Що таке електронна історія хвороби

1. Плюси застосування електронної історії хвороби
2. Впровадження електронної історії хвороби в роботу клініки

Нові технології дають клінікам безліч можливостей для розвитку. Наприклад, на зміну паперовим документам приходять сучасні електронні аналоги.

Так, затребуваними стають електронні історії хвороби. Розглянемо, в чому ж їх особливість і чому клініці краще використовувати саме цей варіант, як це дозволить підвищити рівень надання медичних послуг.

Плюси застосування електронної історії хвороби

Перерахуємо деякі плюси, які ви зможете помітити, почавши оформляти історію хвороби електронно.

1. Процес ведення документації суттєво спрощується, у лікаря з'являється можливість більше часу приділити безпосередньо клієнтові. Кількість клієнтів навпаки, зможе збільшитися за рахунок скорочення часу прийому. Звичайно, ці поліпшення відбудуться, якщо фахівець навчиться користуватися новим обладнанням.
2. Звільниться не тільки час, але і простір. Більше не потрібно буде зберігати величезну кількість паперів, а нове вільне місце можна використовувати з набагато більшою користю.
3. Всі дані про пацієнта будуть зберігатися в одному місці , Їх буде зручно в будь-який момент відкрити і прочитати, дізнатися про те, які були проведені процедури, які кошти були прописані.
4. Одним з плюсів, як для лікаря, так і для пацієнта, є те, що при використанні нового формату, лікарям не доведеться писати «від руки». А це означає, що пацієнтам не доведеться розбирати не надто зрозумілий почерк, який є характерною рисою лікарів.

Ведення електронної історії хвороби регулюється за допомогою ГОСТу Р 52636-2006 МІС.

Цей стандарт ділить документи на кілька типів:

• Адміністративні сервіси. Це інструменти, призначені для співробітників, які керують клінікою, ведуть звітність по продуктам, витратних матеріалів і так далі. Ці послуги не пов'язані безпосередньо з взаємодією лікарів і пацієнтів.
• Клінічні сервіси. Ці інструменти збирають і аналізують всі необхідні відомості про пацієнта. Сервіси передають саме ту інформацію, яка в першу чергу необхідна лікаря для ведення пацієнта.

Електронна історія хвороби - унікальний документ, тому що включає обидва типи сервісів. Він регулюється спеціальним стандартом - ГОСТ Р 52636-2006. Цей стандарт був введений 1 січня 2008р., Він висуває основні правила застосування «електронної історії хвороби» для надання медичних послуг. Стандарт вводить у вжиток кілька важливих понять:

• Електронна історія хвороби. Це поняття визначається як спеціальна інформаційна система, створена для збереження і редагування документів в електронному вигляді, а також для здійснення інформаційних запитів, які будуть видавати записи, окремі для кожного клієнта.
• Персональна медична запис. Кожна створена лікарем замітка, яка має відношення до окремого клієнта.
• Електронна персональна медична запис. Кожна створена лікарем замітка, яка має відношення до окремого клієнта і була створена в електронному вигляді. Даний термін повністю збігається з загальноприйнятим поняттям EHR - Electronic Health Record.
• Електронний медичний архів. Архів, в якому відомості, в тому числі електронні персональні медичні записи, зберігаються в електронному вигляді. Даний архів, крім того, оснащений інструментами пошуку потрібної інформації, а також дозволяє, при необхідності, щось роздрукувати.

Головна мета зазначеного вище стандарту - фіксація офіційного статусу електронних документів в якості частини пакета медичних документів.

Для того щоб відповідати даному стандарту, при веденні електронної історії хвороби співробітники клініки повинні дотримуватися таких вимог:

1. В електронній системі повинні міститися тільки актуальні і правильні відомості;
2. Всі відомості повинні зберігатися з урахуванням того, що їх поширення заборонено без згоди пацієнта;
3. Лікар, який створює запис не залишається невідомим;
4. Запис може редагувати кілька фахівців.

Найбільш важливою вимогою є саме другий - збереження персональних даних, заборона на їх поширення. При цьому дані можуть передаватися між лікарями, якщо пацієнт відвідує декількох фахівців. У кожній клініці рівень допустимої безпеки в процесі зберігання і передачі конфіденційної інформації - свій.

Однак є деякі загальні умови, які однакові для всіх. Звичайно ж, електронна історія хвороби доступна самому пацієнту, а також з його дозволу вона може бути комусь передана.

Таким чином, завдяки електронній історії хвороби, вдається створити великий архів даних, доступ до яких можливий в будь-який момент. Однак це тягне за собою і велику відповідальність, тому що потрібно постійно контролювати цю систему, і ні в якому разі не допустити витоку персональних даних клієнтів.

Впровадження електронної історії хвороби в роботу клініки

Ви зможете відчути плюси роботи з електронною історією хвороби, тільки якщо почнете активно використовувати її, як можна швидше.

Цей інструмент дозволяє лікарю швидко отримати потрібні відомості, зрозуміти, як краще вчинити з пацієнтом, з урахуванням того, що вже зазначено в його історії хвороби. Крім того, електронна система може заздалегідь повідомити про це лікаря про деякі важливі особливості відвідувача.

Будь-яка електронна історія хвороби складається з декількох елементів:

1. Відомості про стан здоров'я клієнта (висновок про сутність хвороби і стан пацієнта, результати аналізів, інформація про те, яке було призначено лікування);
2. Система з контролю діагностичних та лабораторних досліджень;
3. Система з контролю рецептів;
4. Спеціальний інструмент для спрощення прийняття рішень;
5. Спілкування всередині мережі з іншими співробітниками клініки і з клієнтами;
6. Інструменти для управління, що дозволяють створювати звітні документи і контролювати роботу підрозділів.

Всі необхідні матеріали об'єднуються в електронній історії хвороби, у лікаря відпадає необхідність застосовувати якісь інші засоби для зберігання, систематизації та передачі інформації.

Для зручності фахівця і для економії часу, пропонується використовувати шаблони, які дозволяють не додруковувати текст до кінця, а ввести пару перших символів і вибрати підходящий варіант у спливаючому вікні.

Сергій Бобін, керівник проекту «Клініка онлайн»
Відзначимо, що електронна історія хвороби є лише половину документів, які містяться в персональній електронній картці кожного пацієнта.

Першу половину складають особисті відомості про клієнта, серед яких: ПІБ, номер телефону, адреса електронної пошти, стать клієнта і день його народження (рік не обов'язковий для заповнення). Номер телефону в подальшому можна використовувати для СМС-розсилки, але тільки в тому випадку, якщо ви, відповідно до статті 44 ФЗ «Про зв'язок», отримаєте від клієнта згоду на цю розсилку.

Також пацієнт вказує свою домашню адресу і дані паспорта. При наявності у нього дисконтної карти, відповідні дані вносяться в його «особиста справа».

Крім зазначених відомостей, співробітник в електронному документі може залишити свої примітки щодо даного відвідувача.

Друга половина електронної картки пацієнта - власне історія хвороби. У застосовуваної в клініці програмі вона заповнюється за допомогою документа, який називається «Візит», всередині нього форма - «Щоденник прийому». При необхідності форму можна надрукувати.

Для економії часу всі основні дані про прийом (ПІБ клієнта, дата і час прийому) вже внесені в картку, їх не потрібно кожен раз писати заново.

«Щоденник прийому» також складається з декількох елементів, однакових для кожного клієнта: Діагноз, Скарги, Загальний анамнез, Status localis, Діагноз по МКБ-10, Лікування, Рекомендації, Прогнози.

Якщо вводиться якийсь діагноз, то інші поля програма може запропонувати заповнити самостійно, лікаря тільки потрібно буде підтвердити або вибрати потрібний варіант шаблону. Тимчасові витрати скорочено до мінімуму. Все для того щоб зайнятися головним - лікуванням пацієнтів.