві групи: в 1-й брали целекоксиб + плацебо, у 2-й - прегабалін + плацебо. У всіх групах відзначено статистично достовірне поліпшення після курсу лікування. При цьому в групі комбінованої терапії поліпшення було найбільшим і достовірно кращим, ніж в двох інших групах. Так, за ВАШ в групі комбінованої терапії в середньому вираженість болю зменшилася на 37%, в групі тільки прегабаліну - на 10,5%, в групі тільки целекоксиба - 12,5%. Слід зазначити, що мова йде про хронічну БНЧС, для якої таке зменшення вираженості є дуже хорошим результатом. При цьому лікування переносилося добре (Romano CL et al., 2009).

У ще одному дослідженні ефективність прегабаліну оцінювали щодо хронічної люмбосакральние радикулопатии. Дослідження також носило дизайн рандомізованого, а в якості контролю використовували плацебо. В остаточний аналіз увійшли 187 пацієнтів, які пройшли лікування прегабаліном або плацебо протягом 35 днів. У порівнянні з початковим станом в групі прегабаліну відзначені істотні і достовірні поліпшення (малюнок). Однак, як зазначили дослідники, при порівнянні з плацебо відмінності були недостовірними (але на користь прегабаліну) (Baron R. et al., 2010).

Малюнок. Частка (%) днів, проведених з болем, до і після лікування прегабаліном (Baron R. et al., 2015)

Крім ефективності прегабаліну щодо БНЧС і ішіасу, а також коморбидной инсомнии, слід зазначити і його ефективність щодо тривоги. Так, Європейське медичне агентство (European Medicines Agency - EMA) схвалило прегабалін як засіб першої лінії терапії при генералізованому тривожному розладі (EMA, 2010). Його ефективність підтверджена не тільки в рамках окремих рандомізованих клінічних досліджень, а й багатьох метааналізу як в порівнянні з плацебо, так і іншою активною терапією. При цьому препарат демонстрував гарну ефективність (особливо в усуненні соматичного компонента тривоги) і дуже хорошу (в порівнянні з іншими анксиолитиками) переносимість (Bech P. et al., 2007; Baldwin D. et al., 2011 року; Boschen MJ, 2011 року; Zaccara G. et al., 2011). З огляду на високу коморбидность між БНЧС і тривогою, наприклад тривога внаслідок очікування болю або з приводу свого здоров'я (McCracken LM et al., 1993; Vlaeyen JW et al., 1995; Andersson GB, 1999), часто виникає необхідність в додатковому призначенні препаратів, що володіють подібним анксиолитическим ефектом при добрій переносимості.

Висновки

БНЧС і ішіас - дуже поширені стану, з якими стикається кожен другий житель розвинених країн. Часто больовий синдром триває більше 3 міс, тобто стає хронічним, і в такому випадку надовго знижує працездатність і якість життя пацієнта. Незважаючи на наявність багатьох варіантів лікування, є досить обмежений вибір методів терапії першої лінії з доведеною ефективністю. Серед фармакотерапевтичних методів лікування, з яких зазвичай починають терапію, доведеною ефективністю володіють лише нестероїдні протизапальні препарати і препарати для купірування невропатичного болю. Прегабалін (як ефективне і схвалене засіб для терапії при нейропатичного болю) можна з успіхом застосовувати і при БНЧС, особливо при наявності ішіасу. Від інших препаратів, рекомендованих при БНЧС, його відрізняє ефективність щодо тривоги, поліпшення сну і хороша переносимість, що дозволяє уникнути призначення великої кількості препаратів при наявності цих коморбідних станів і застосовувати його для тривалого лікування.

Список використаної літератури

• Andersson GB (1999) Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet, 354 (9178): 581-585.
• Baldwin D., Woods R., Lawson R., Taylor D. (2011) Efficacy of drug treatments for generalised anxiety disorder: systematic review and meta-analysis. BMJ, 342: d1199.
• Baron R., Freynhagen R., Tolle TR et al. (2010) The efficacy and safety of pregabalin in the treatment of neuropathic pain associated with chronic lumbosacral radiculopathy. Pain, 150: 420-427.
• Bech P. (2007) Dose-response relationship of pregabalin in patients with generalized anxiety disorder . A pooled analysis of four placebo-controlled trials. Pharmacopsychiatr., 40 (04): 163-168.
• Boschen MJ (2011) A meta-analysis of the efficacy of pregabalin in the treatment of generalized anxiety disorder . Can. J. Psychiatr., 56 (9): 558-566.
• Costa LCM, Maher CG, Hancock MJ et al. (2012) The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis. Can. Med. Assoc. J., 184 (11): E613-E624.
• Delitto A., George SZ, Van Dillen L. et al. (2012) Low back pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J. Orthopaed. Sports Phys. Ther., 42 (4): A2-A57.
• European Medical Agency (2010) EPAR summary for the public: Lyrica (pregabalin) (http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/000546/WC500046603.pdf).
• Henschke N., Maher CG, Refshauge KM et al. (2009) Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain. Arthr. Rheumatol., 60 (10): 3072-3080.
• Koes BW, van Tulder M., Lin CWC et al. (2010) An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur. Spine J., 19 (12): 2075-2094.
• McCracken LM, Gross RT, Sorg PJ, Edmands TA (1993) Prediction of pain in patients with chronic low back pain : effects of inaccurate prediction and pain-related anxiety. Behav. Res. Ther., 31 (7): 647-652.
• National Institute for Health and Care Excellence (2016) Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (https://www.nice.org.uk/guidance/ng59).
• North American Spine Society (2016) Diagnosis and Treatment of Low-Back Pain: Evidence-Based Guideline (https://www.spine.org/Portals/0/Documents/ResearchClinicalCare/Guidelines/NASSLBPClinicalQuestions.pdf).
• Romano CL, Romano D., Bonora C., Mineo G. (2009) Pregabalin, celecoxib, and their combination for treatment of chronic low-back pain. J. Orthopaed. Traumatol., 10: 185-191.
• Taguchi T., Igarashi A., Watt S. et al. (2015) Effectiveness of pregabalin for the treatment of chronic low back pain with accompanying lower limb pain (neuropathic component): a non-interventional study in Japan. J. Pain Res., 8: 487-497.
• Tubach F., Beauté, J., Leclerc A. (2004) Natural history and prognostic indicators of sciatica. J. Сlin. Epidemiol., 57 (2): 174-179.
• US Food & Drug Administration (2004) Drug Approval Package: Lyrica (Pregabalin) (https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2004/021446_LyricaTOC.cfm).
• Underwood M., Buchbinder R. (2013) Red flags for back pain. BMJ, 347: f7432.
• Vlaeyen JW, Kole-Snijders AM, Boeren RG, van Eek H. (1995) Fear of movement / (re) injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance . Pain, 62 (3): 363-372.
• Walker BF (2000) The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998 J. Spin. Disord., 13 (3): 205-217.
• Zaccara G., Gangemi P., Perucca P., Specchio L. (2011) The adverse event profile of pregabalin: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Epilepsia, 52 (4): 826-836.

В.Г. Безшейко

Резюме. Майже Кожна друга людина в течение життя хоча б один раз стікається з болем у Нижній ділянці спини, причому часто вже не вдається позбутіся болю Повністю, особливо у разі трівалого перебігу захворювання. За Останнє десятиліття опублікована велика Кількість ДОСЛІДЖЕНЬ относительно ОЦІНКИ різніх методів лікування таких пацієнтів, однак лишь обмежена Кількість неінвазивних та інвазивних методів ма ють доведення ефективність. У статті представлена найбільш релевантна інформація Стосовно діагностики та лікування при болю в Нижній ділянці спини з акцентом на фармакологічні методи.

Ключові слова: Біль в Нижній ділянці спини, ішіас, фармакотерапія, прегабалін.

Адреса для листування: Безшейко Віталій Григорович 01030, Київ, вул. Михайла Коцюбинського, 8А Український науково-дослідний інститут
соціальної і судової психіатрії та наркології

отримано 15.06.2017

NEOG-PUB-062017-028