MEDISON.RU - УЗД в діагностиці виразкової хвороби шлунка і моніторингу її рубцювання - Горшков А.Н.

MySono-U6

Легкість і зручність в новому обсязі.
Біля ліжка пацієнта, в операційній або на спортивному майданчику - завжди готовий до використання.

Вступ

Виразкова хвороба відноситься до досить широко поширених захворювань. Вважають, що їй страждають приблизно 10% населення земної кулі [20]. Морфологічний субстрат виразкової хвороби шлунка, як відомо, - хронічна виразка. Виразки шлунка в 85,3% випадків є поодинокими, в 14,7% - множинними [11]. До найбільш важким формам виразкової хвороби відносяться так звані гігантські виразки шлунка, діаметр яких перевищує 2,5 см. Частота подібних виразок шлунка може досягати, за даними різних авторів, 27% [2,8,15]. Гігантські виразки шлунка значно частіше пенетрируют в печінку, підшлункову залозу, поперечноободочную кишку, а також нерідко симулюють злоякісне ураження шлунка. За даними деяких авторів, морфологічна верифікація гігантських виразок шлунка взагалі неможлива або представляє великі труднощі [25].

В силу недостатньої визначеності клінічних проявів і характеру зрушень в секреції шлунка, для діагностики його виразкового ураження вирішальне значення набувають результати рентгенологічного та ендоскопічного методів дослідження. Однак, як виявилося, ці методи далеко не завжди дозволяють остаточно вирішити всі проблеми діагностики [12,21], при тому, що клінічні критерії діагностики виразок як доброякісної, так і злоякісної природи, на жаль, також не можуть бути визнані досить надійними - навіть констатація доброякісного характеру виразки шлунка далеко не вичерпує всіх діагностичних проблем [10,13,14]. Звідси випливає необхідність постійного пошуку нових і вдосконалення відомих методів діагностики для отримання додаткових і більш надійних діагностичних критеріїв виразкової хвороби шлунка. Ця необхідність продиктована в якійсь мірі ще й тією обставиною, що в 7% випадків виразкова хвороба шлунка може взагалі протікати безсимптомно [1].

матеріали та методи

Аналізований матеріал включає 92 випадки виразкової хвороби шлунка: з них чоловіків - 60, жінок - 32. Середній вік хворих - 48 років. Діаметр виразкових дефектів склав від 0,5 до 3 см, глибина - від 0,5 до 2 см. Результати досліджень були верифіковані морфологічним вивченням гастробіоптатов і макропрепаратів резектованих шлунків.

Всім хворим виконано комплексне обстеження шлунка, що включає рентгенологічне, ендоскопічне, трансабдоминальное ультразвукове дослідження (УЗД) і, за свідченнями, рентгенівська комп'ютерна томографія (РКТ). Трансабдомінальне ультразвукове дослідження шлунка виконувалося на сканері SA-8800 "GAIA" (Medison) після заповнення просвіту 1 л дегазованої рідини, в результаті чого досягалося найбільш адекватне расправление стінок шлунка.

Результати та обговорення

В останні роки в якості додаткових методів діагностики захворювань шлунка взагалі і виразкової хвороби, зокрема, стали досить широко використовуватися ультразвукове дослідження (УЗД), рентгенівська комп'ютерна томографія (РКТ) і ендосонографія, які дозволяють візуалізувати не тільки патологічний субстрат - виразковий дефект в стінці шлунка , а й саму шлункову стінку, а тим самим більш виразно висловлюватися про природу і можливі ускладнення виявленого виразки [4,17,19,22,23]. Був навіть розроблений ультразвукової симптомокомплекс виразковій хворобі шлунка [5,7]. Проте зазначалося, що з метою найбільш всебічної діагностики та вибору необхідної тактики лікування виразкових уражень шлунка дані методи дослідження не повинні конкурувати між собою. Так, зокрема, ультразвукове дослідження доцільно використовувати в комплексі з рентгенологічними та ендоскопічними методами [3,9,24].

У цій роботі ми спробували оцінити потенційні можливості трансабдоминального ультразвукового дослідження в діагностиці виразкової хвороби шлунка на основі її характерних ультразвукових ознак, що дозволяють в сукупності з даними інших методів (ендоскопічними і морфологічними) отримати найбільш повне уявлення про характер внутрістеночних виразкового субстрату і провести адекватну моніторинг його рубцювання .

За основні ультразвукові критерії, облік яких дозволяє всебічно аналізувати виявлене виразка, прийняті: діаметр і глибина виразкового дефекту, симетричність, товщина і довжина запального (періульцерозного) набряку по відношенню до виразкового дефекту, а також чіткість диференціювання на шари і нормальне співвідношення шарів стінки шлунка в місці виразкового дефекту і за його межами.

Аналіз результатів проведеного дослідження показав, що при діаметрі виразки менше 1 см така ознака, як "вихід" виразкового дефекту за межі шлункової стінки, відзначався в 77,8% випадків, а при діаметрі виразкового кратера більше 1 см - у всіх випадках. Чіткість диференціювання стінки шлунка на шари в місці виразкового дефекту зменшувалася у міру збільшення діаметра виразкового дефекту: так, при виразках менше 0,5 см в діаметрі шари стінки шлунка диференціювалися досить чітко в 80% випадків, тоді як при діаметрі виразкового дефекту більше 2,5 см послойная диференціювання була порушена у всіх випадках. Таким чином, вираженість того чи іншого ультразвукового ознаки залежала від діаметра виразкового кратера. Найбільш типові ультразвукові ознаки виразкової хвороби шлунка відзначалися при діаметрі виразкового дефекту до 2 см (рис. 1 а, б).

Мал. 1. Хронічна виразка шлунка.

а) "Вихід" виразкового дефекту за межі шлункової стінки при діаметрі виразкового кратера 1,5 см. Пошарова диференціювання стінки шлунка в місці виразкового дефекту порушена.

б) Поверхнева виразка шлунка при діаметрі виразкового дефекту 0,5 см. Пошарова диференціювання в місці виразкового дефекту частково збережена.

в) Відзначається "вихід" виразкового дефекту за межі шлункової стінки при глибині виразкового кратера більше 1 см. Пошарова диференціювання стінки шлунка в місці виразкового дефекту порушена.

г) Поверхневий виразковий дефект глибиною менше 0,5 см. Пошарова диференціювання стінки шлунка частково збережена.

При глибині виразки більше 1 см "вихід" виразкового дефекту за межі шлункової стінки був відзначений у хворих в 77,8% випадків, тоді як виразковий дефект глибиною не більше 0,5 см не візуалізувався за межами шлункової стінки ні в одному випадку. Чіткість диференціювання стінки шлунка на шари знижувалася в міру збільшення глибини виразкового дефекту: при глибині менше 0,5 см шари візуалізувалися як окремих структур в 66,7% випадків, тоді як при глибині виразкового дефекту більше 2,5 см диференціювати пошарове будова стінки шлунка не представлялося можливим ні в одному випадку. Те ж відноситься до візуалізації третього ехографічного (серозного) шару в місці виразки: у міру збільшення глибини виразкового кратера візуалізація даного шару помітно ускладнювалась (рис. 1 в, г).

Таким чином, вираженість того чи іншого ультразвукового ознаки залежить не тільки від діаметра виразкового дефекту, але і від його глибини. Чим більше глибина виразкового дефекту, тим виразніше відмінність в ультразвукових ознаках. Найтиповіші ознаки виразкового ураження відзначені при глибині виразкового дефекту менше 1,5 см. На думку Т. Hasebe [18], встановлення глибини виразкового дефекту і ступеня пенетрації дна виразкового дефекту в стінку шлунка безпосередньо пов'язано з прогнозуванням частоти рецидивів виразки шлунка, виразністю обсіменіння слизової оболонки шлунка Нelicobacter рylori і гіперацидні.

Отже, необхідно відзначити, що ступінь вираженості ультразвукових ознак виразкової хвороби шлунка безпосередньо залежить від діаметру і глибини виявленого виразкового дефекту. Найбільш характерні ультразвукові ознаки виразкової хвороби шлунка були відзначені при діаметрі виразкового дефекту менше 2 см і глибині не більше 1,5 см.

Важливе значення при ультразвуковому дослідженні шлунка надавалося вивченню запального набряку, навколишнього виразковий дефект. У 95,2% випадків при діаметрі виразкового дефекту менше 2 см і глибині менше 1,5 см періульцерозного набряк мав найбільш характерні ультразвукові ознаки: був симетричний по відношенню до виразкового дефекту, товщина його не перевищувала 1 см, а по протяжності він не більше ніж в 2 рази перевищував сам виразковий дефект (рис. 2).

Мал. 2. Хронічна виразка тіла шлунка.
Визначається виразковий дефект діаметром 1 см і глибиною 0,8 см. Періульцерозного набряк симетричний по відношенню до виразкового кратера, товщина його 1 см, довжина не перевищує більш ніж в 2 рази виразковий дефект.

Аналіз результатів проведеного комплексного обстеження хворих дозволив встановити найхарактерніші ультразвукові ознаки виразкової хвороби шлунка:

• виразковий дефект правильної форми, з чіткими, рівними контурами, "виходить" за межі шлункової стінки;
• порушення пошарової будови стінки шлунка в області дна виразки і запального набряку різного ступеня вираженості в залежності від діаметра і глибини виразкового кратера;
• симетричне потовщення стінки шлунка за рахунок запального набряку навколо виразкового дефекту, що не перевищує 1 см;
• протяжність запального періульцерозного набряку стінки шлунка, що не перевищує виразковий дефект більш ніж в 2 рази.

Необхідно відзначити, що один з важливих критеріїв виразкової хвороби шлунка - обмеженість внутрістеночних морфологічних змін по відношенню до певного відділу шлунка. Ці зміни, в свою чергу, знайшли відображення в ультразвукової семіотики, що відрізняло її (в сукупності з іншими ознаками) від злоякісного виразки.

Статистичний аналіз показав, що чутливість трансабдоминального ультразвукового дослідження в діагностиці виразкової хвороби шлунка склала 89%, специфічність - 85%, точність - 86%.

Специфічність описаних ультразвукових ознак виразкової хвороби шлунка знижувалася в міру збільшення глибини і діаметру виразкового кратера, які при глибині виразок більше 1,5 см і діаметрі 2,5 см зустрілися тільки в 50% випадків. Дані виразки значно частіше доводилося диференціювати від злоякісних виразок шлунка, що узгоджується з даними інших дослідників, які вказують на великі діагностичні труднощі в диференціації гігантських доброякісних виразок шлунка і злоякісних виразок [25].

Візуалізація третього ехографічного (серозного) шару стінки шлунка була відзначена в 55,6% випадків при виразках глибиною до 1,5 см, при виразках глибиною понад 1,5 см його візуалізація була відзначена лише в 20% випадків, що дозволило нам (з урахуванням інших ультразвукових та ендоскопічних ознак) припустити можливу пенетрацию виразкового дефекту за межі шлункової стінки. Дане припущення було частково підтверджено на післяопераційному матеріалі у 3 хворих, яким в результаті безуспішного консервативного лікування і безперервно рецидивуючого перебігу виразкової хвороби (в даному випадку у всіх хворих були діагностовані гігантські виразки на малій кривизні тіла шлунка глибиною виразкового кратера більше 1,5 см) були виконані хірургічні втручання. У всіх випадках відзначена пенетрация виразкового дефекту за межі шлункової стінки в сусідні анатомічні структури (рис. 3). Було також відзначено, що в процесі інтенсивного консервативного противиразкової лікування і рубцювання виразки даний шар поступово відновлювався і починав визуализироваться в міру зменшення глибини виразкового кратера і зменшення запального набряку.

Мал. 3. Хронічна пенетруюча виразка шлунка.
У нижній третині тіла шлунка по малій кривизні виразковий дефект глибиною понад 1,5 см. Третій ехографіческій (серозний) шар в області дна виразки чітко не візуалізується (запідозрена пенетрация виразки в малий сальник). Хірургічне підтвердження.

Звертає на себе увагу той факт, що розміри виразкового кратера в сукупності з запальним набряком при ультразвуковому дослідженні, як правило, перевищували в 1,5 і більше разів розміри виразкового дефекту, що виявляється за допомогою рентгенологічного та ендоскопічного методів дослідження. Даний факт пояснюється тією обставиною, що при ультразвуковому дослідженні на відміну від ендоскопічного і рентгенологічного методів вдавалося більш точно візуалізувати внутрістеночних зміни, супутні язвенному дефекту, розміри якого в сукупності з розмірами виразкового кратера давали найбільш точне уявлення про розміри виразки шлунка.

З огляду на, з одного боку, простоту виконання трансабдоминального ультразвукового дослідження, а з іншого - отримання більш повної інформації про внутрістеночних зміни, супутніх язвенному дефекту, ультразвуковий метод дослідження виявився ефективним засобом моніторингу за рубцюванням виразок шлунка, що знайшло своє підтвердження в роботах інших авторів [6 ].

З метою вивчення динаміки ультразвукової картини рубцювання виразки шлунка була сформована група з 20 хворих, яким поряд з ендоскопічним методом дослідження здійснювався ультразвуковий контроль за рубцюванням виразки шлунка. У всіх хворих діаметр виразкового кратера не перевищував 2,0 см, а глибина - не більше 1,5 см. Хворі отримували різні модифікації потрійної терапії в поєднанні з одним з антисекреторних препаратів. Контрольні ультразвукові дослідження з метою вивчення ультразвукової динаміки рубцювання виразкових дефектів виробляли через 2, 4, 8 тижнів, далі через 3 і 6 міс паралельно з ендоскопічними дослідженнями.

Ендоскопічна динаміка рубцювання виразки характеризувалася на першому етапі більш чітким відмежуванням виразкового дефекту від навколишньої слизової оболонки, зменшенням його розмірів, очищенням дна виразки від фібрину і появою грануляційної тканини, утворенням спочатку червоного, потім білого рубця на тлі стихання запальних змін навколишнього слизової оболонки шлунка. Ультразвукова динаміка рубцювання виразкового дефекту характеризувалася зменшенням запального набряку і виразкового кратера (діаметра і глибини), відновленням пошарової будови стінки шлунка в місці виразкового дефекту. Після ендоскопічної констатації рубцювання виразки шлунка (починаючи з червоного рубця) ультразвукові ознаки запальних внутрістеночних змін виразки шлунка зберігалися ще протягом 1-2 міс і виявлялися потовщенням, ущільненням першого і частково другого ехографіческіх шарів (відповідних слизистого, підслизовому і частково м'язовому шарах) (рис . 4 а-е). Актуальність і необхідність постійного моніторингу за рубцюванням виразки шлунка аргументовано доведено в роботі Bramble [16], який встановив, що лікування диспептичних симптомів виразкової хвороби шлунка без інструментального контролю стало однією з причин затримки встановлення діагнозу раку шлунка у спостережуваних їм хворих на виразкову хворобу шлунка. У шести випадках наступило рубцювання виразкового дефекту, незважаючи на злоякісний характер виразки.

Мал. 4. Ультразвукова і ендоскопічна динаміка рубцювання хронічної виразки шлунка.

а) Ендофото - в субкардіальному відділі шлунка ближче до задньої стінки визначається глибока виразка до 2 см в діаметрі і 1 см глибиною з вираженим періульцерозного набряком. Дно виразки вкрите фібрином.

б) Ехогастрограмма - в субкардіальному відділі шлунка визначається виразковий кратер діаметром 2 см і глибиною 1,5 см. Третій ехографіческій (серозний) шар в області дна виразкового кратера не візуалізується (запідозрена пенетрация виразки в хвіст підшлункової залози).

в) Ендофото через 2 тижні від початку лікування. Відзначається зменшення діаметра і глибини виразкового дефекту, періульцерозного набряку. Дно виразки практично повністю очистилося від фібрину.

г) Ехогастрограмма через 2 тижні від початку лікування. Відзначається зменшення діаметра, глибини виразкового кратера і періульцерозного набряку більш ніж в 2 рази. Починає визуализироваться третій ехографіческій (серозний) шар стінки шлунка в області дна виразкового дефекту.

д) Ендофото через 2 місяці після проведеного курсу терапії. У субкардіальному відділі шлунка ближче до задньої стінки визначається рожевий послеязвенний рубець, помірно деформуючий стінку шлунка.

е) Ехогастрограмма через 2 міс після проведеного курсу терапії. У місці виразкового рубця відзначається незначна деформація стінки шлунка, відновлення її пошарової будови. Відзначається незначне потовщення другого ехографічного шару стінки шлунка в місці послеязвенного рубця.

Висновки

Діагностика виразкової хвороби шлунка і контроль за її рубцюванням є прерогативою не тільки ендоскопічного і рентгенологічного методів дослідження. В даний час для діагностики виразкової хвороби шлунка і моніторингу її рубцювання доцільно використовувати трансабдоминальное ультразвукове дослідження (в сукупності з даними методами дослідження) як найбільш доступне, просте у виконанні і в той же час привносить додаткову інформацію про внутрістеночних зміни. Тільки комплексне використання променевих і ендоскопічних методів дозволить з урахуванням специфічних можливостей кожного з них своєчасно не тільки виявити виразковий дефект стінки шлунка, а й простежити процес її рубцювання.

література

1. Азаров Г.В., Соколов Л.К., Гуленко С.І. Особливості клініко-ендоскопічної діагностики виразок шлунка в умовах диспансеризації // Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології. - 1995. - Т. 5. - С. 50-53.
2. Аруін Л.І., Саркісов Д.С., Кубишкін В.А. та ін. Клініко-морфологічеcкіе особливості гігантських виразок шлунка // Архів патології. - 1994. - N3. - С. 13-19.
3. Вашакмадзе Л.А., Шипуля Н.В. та ін. Ультразвукове дослідження для визначення ступеня поширення раку проксимального відділу шлунка // Рад. медицина. - 1991. - N6. - С. 63-66.
4. Кармазановскій Г.Г., Кубишкін В.А. та ін. Можливості спіральної комп'ютерної томографії при раку шлунка // Матеріали VII Всеросійського конгресу рентгенологів і радіологів. - Володимир. - 1996. - С. 71-72.
5. Лемешко З.А. Ультразвукове дослідження шлунку при виразковій хворобі // Наукова конференція "Виразкова хвороба шлунка". - Краснодар, 1996. - С.96-98.
6. Лемешко З.А., Селіванов В.І. Застосування ультразвукового дослідження для контролю ефективності консервативного лікування виразкової хвороби шлунка // Матеріали Третьої Російської гастроентерологічної тижні. - М., 1997. - С. 310.
7. Лемешко З.А. Алгоритм ультразвукової диференціальної діагностики хронічних виразок і злоякісних пухлин шлунка // Матеріали Четвертої Російської гастроентерологічної тижні. - М., 1998. - С. 27.
8. Мамчич В.І., Гвоздяк М.М. та ін. Гігантські виразки шлунка // Наукова конференція "Виразкова хвороба шлунка". - Краснодар, 1996. - С. 107-108.
9. Кравець Л.М., Легостаева Т.Б., Тріпахті С., Яурова Н.В. Трансабдомінальна ультрасонографія в діагностиці дифузного раку шлунка // Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології. - 1998. - N3. - С. 50-55.
10. Рабухін Н.А. Первинне подвійне контрастування шлунково-кишкового тракту - Медицина: М., 1985. - 128 с.
11. Самсонов В.А. Виразкова хвороба - Петрозаводськ. - Медицина: М., 1975. - 264 с.
12. Ставінський А.А. До питання про труднощі диференціальної діагностики органічних змін препилорического відділу шлунка // Вісник рентгенології. - 1990. - N5 / 6. - С. 95.
13. ФішзонAРисс Ю.І., Риcс Е.С. Гастро-дуоденальні виразки. - М.-Л., 1978. - С. 93-94.
14. Шептулин А.А. Особливості диференціальної діагностики між доброякісними і злоякісними виразками шлунка // Клин. медицина. - 1988. - N1. - С.135-139.
15. Щербатенко М.К., Селіна І.Є. Рентгенологічні особливості діагностики гігантських кровоточивих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки // Вісник рентгенології. - 1997. - N3. - С.15-18.
16. Bramble MG Detection of upper gastrointestinal cancer in patients taking antisecretory therapy prior to gastroscopy // Gut., 2000., v. 46, p. 464-467.
17. Caletti G., Ferrari A. et al. Endoscopic ultrasonography // Endoscopy, 1996, v. 28, p. 156-173.
18. Hasebe T. Factors affecting depth of gastric ulcers // Tokai J. Exp. Clin. Med., 1998, v. 23, p. 77-182. 19. Nakazawa S. Recent advances in endoscopic ultrasonography // J. Gastroenterol, 2000., v. 35, p. 257-260.
19. Sipponen P. Peptic ulcer disease // In: Gastrointestinal and oesophageal pathology. R. Whitehead (Ed.), 2 Edition, Churchill Livingstone, London, 1995, p. 512-523.
20. Tersmette AC, Giardiello FM et.al. Carcinogenesis after remote peptic ulcer surgery: the longterm prognosis of partial gastrectomy // Scand. J. Gastroenterol, Suppl., 1995, v. 212, p. 96-99.
21. Wakabayashi T., Nakazawa S., Yoshino J., Yamachika H. Gastric ulcer: can endoscopic ultrasonography predict healing? // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am., 1995, v. 5, p. 675-682.
22. Yanai H., Tada M., et al. Diagnostic ability of 20-megahertz linear endoscopic ultrasonography in early gastric cancer // Gastrointest. Endosc., 1996, v. 44, p. 29-33.
23. Yoshino J., Nakazawa S., Inui K., Wakabayashi T., Okushima K., Kobayashi T., Nakamura Y., Nishio H., Watanabe S., Inoue T. Application of ultrasound method for hemorrhagic digestive disease // Nippon . Rinsho., 1998, v. 56, p. 2286-2290.
24. Zanotti M., Amboldi A., Musazzi M., Gozzini C., Bellone S., Sartirana A. Giant benign gastric ulcer penetrating into the liver, pancreas and mesocolon // Minerva Chir., 1999, v. 54, p. 415-419.

MySono-U6

Легкість і зручність в новому обсязі.
Біля ліжка пацієнта, в операційній або на спортивному майданчику - завжди готовий до використання.